DISKUSSION
Die cholinerge Urtikaria ist eine relativ häufige Form der Nesselsucht, die etwa 30 % der physischen Urtikaria und etwa 7 % der chronischen Urtikaria4 ausmacht. Die Prävalenz ist bei jüngeren Patienten höher, insbesondere bei denen im Alter von 23 bis 28 Jahren5. Dementsprechend lag das Durchschnittsalter der Patienten in unserer Studie bei 27,8 Jahren. In >80% der Fälle von cholinerger Urtikaria liegt das Erkrankungsalter bei 10 bis 20 Jahren. Der Grund dafür, dass das Erkrankungsalter in unserer Studie höher ist, könnte darin liegen, dass es für Teenager schwieriger ist, Zeit für einen Besuch im Krankenhaus zu finden. Die mittlere Krankheitsdauer betrug in unserer Studie 48 Monate und war damit deutlich kürzer als die von anderen Studien6 berichteten 7,5 Jahre, wahrscheinlich weil die Mehrheit in unserer Patientengruppe diejenigen waren, die erst kürzlich das Krankenhaus aufsuchten, ohne eine Nachbeobachtungszeit zu haben.
Da die 92 Patienten in unserer Studie alle Männer waren, interessierte uns die Geschlechterprävalenz bei cholinerger Urtikaria. Nach Onn et al.7, die erstmals über die Familienanamnese der cholinergen Urtikaria berichteten, entwickelten in einer vierköpfigen Familie mit Urtikariavorgeschichte nur der Vater und der Sohn eine cholinerge Urtikaria. Somit schlossen wir einen X-chromosomalen Erbgang aus, aber diese Beobachtung legt die Möglichkeit eines autosomal-dominanten Erbgangs nahe7. Im Gegensatz dazu waren in der Studie von Kozaru et al.6 alle sechs Patienten Frauen, und ein Bericht über die Prävalenz der cholinergen Urtikaria bei den 10- bis 20-Jährigen ergab, dass die Prävalenz der Erkrankung bei Frauen 1,2-mal höher war als bei Männern5. Als Grund für das Überwiegen der Männer wird angenommen, dass viele unserer Patienten das Krankenhaus besuchten, um medizinische Berichte für militärische Angelegenheiten zu erhalten, und die Häufigkeit, den verschlimmernden Faktoren wie Übungen ausgesetzt zu sein, ist bei Männern etwas höher. Es sind jedoch weitere Studien über die genetischen und umweltbedingten Faktoren erforderlich, die die Prävalenz der cholinergen Urtikaria beeinflussen.
Wir untersuchten die Morphologie der Hautläsionen bei 43 Patienten und mehr als die Hälfte hatte nicht-follikuläre Quaddeln. Wir fanden verschiedene Formen der entstandenen Läsionen wie Quaddeln entlang der Follikel und Erytheme ohne prominente Läsionen und den gemischten Typ von nicht-follikulären und follikulären Läsionen.
Eine Einschränkung dieser Studie bestand darin, dass die Morphologie der Hautläsionen von einer Patientenaussage berichtet wurde, nachdem sie sich Fotos von verschiedenen Formen der cholinergen Urtikaria angesehen hatten. Es ist bekannt, dass follikuläre und nicht-follikuläre Formen unterschiedliche pathogenetische Mechanismen haben8. Es wird angenommen, dass eine Überempfindlichkeit gegen autologes Serum und Schweiß an der Quaddelbildung des ersten bzw. zweiten Typs beteiligt sein könnte8. Allerdings wiesen 20 % unserer Patienten andere Läsionen als diese beiden Typen auf. Daher wird es notwendig sein, den Zusammenhang zwischen der klinischen Form und der Pathogenese bei cholinerger Urtikaria zu untersuchen.
Acht (8,7%) unserer 92 Patienten hatten allgemeine Urtikaria-Symptome wie Schwindel und Engegefühl in der Brust. Das Vorhandensein einer bronchialen Überempfindlichkeit war kürzlich bei einigen Patienten mit cholinerger Urtikaria nachgewiesen worden, und es wurde festgestellt, dass sie mit der Dauer oder dem Grad der Nesselsucht zusammenhängt9,10. Daher könnte die Abfrage nach respiratorischen Symptomen während einer körperlichen Untersuchung bei Patienten mit cholinerger Urtikaria wichtig sein.
Die Urtikaria vom kalten Typ ist die häufigste komorbide körperliche Urtikaria mit cholinerger Urtikaria11,12,13. In unserer Studie hatten drei (3,3 %) Patienten eine komorbide Kälteurtikaria und sechs (6,5 %) hatten einen komorbiden Dermographismus.
Die Prävalenz der atopischen Dermatitis bei unseren Patienten mit cholinerger Urtikaria betrug 51,4 %, und die Prävalenz der allergischen Rhinitis lag bei 34,2 %, was höher war als die allgemein berichtete Prävalenz14. Die Prävalenz der cholinergischen Urtikaria bei Patienten mit atopischer Dermatitis bleibt unklar, aber die Komorbidität von cholinergischer Urtikaria und atopischer Dermatitis ist relativ häufig. In dieser Studie betrug die Prävalenz der atopischen Erkrankung 16,3 %; 10,9 % hatten eine atopische Dermatitis und 8,7 % eine allergische Rhinitis. Die Beobachtung, dass sich die Prävalenz der atopischen Erkrankung bei Patienten mit cholinerger Urtikaria nicht so sehr von der in der Allgemeinbevölkerung unterscheidet, könnte auf einen Recall-Bias zurückzuführen sein. Diese Studie wurde retrospektiv durchgeführt; daher kann es für die erwachsenen Patienten schwierig gewesen sein, sich an vergangene atopische Symptome zu erinnern. Wenn Patienten mit atopischer Dermatitis über brennende und juckende Haut und atopische Dermatitis-Symptome klagen, die sich durch heißes Wetter verschlimmern, kann es sein, dass Ärzte dies als cholinerge Urtikaria fehldiagnostizieren. In Anbetracht der tatsächlichen Bedingungen ambulanter medizinischer Untersuchungen in Korea, wo es schwierig ist, eine bestätigende Diagnose durch die Durchführung des Belastungstests bei Patienten mit atopischer Dermatitis, die über diese Symptome klagen, zu stellen, besteht die Möglichkeit, dass die Assoziation zwischen cholinergischer Urtikaria und atopischer Dermatitis überschätzt wird. Da frühere Studien, die über eine hohe Prävalenz von atopischer Dermatitis berichtet haben, an einer kleinen Anzahl von Probanden14 durchgeführt wurden, sollte die Prävalenz von atopischen Erkrankungen bei Patienten mit cholinerger Urtikaria durch größere Studien ermittelt werden.
Interessanterweise klagten 17 der 18 Patienten, die eine Verschlimmerung im Winter erlebten, über vermindertes Schwitzen, was darauf hindeutet, dass etwa 74,0 % der 23 Patienten, die über ein vermindertes Schwitzen klagten, auch über eine Verschlimmerung der Wintersymptome klagten. Rho15 berichteten, dass cholinerge Urtikaria-Symptome durch Xerose-induzierte Schweißkanalverschlüsse im Winter verschlimmert werden können. In ihrem Bericht zeigten 64 (26,1 %) von 245 Patienten einen Symptombeginn nur im Winter, und 17 klagten über verminderte Transpiration. Kobayashi et al.16 erklärten, dass die Schweißporen in der Epidermis durch eine Erweiterung des Keratinpfropfens oder eine Schweißkanalobstruktion bei cholinergen Urtikaria-Patienten blockiert werden, was dazu führt, dass im Schweiß enthaltene entzündliche Substanzen in die Dermis zurückfließen und Urtikaria-Quaddeln verursachen. Daher haben Patienten, deren Symptome sich im Sommer verschlimmern, wenn das Schwitzen zunimmt (23,0 %), und solche, deren Symptome sich im Winter verschlimmern (19,6 %), wenn das Schwitzen abnimmt, wahrscheinlich unterschiedliche pathogene Mechanismen.
In dieser Studie wurden die meisten Patienten mit Antihistaminika der ersten und zweiten Generation behandelt, die nur vorübergehend Linderung brachten. Einige Autoren, die die Pathogenese der cholinergen Urtikaria einschließlich des Verschlusses des Schweißkanals und der allergischen Reaktion auf Schweiß vorgeschlagen haben, empfehlen, dass die Behandlungsmethode je nach Pathogenese variieren sollte16,17,18. Einige berichteten über eine erfolgreiche Behandlung der cholinergen Urtikaria mit dem rekombinanten monoklonalen Antikörper Omalizumab, der an den Immunglobulin E (IgE)-Rezeptor bindet, um IgE-vermittelte allergische Symptome zu modulieren19. Es wird erwartet, dass Omalizumab ein neues Therapeutikum für refraktäre Patienten mit cholinergischer Urtikaria sein wird. Dies erfordert jedoch einen systematischen Ansatz zur Beobachtung der klinischen Merkmale der Patienten und eine eingehende Untersuchung der Pathogenese, um eine wirksame Behandlungsmethode für cholinerge Urtikaria zu entwickeln.
Wir führten eine retrospektive Studie mit 92 Patienten durch, bei denen zwischen Januar 2001 und November 2010 eine cholinerge Urtikaria diagnostiziert wurde. Das Durchschnittsalter der Teilnehmer lag bei 27,8 Jahren, und sie waren alle Männer. Der erste Krankheitsbeginn lag in den 20er und 30er Jahren, und die mittlere Dauer der Erkrankung betrug 48 Monate. Die Läsionen traten häufig am oberen Rumpf und an den proximalen Gliedmaßen als nicht-follikuläre Quaddeln auf, und die Exazerbation wurde am häufigsten durch körperliche Anstrengung verursacht. Allgemeine Symptome traten bei acht (8,7 %) Patienten auf, und eine atopische Erkrankung wurde bei 15 (16,3 %) beobachtet. Dreiundvierzig (46,7 %) Patienten gaben saisonale Schwankungen der Symptome an. Insbesondere klagten die meisten Patienten, die über Exazerbationen im Winter klagten, auch über eine verminderte Schweißsekretion. Die Patienten waren mit Antihistaminika der ersten und zweiten Generation behandelt worden, sprachen aber nur schlecht darauf an. Diese Studie hatte Einschränkungen, weil die Untersuchung der Hautmorphologie weitgehend von der Aussage der Patienten anhand des gegebenen Fotos in einer retrospektiven Weise abhängt.
Als Dermatologen sollten wir Interesse an verschiedenen Merkmalen von Patienten mit cholinerger Urtikaria haben und versuchen, mit einem solchen Verständnis medizinische Versorgungsleistungen anzubieten. Weitere Untersuchungen und Folgestudien sind notwendig, um die Pathogenese und Behandlungsmethoden der cholinergen Urtikaria besser zu verstehen.