Fall 2 DIAGNOSE: PERIPHERE PRÄKOKIOSE PUBERTÄT DURCH KONGENITALE ADRENALE HYPERPLASIE AUFGRUND EINER 11β-HYDROXYLASE-DEFIZIENZ
Die Testosteron- und Dehydroepiandrosteronsulfat-Werte lagen im hohen bis normalen Bereich, und sein 17-Hydroxyprogesteron (17-OHP)-Spiegel war mäßig erhöht mit 14.2 nmol/L (normal <3,0 nmol/L). Eine Überweisung in die Endokrinologie wurde veranlasst, und ein 250 μg adrenocorticotroper Hormon-Stimulationstest zeigte eine unzureichende Cortisol-Antwort und erhöhte Spiegel von 11-Desoxycortisol, Testosteron, Androstendion und 17-OHP. Diese Laborergebnisse bestätigten eine kongenitale adrenale Hyperplasie aufgrund eines 11β-Hydroxylase-Mangels (11OHD).
Die kongenitale adrenale Hyperplasie (CAH) bezieht sich auf eine Familie von Erbkrankheiten, die durch eine schwere oder teilweise Beeinträchtigung der adrenalen Steroidogenese verursacht werden. Mehr als 90 % der CAH-Fälle werden durch einen Defekt des Enzyms 21-Hydroxylase verursacht und können mit Salzverschwendung, Nebennierenkrise und Virilisierung auftreten. Eine weniger häufige Ursache für CAH ist 11OHD, die bei etwa 1:100.000 bis 1:200.000 Lebendgeburten auftritt. Die 11β-Hydroxylase wandelt 11-Desoxycortisol und Desoxycorticosteron in Cortisol bzw. Corticosteron um. 11OHD führt zu einer Akkumulation der Vorläufersteroide, die in den adrenalen Androgensyntheseweg umgelenkt werden. Bei Mädchen führt dies zu einer Virilisierung der weiblichen äußeren Genitalien. Bei Jungen führen die überschüssigen Androgene zu einer frühzeitigen Pseudopubertät mit Wachstum des Penis und Ausdünnung der Skrotalhaut, aber keiner Hodenvergrößerung. Bei beiden Geschlechtern sind schnelles somatisches Wachstum, Schamhaarwuchs, Körpergeruch und beschleunigte Knochenreifung charakteristisch. Im Gegensatz zum 21-Hydroxylase-Mangel kommt es beim 11OHD-Mangel nicht zu einem Salzverlust. Vielmehr zeigt sich bei 11OHD häufig ein Zustand des Mineralokortikoid-Überschusses aufgrund erhöhter Desoxycorticosteron-Spiegel, der zu Hypernatriämie, Hypokaliämie, metabolischer Alkalose und Hypertonie führt.
Obwohl 11OHD in der Regel keine Nebennierenkrise verursacht, ist eine frühzeitige Diagnose wichtig, um eine Virilisierung und den Beginn eines Wachstumsschubs zu verhindern. Ohne Behandlung führen der frühe Wachstumsschub und das fortgeschrittene Knochenalter zu einem frühzeitigen Verschluss der Wachstumsplatten und einer kurzen Erwachsenenstatur.
Im vorliegenden Fall wurden die Gesichtspapeln zunächst als Keratosis pilaris diagnostiziert. Komedonen im Gesicht können mit anderen Entitäten verwechselt werden, und die Differentialdiagnose umfasst Keratosis pilaris rubra faceii, Angiofibrome im Gesicht, periorifikale Dermatitis und Molluscum contagiosum. Keratosis pilaris rubra faceii Läsionen bestehen aus asymptomatischen hyperkeratotischen follikulären Papeln, die die Wangen bedecken und einen erythematösen telangiektatischen Hintergrund haben können. Sie wird oft in Kombination mit Keratosis pilaris an den Streckseiten der Oberarme und den vorderen Seiten der Oberschenkel gesehen. Angiofibrome sind gutartige dermale Neoplasmen, die aus dermaler Fibroplasie und erweiterten Blutgefäßen bestehen. Multiple Angiofibrome werden bei tuberöser Sklerose, multipler endokriner Neoplasie Typ 1 und Birt-Hogg-Dubé-Syndrom gesehen. Die periorale Dermatitis stellt sich als erythematöse Eruption dar, die aus winzigen Papeln und Papulopusteln besteht, die um Mund, Augen und Nase verteilt sind. Molluscum contagiosum-Läsionen präsentieren sich als perlige, fleischfarbene bis rosafarbene Papeln, die oft durchscheinend erscheinen. Die Läsionen können überall am Körper auftreten, auch im Gesicht.
Zur Unterscheidung stellen Komedonen Pfropfen aus verhornten Zellen, Talg und Mikroorganismen in einem erweiterten Infundibulum eines pilosebaceous Follikels dar. Die Öffnung kann „offen“ sein wie bei einem Mitesser oder „geschlossen“ wie bei einem Whitehead. Komedonen sind wichtig zu erkennen, da ihr Vorhandensein in der präpubertären Altersgruppe niemals normal ist und ein Zeichen für eine Virilisierung darstellt, die weitere Untersuchungen erfordert.
Die Differentialdiagnose der vorzeitigen Pubertät schließt zentrale und periphere (gonadale und/oder adrenale steroidabhängige) Ursachen ein. Bei einem Patienten mit Verdacht auf Virilisierung durch CAH (eine Nebennierensteroid-abhängige Ursache) gehören zu den wichtigen anfänglichen Laboruntersuchungen eine stichprobenartige Bestimmung der Spiegel von Glukose, Elektrolyten, Leberenzymen, Cortisol, adrenocorticotropem Hormon, Renin und 17-OHP.
Unser Patient wurde mit Hydrocortison 2,5 mg oral dreimal täglich (8,8 mg/m2/Tag) behandelt, mit der Empfehlung, die Dosis bei leichter Erkrankung zu verdoppeln und bei mittlerer bis schwerer Erkrankung zu verdreifachen. Die Hydrocortisontherapie unterdrückt die durch das adrenocorticotrope Hormon hervorgerufene Nebennierenhyperplasie und den nachfolgenden Mineralocorticoid- und Androgenexzess. Ihm geht es derzeit gut, er muss jedoch auf eine zentrale Frühpubertät überwacht werden. Infolge der frühen Exposition gegenüber überschüssigen Androgenen und der schnellen Abnahme der Androgene nach der Behandlung unterliegt die Hypothalamus-Hypophysen-Achse des Patienten einer frühen Reifung. Ein genetischer Test auf das CYP11B1 (11β-Hydroxylase)-Gen wird für den Patienten geplant.