DISKUSSION
Die akute Appendizitis ist eine wichtige Ursache für akute abdominelle Schmerzen. Die Inzidenz der Appendizitis liegt in allen Altersgruppen bei 7 %. Die Inzidenz der Appendizitis bei Männern und Frauen liegt bei 8,6 % bzw. 6,7 %. Appendizitis wird am häufigsten bei Personen im Alter von 10-30 Jahren beobachtet. Das mittlere Alter der Patienten in unserer Studie betrug 21,3 ± 3,7 Jahre. Die Häufigkeit der Appendizitis bei Männern und Frauen ist in der Kindheit gleich, während die Inzidenz bei Männern mit dem Alter ansteigt, mit einem Verhältnis von 3:2 im Erwachsenenalter.
Die Diagnose der akuten Appendizitis wird durch Anamnese und klinische Befunde gestellt. Obwohl sie mit Alter und Geschlecht variieren kann, kann die korrekte Diagnose bei 70-80 % der Patienten durch Anamnese, körperliche Untersuchung und Laborbefunde gestellt werden. Die diagnostische Genauigkeit nimmt bei WORA, bei Kindern und älteren Menschen ab. Laborbefunde und radiologische Untersuchungen können die Diagnose einer Appendizitis unterstützen, aber nie ausschließen. Die Symptome der akuten Appendizitis folgen im Allgemeinen einer bestimmten Abfolge und umfassen periumbilikale Schmerzen (viszeral, nicht lokalisiert), Anorexie, Übelkeit und/oder Erbrechen, Schmerzen und Empfindlichkeit im rechten unteren Quadranten, Hyperpyrexie und Leukozytose. Diese Symptome müssen nicht gleichzeitig vorhanden sein. Körperliche Befunde, die auf eine Appendizitis hindeuten, sind McBurney-Zärtlichkeit, Rebound, Rovsing-Zeichen, Dunphy-Zeichen, Psoas-Zeichen, Obturator-Zeichen und Völlegefühl und Zärtlichkeit im Becken während der digital-rektalen Untersuchung.
Wir verwendeten Dunphy-Zeichen (verstärkte Schmerzen im rechten unteren Quadranten beim Husten), Obturator-Zeichen (verstärkte Schmerzen bei Flexion und Innenrotation der Hüfte), Psoas-Zeichen (verstärkte Schmerzen bei passiver Streckung der rechten Hüfte, die bei auf der linken Seite liegendem Patienten hervorgerufen werden können) und Rovsing-Zeichen (verstärkte Schmerzen im rechten unteren Quadranten bei Palpation im linken unteren Quadranten) als die häufigsten körperlichen Untersuchungsbefunde einer Appendizitis in unserer Studie.
Die Hauptsymptome der akuten Appendizitis sind häufig periumbilikale Schmerzen, denen Anorexie und Übelkeit vorausgehen. Erbrechen wird in der Regel später beobachtet. Der Schmerz wechselt in der Regel 8 h nach dem Initialschmerz in den rechten Unterbauchquadranten. Die Surgical Infection Society und die Infectious Diseases Society of America haben Richtlinien veröffentlicht, die die Einrichtung lokaler Pfade für die Diagnose und Behandlung der akuten Appendizitis empfehlen. Gemäß diesen Richtlinien identifiziert die Kombination aus klinischen und Laborbefunden von charakteristischen akuten Bauchschmerzen, lokalisierter Druckempfindlichkeit und Labornachweisen für eine Entzündung die meisten Patienten mit Verdacht auf Appendizitis. Unsere Befunde sind in Abbildung11 dargestellt.
Obwohl die klinische Präsentation von periumbilikalen Schmerzen, die in den rechten Unterbauchquadranten wandern, klassischerweise mit einer akuten Appendizitis assoziiert ist, ist die Präsentation selten typisch und die Diagnose kann nicht immer allein auf Anamnese und körperlicher Untersuchung basieren. Klassische klinische Befunde einer Appendizitis werden nur bei 60% der Patienten mit akuter Appendizitis beobachtet, während 20%-33% atypische klinische und Laborbefunde aufweisen. Ungeachtet des technischen Fortschritts in der präoperativen Diagnostik der akuten Appendizitis kann die richtige Diagnose nur in 76-92% der Fälle gestellt werden. Auf der anderen Seite zeigen 6-25% der Operationen bei akuter Appendizitis eine normale Appendix, und diese Zahl kann bei WORA 30-40% erreichen. In der vorliegenden Studie wurde bei 12,8% der Patienten eine normale Appendix festgestellt. Diagnostische Fehler sind häufig, wobei Überdiagnosen zu negativen Appendektomien und Verzögerungen bei der Diagnose zu Perforationen führen. Diagnostische Strategien zur Beurteilung von Patienten mit akuten Bauchschmerzen und zur Identifizierung von Patienten mit Verdacht auf Appendizitis sollten mit einer sorgfältigen Anamnese und körperlichen Untersuchung beginnen. Alle unsere Patienten hatten Bauchschmerzen mit Zärtlichkeit der rechten Unterbauchregion und Rebound als erste Anzeichen bei der körperlichen Untersuchung (Abbildung (Abbildung1).1). Abwehr, Rovsing-Zeichen, erhöhte Körpertemperatur und erhöhte Leukozytenzahl erwiesen sich als statistisch signifikant bei der Differentialdiagnose von Appendizitis und gynäkologischen Organpathologien (Abbildung (Abbildung11).
Die genaue Diagnose von akuten Bauchschmerzen im Zusammenhang mit adnexalen Pathologien ist sehr wichtig für Morbidität und Mortalität. Sie ist auch entscheidend für die Wahl der richtigen Behandlungsmodalität, die sich auf die Dauer des Krankenhausaufenthalts und die Patientenzufriedenheit auswirken kann. Außerdem sind die Kosten für die optimale Behandlungsmodalität wichtig und sollten nicht vernachlässigt werden. Die Fruchtbarkeit der Patientinnen kann beeinträchtigt werden, wenn bei negativer Appendektomie kein Eingriff für gynäkologische Pathologien durchgeführt wird. In unserer Studie beobachteten wir die Ruptur einer Ovarialzyste, die Ruptur einer Corpus-hämorrhagicum-Zyste und eine Adnex-Torsion.
Beckenschmerzen während des Ovulationszyklus können durch eine kleine Menge Blut verursacht werden, die während des Eisprungs aus dem rupturierten Ovarialfollikel in die Peritonealhöhle abfließt. Dieser Schmerz ist leicht bis mäßig und begrenzt, und ein Hämoperitoneum wird bei normalen hämostatischen Parametern nur selten beobachtet. Daher ist unter diesen Umständen in der Regel kein chirurgischer Eingriff erforderlich. Es ist entscheidend, eine frühe korrekte Diagnose zu stellen und eine sorgfältige Beobachtung bei Patientinnen durchzuführen, bei denen eine Ruptur der Ovarialzyste vermutet wird, wenn ein explorativer chirurgischer Eingriff zu zukünftiger Unfruchtbarkeit führen kann. Adnexe bei Jugendlichen enthalten funktionelle und physiologische zystische Formationen am einen Ende des Spektrums und schwere bösartige Tumore am anderen Ende. Der wichtigste klinische Ansatz bei diesen adnexalen Pathologien ist der Erhalt der Organe und der Fertilität.
Die Ruptur von Ovarialzysten tritt aufgrund gutartiger oder bösartiger zystischer Läsionen der Ovarien auf. Bei jungen Patientinnen ist die Zystenexzision eine günstige Behandlungsmöglichkeit. Es ist wichtig, nicht den ganzen Eierstock zu entfernen. Bei älteren Patientinnen kann eine Oophorektomie durchgeführt werden. Es sollte berücksichtigt werden, dass junge Patienten mit ovariellen Keimzelltumoren mit einem akuten Abdomen assoziiert sein können. Die hämodynamischen Parameter bei Patientinnen mit Ovarialzystenruptur können aufgrund des Blutverlustes beeinträchtigt sein. Bei einer Ovarialzystenruptur kann eine Naht, eine Kauterisation der Blutungsstelle oder eine Zystenexzision durchgeführt werden. Eine Ovarialzystenruptur wurde in unserer Studie bei 7,2 % der Patientinnen beobachtet (Tab.2).2). Die hämodynamischen Parameter waren bei diesen Patientinnen stabil und es war keine Bluttransfusion erforderlich.
Corpus hemorrhagicum Zysten sind eine der häufigsten Ovarialzysten. Sie entstehen durch Einblutung in die Follikel- oder Gelbkörperzyste in den Ovarien während der Ovulationsperiode. Die klinischen Anzeichen und Symptome sind variabel und umfassen Patienten, die asymptomatisch sind oder Patienten mit Symptomen eines akuten Abdomens. Diese Zysten treten häufig in einem einzelnen Ovar auf und werden selten beidseitig beobachtet. Sie werden häufiger bei Patientinnen gesehen, die sich einer Ovulationstherapie für eine Schwangerschaft unterziehen. Sie werden auch bei Patienten mit Blutungsstörungen und Gerinnungsproblemen oder bei Patienten unter gerinnungshemmender Behandlung gesehen. Sie können aufgrund einer intraabdominalen Blutung als Folge einer Ruptur oder Torsion eine Operation erfordern. Im Allgemeinen kann die Blutung durch Exzision der Zyste gestoppt werden, manchmal muss jedoch das Ovar entfernt werden. Wir beobachteten eine Ruptur der Corpus-hämorrhagicum-Zyste bei 4,2 % der Patienten in unserer Studie (Tabelle (Tab.1).1). Alle diese Patienten hatten eine stabile Hämodynamik und benötigten keine Bluttransfusion. Die Patienten waren in ihren 20ern und in ihrer aktiven reproduktiven Periode, was mit der Literatur übereinstimmt.
Die adnexale Torsion ist eine bekannte, aber aufgrund variabler klinischer Ursachen und Symptome schwer zu diagnostizierende Ursache des akuten Abdomens und beinhaltet die Auffaltung der Tuba auf sich selbst. Der klinische Befund ähnelt dem einer akuten Appendizitis. Eine Ovarialtorsion wird bei 2%-3% der Patienten beobachtet, die sich einer Operation mit der Diagnose einer akuten Appendizitis unterziehen. In der vorliegenden Studie wurde eine Ovarialtorsion bei 1,4 % der Patienten beobachtet (Tabelle1).1). Sie wird auf der rechten Seite 3-mal häufiger als auf der linken Seite beobachtet. Eine Ovarialtorsion lässt sich mittels Ultraschall in der Frühphase relativ leicht von anderen Ursachen eines akuten Abdomens unterscheiden. Adnextorsionen ohne Symptome sind gefährlich und in diesen Fällen sollte man vorsichtig sein. Eine Entfernung der Adnexe und ein mögliches Unfruchtbarkeitsrisiko sind wahrscheinlich.
Eine Exzision des nekrotischen Gewebes vor der Detorsion wird wegen des Risikos einer pulmonalen Thromboembolie (0,2 %) empfohlen, wenn die Lebendigkeit des Ovars verloren gegangen ist und sich bereits eine gangränöse Demarkationslinie gebildet hat. In unserer Studie beobachteten wir eine Patientin, bei der das Ovar seine normale Struktur verloren hatte und ein nekrotisches Aussehen aufwies, und eine Oophorektomie wurde vor der Detorsion durchgeführt. Weitere drei Patientinnen mit Ovarialtorsion unterzogen sich einer Detorsion und Ovarialfixation (Tab.2).2). Cohen et al. berichteten, dass torsionierte, ischämische und hämorrhagische Adnexe laparoskopisch mit minimaler Morbidität und vollständiger Wiederherstellung der Ovarialfunktion detorsioniert werden können.
Die Diagnose einer Eileiterschwangerschaft ist in der Regel schnell und einfach nach der Messung von β-hCG. Eine Ruptur der Eileiterschwangerschaft, die einen erheblichen Anteil der gynäkologischen Notfälle ausmacht, wurde in unserer Studie nicht beobachtet. Der Grund dafür könnte in der sorgfältigen Anamnese der Patientinnen bezüglich ihrer Ehe, der Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft, der β-hCG-Werte und der klinischen Unterschiede zwischen Eileiterschwangerschaft und akuter Appendizitis gelegen haben.
Abdomensonographie (US) und CT sind wichtig, um die Diagnose einer akuten Appendizitis präoperativ zu stellen. Die CT muss zur Unterstützung der Diagnose und zum Ausschluss anderer möglicher Ursachen nach der klinischen und Labordiagnose eingesetzt werden. Dennoch ist die Quote der negativen Appendektomien höher als erwartet. Der abdominale US, der einfach anzuwenden, kostengünstig und nichtinvasiv ist, ist die bevorzugte Methode. Abdominales CT ist in dieser Hinsicht wertvoller als US; die Genauigkeit von US bei der Diagnose von Appendizitis liegt aufgrund der Abhängigkeit vom Bediener und Patientenfaktoren wie Adipositas bei 71%-97%, während die von CT bei 93%-98% liegt. Notfallabdominal-US und CT wurden bei unseren Patienten nicht routinemäßig durchgeführt, da die radiologische Konsultation außerhalb der Schicht unzureichend war.
Leukozytose wird in 80-90% der Appendizitis-Fälle beobachtet, allerdings liegt die Leukozytenzahl unter 18.000 mm3, es sei denn, es liegt eine Perforation vor. Yang et al. zeigten eine Sensitivität von 85% und eine Spezifität von 31,9% für die Leukozytenzahl bei Appendizitis. In der vorliegenden Studie war die Leukozytenzahl bei Patienten mit akuter und perforierter Appendizitis mit 95 % bzw. 93 % hoch (Abbildung11).
Die zunehmenden Kenntnisse und Erfahrungen sowie die Entwicklung von bildgebenden Verfahren und Labortechniken zur Beurteilung von Patienten mit einem gynäkologischen Notfall haben die notwendigen allgemeinen Maßnahmen zur Minimierung von Morbidität und Mortalität erleichtert. Beim Zuschnitt der Behandlungsstrategien sollten die Entwicklung und die Psychologie der reproduktiven Frauen ebenso berücksichtigt werden wie die Erhaltung der Fertilität, die das oberste Ziel der Behandlung ist. Unter Berücksichtigung der anschließenden Therapie sollte ein multidisziplinärer (Allgemeinchirurg, Gynäkologe und Radiologe) Ansatz die Grundlage des Managements von Adnexpathologien sein.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die akute Appendizitis eine der häufigsten Ursachen für ein akutes Abdomen und auch der häufigste abdominale chirurgische Eingriff ist. Eine ausführliche Anamnese und ärztliche Untersuchung ist für die Diagnose der akuten Appendizitis sehr wichtig. Laborbefunde und bildgebende Verfahren können bei der Diagnose hilfreich sein. Die Diagnose der akuten Appendizitis wird jedoch hauptsächlich durch die Anamnese und den klinischen Befund gestellt. Laborbefunde und bildgebende Verfahren unterstützen die Diagnose, können aber eine akute Appendizitis niemals ausschließen. Bevor die Diagnose einer akuten Appendizitis gestellt wird, sollte bedacht werden, dass gynäkologische Pathologien bei WORA vorhanden sein können. Der klinische Befund reicht nicht immer für eine definitive Diagnose aus und eine negative Laparotomie ist bei WORA manchmal unvermeidlich. Angesichts der rechtlichen Konsequenzen für Allgemeinchirurgen infolge einer fehlerhaften Diagnose und Behandlung sind wir außerdem der Meinung, dass eine adäquate Bewertung der vom chirurgischen Notfalldienst durchgeführten Untersuchungen wichtig ist und dass radiologische Untersuchungen (abdominale US und CT) angemessen und ausreichend eingesetzt werden müssen.