Diskussion

Die routinemäßige Defibrillation in Asystolie wird derzeit im Advanced Life Support (ALS)-Protokoll3 nicht empfohlen, da es derzeit keinen nachgewiesenen Überlebensvorteil gibt.6 Wir möchten vorschlagen, dass es spezielle Fälle geben kann, in denen dieses Vorgehen unangemessen ist.

Es gab schon immer eine anerkannte Reaktion von Patienten in Asystolie auf Defibrillation: Zum Beispiel wurde in einer Studie bei 119 Patienten, die in Asystolie vorstellig wurden, ein sofortiger „Gegenschock“ durchgeführt, wobei die Entwicklung von QRS-Komplexen in 8,4 % nachgewiesen wurde.7 Scheinbare Asystolie auf dem Herzmonitor wurde zuvor als Fehldarstellung von Kammerflimmern nachgewiesen: sowohl mit erweiterter Beurteilung unter Verwendung mehrerer Brustkorbableitungen8 als auch mit bettseitiger Ultraschalluntersuchung.9 Wir stellen einen Fall vor, bei dem nach der Ultraschall-Erkennung von Flimmern trotz scheinbarer Asystolie ein desynchroner Schock verabreicht wurde, der zur Wiederherstellung des Kreislaufs für eine beträchtliche Zeitspanne führte. Könnte die Echokardiographie ein nützliches Hilfsmittel sein, um diejenigen Patienten mit „scheinbarer“ Asystolie zu unterscheiden, bei denen ein erster Defibrillationsversuch angebracht wäre?

Obwohl dieser Fall zeigt, dass es in dieser Kohorte von Kammerflimmern, das als scheinbare Asystolie erscheint, zumindest ein gewisses Ansprechen auf die Defibrillation gibt, gibt er keinen Hinweis auf das Ausmaß oder die endgültige Prognose. Frühere Studien haben eine starke Korrelation zwischen dem Ausmaß der Wellenform des Kammerflimmerns und dem Ansprechen auf die Defibrillation10 sowie der Prognose festgestellt,11 wobei schlechtere Ergebnisse bei feineren Wellenformen nachgewiesen wurden. Bemerkenswert ist jedoch, dass es auch bei feinem Kammerflimmern eine erfolgreiche Reanimation gibt. Es gibt derzeit keine Daten über die von uns beschriebene Patientenkohorte, wobei dies der erste Fall ist, bei dem eine erfolgreiche Defibrillation nachgewiesen wurde; mit der Implementierung dieses Ansatzes wäre es interessant, das Ergebnisprofil dieser Patienten nach dem Defibrillationsversuch zu sehen.

Zum Vergleich: Der London Ambulance Service hat im letzten Jahr bei 2157 Patienten mit Asystolie Wiederbelebungsversuche unternommen,12 und in einer bereits erwähnten Studie stellte sich heraus, dass 3 von 118 Fällen (2,54 %) von „Asystolie“ bei außerklinischen Atemstillständen in Kammerflimmern waren.8 Dies lässt darauf schließen, dass es allein im Großraum London 55 Patienten gegeben haben könnte, bei denen in diesem Jahr ein Defibrillationsversuch verpasst wurde. Es wird viel mehr solcher Herzstillstände in anderen Rettungsdiensten geben, die direkt in der Notaufnahme vorgestellt werden und Patienten betreffen, die im Krankenhaus sind: Die Inzidenz dieses okkulten Rhythmus könnte sehr erheblich sein.

Mit dem zunehmenden Zugang zur Ultraschalluntersuchung in den Notaufnahmen muss deren Einsatz, wo immer möglich, zur Verbesserung der Patientenergebnisse genutzt werden. Die fokussierte Ultraschalluntersuchung wird bereits für den Einsatz bei Herzstillstand gelehrt, allerdings beschränkt sich dies weitgehend auf die Untersuchung auf potenzielle reversible Ursachen der pulslosen elektrischen Aktivität, wie Tamponade und Lungenembolie.13 In Studien wurde bereits die Aufnahme der Ultraschalluntersuchung in das ALS-Protokoll untersucht: Sie wurde für machbar befunden und es gibt Hinweise darauf, dass sie das Patientenmanagement leiten könnte.1415

Dieser Fall deutet darauf hin, dass wir mit der derzeitigen Praxis möglicherweise das Potenzial für eine lebensrettende Intervention bei Kammerflimmern verpassen, das durch Ultraschall erkannt werden kann, und unterstützt weiter den Einsatz der bettseitigen Ultraschalluntersuchung bei Herzstillstand.