Einleitung

Der Begriff Blowout-Fraktur wurde erstmals 19571 beschrieben und bezieht sich auf einen Zustand, bei dem es zur Verschiebung einer Orbitawand kommt, der Orbitarand aber keinen Schaden erleidet. Drei verschiedene Theorien wurden vorgeschlagen, um den Mechanismus von Blowout-Frakturen zu erklären: die Globus-Wand-Kontakt-Theorie, die hydraulische Theorie und die Knochenleitungstheorie. Häufige Symptome dieser Fraktur sind Diplopie, Enophthalmus, Dystopie, Parästhesie des Nervus infraorbitalis und Einklemmung von Weichteilgewebe, was zu einer Einschränkung der Augenbewegungen führt.2

Die Computertomographie ist ein radiologisches Hilfsmittel zur Beurteilung von Orbitafrakturen, das dem Chirurgen hilft, zu erkennen, ob es eine Einklemmung von Weichteilgewebe in Bezug auf die Orbita im angrenzenden Sinus gibt. Die Reparatur der Orbitawandfrakturen ist nach wie vor ein chirurgisches Problem, was auf die Nachteile der Rekonstruktionsmaterialien und technische Fehler zurückzuführen ist,3 wie z. B. Fehldiagnosen, das Timing der Behandlung sowie die Genauigkeit bei der Repositionierung des Weichgewebes und der Anpassung des Rekonstruktionsmaterials. Bei der Behandlung von Blowout-Frakturen ist es wichtig, die genaue anatomische strukturelle Unterstützung der Orbita zu rekonstruieren und gegen Herniationskräfte während der Anfangsphase der Heilung zu erhalten, um ein funktionelles und ästhetisches Ergebnis zu erzielen. Das Zusammenfügen und Stabilisieren von kleinen, dünnen und empfindlichen Knochenfragmenten ist in der Regel unmöglich.4 Daher stehen natürliche und synthetische Materialien wie autogener Knochen und Titannetz zur Verfügung, um die Orbitawände zu rekonstruieren, wenn dies erforderlich ist. Die Wahl hängt von der Erfahrung des Chirurgen und der Verfügbarkeit des Materials ab. Wir beschreiben einen klinischen Fall einer Orbitabodenrekonstruktion mit einem Titannetz als Behandlungsoption bei einer reinen Blowout-Fraktur.

Fallbericht

Ein 27-jähriger Mann wurde nach einer körperlichen Aggression in der Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des Universitätskrankenhauses von Uberlândia untersucht. Er wurde einer klinischen Untersuchung unterzogen und zeigte eine orbitale Ekchymose, Parästhesie des Nervus infraorbitalis und Diplopie bei vertikalen und horizontalen Augenbewegungen. Es wurde jedoch keine Einschränkung der Augenbewegung festgestellt. Es wurde eine Computertomographie durchgeführt, die eine Blowout-Fraktur des rechten Orbitabodens und eine Herniation der orbitalen Weichteile in die Kieferhöhle zeigte (Abb. 1 und 2). Eine Woche nach dem Trauma wurde der Patient in Vollnarkose einer Rekonstruktion des Orbitabodens unterzogen. Zum Schutz der Hornhaut während des operativen Eingriffs wurde eine Tarsorrhaphienaht verwendet, gefolgt von einem subtarsalen Zugang zum Orbitaboden (Abb. 3). Das hernierte Weichteilgewebe wurde reponiert und der Orbitabodendefekt mit einem trapezförmigen Titannetz mit ca. 25mm am Orbitarand und 20mm an der hinteren Breite (Neo-ortho, Curitiba, PR, Brasilien) abgedeckt, das mit 3 monokortikalen, 1,5mm Profil (Neo-ortho, Curitiba, PR, Brasilien), 2 Schrauben von 5mm und 1 Schraube von 4mm am Orbitarand fixiert wurde (Abb. 4). Ein forcierter Duktionstest wurde mit negativem Ergebnis durchgeführt und die Globusbeweglichkeit war intakt. Entlang des Hautrandes wurde eine nicht resorbierbare 6-0-Naht (Nylon, ETHICON®, Johnson & Johnson, USA) verwendet. Es traten keine Komplikationen auf und der Patient konnte 1 Tag nach der Operation entlassen werden. Nach der Operation wurde eine Computertomographie durchgeführt, die eine zufriedenstellende Repositionierung des zuvor hernierten Weichgewebes und eine gute Adaption des Titannetzes zeigte (Abb. 5 und 6). Der Patient blieb sechs Monate lang unter Beobachtung, klagte nicht über Parästhesien, hatte keine Anzeichen von Sehstörungen oder Diplopie.

Diskussion und Schlussfolgerungen

Die Mechanismen, die zu Blowout-Frakturen führen, waren das Ziel vieler Forschungen. Ein Konsens wurde jedoch bisher nicht erreicht. Eine 19435 veröffentlichte Studie unterstützte die Globus-Wand-Kontakt-Theorie und berichtete über 24 Fälle von inneren Frakturen der Orbita und erklärte, dass der nach hinten verlagerte Augapfel die Kraft eines Schlages direkt auf die Orbitawand überträgt. 1957 wurde die hydraulische Theorie vorgeschlagen,6 nach der Schlagfrakturen durch den Anstieg des intraorbitalen Drucks verursacht werden. Schließlich wurde 1972 die Knochenleitungstheorie7 vorgeschlagen, die besagt, dass das Trauma des infraorbitalen Randsaums die Kraft direkt auf den dünneren Orbitaboden übertragen kann, was zu einer Zerrüttung des Knochens führt, ohne dass der Randsaum bricht.

Im Jahr 1999 zeigte eine Gruppe von Forschern8 , dass sowohl der „hydraulische“ als auch der „Knick“-Mechanismus validiert werden können, und kam zu dem Schluss, dass sich die Frakturmuster zwischen einem Schlag auf den Orbitarand und einem Schlag direkt auf den Globus unterscheiden. Der „hydraulische“ Mechanismus führte zu größeren Frakturen mit Beteiligung des Bodens und der medialen Wand, bei denen es häufig zur Herniation von Orbitalinhalt kam. Der „Knickmechanismus“ führte zu kleineren Frakturen mit Beteiligung der medialen Wand, ohne signifikante Herniation von Orbitalinhalt. Dementsprechend wäre dieser Fallbericht der „hydraulischen“ Theorie zuzuordnen, da der Orbitaboden großflächig geschädigt war und eine Weichteilherniation vorlag.

Die Indikationen für eine chirurgische Exploration des gebrochenen Orbitabodens sind: Enophthalmus, Einschränkung der extraokularen Muskelfunktion, großer Orbitabodendefekt mit Weichteilherniation in die Kieferhöhle und Deformität entlang des infraorbitalen Randes mit Taubheitsgefühl verursachenden Parästhesien des Nervus infraorbitalis.9 Wird die Rekonstruktion des Orbitabodens nicht durchgeführt oder aufgeschoben, kann das hernierte oder eingeklemmte Weichteilgewebe den Heilungsprozess einleiten und es kann zu einer Kontraktur dieses Gewebes kommen, die zu einer Einschränkung der Augenbewegung und zu Sehstörungen führt. Unser Patient zeigte nicht nur eine Weichteilhernie, sondern auch eine Parästhesie des N. infraorbitalis und eine Diplopie bei horizontalen und vertikalen Augenbewegungen, weshalb er sich einer chirurgischen Behandlung unterzog.

Die Computertomographie ist ein hilfreiches Instrument für die Diagnose der reinen Blowout-Fraktur. In einer Studie10 am Universitätskrankenhaus Genf wurde über einen Zeitraum von 28 Monaten die Zuverlässigkeit und die Genauigkeit einer spezifischen, auf der Computertomographie basierenden Beurteilung bei der Vorhersage von Behandlungsentscheidungen bei reinen Orbitaboden-Blowout-Frakturen beschrieben und bewertet. Diese Studie zeigte, dass der Schweregrad der Verschiebung des Musculus rectus inferior, der in der Computertomographie beobachtet wurde, der wichtigste unabhängige prädiktive radiologische Faktor bei der Entscheidungsfindung für die Behandlung von reinen Blowout-Frakturen ist.

Zahlreiche Materialien, natürliche und synthetische Substanzen, stehen für die Rekonstruktion beschädigter Orbitawände zur Verfügung, um das Orbitavolumen wiederherzustellen. Das ideale Material ist dasjenige, das über biomechanische Eigenschaften verfügt und das Gewebe, das es ersetzt, besser nachbildet. Starre Materialien eignen sich am besten für die Rekonstruktion großer Defekte, um ein Absacken und eine Verlagerung in das Antrum maxillaris zu verhindern.11

Autogene Knochentransplantate, wie z. B. Calvarium und Beckenkamm, sind aufgrund ihrer Festigkeit, Biokompatibilität und ihres osteogenen, osteokonduktiven und osteoinduktiven Potenzials für die Reparatur von Knochendefekten im Gesicht geeignet. Sie haben jedoch auch Nachteile wie Morbidität an der Entnahmestelle, variable Resorptionsrate, begrenzte Menge und Schwierigkeiten bei der Formung in die geeignete Form. Darüber hinaus sind sie infektionsresistent, bieten eine gute strukturelle Unterstützung und werden nicht abgestoßen.3 Der kortikale Knochen aus dem Kalvarium erfüllt die Anforderung an die Steifigkeit, außerdem ist seine Krümmung für die Bodenrekonstruktion nützlich, obwohl seine Steifigkeit die Konturierung fast unmöglich macht.11

In Bezug auf resorbierbare Systeme hat eine resorbierbare Netzplatte, die für die Orbitabodenrekonstruktion verwendet wird, viele Vorteile. Sie lässt sich leicht modellieren, um in den Defekt zu passen, und die Operationszeit ist deutlich verkürzt. Das niedrige Profil des Implantats verhindert eine postoperative Proptose und Globusdystopie. Die Röntgendurchlässigkeit des Systems ermöglicht eine postoperative Bildgebung ohne metallische Artefakte. Außerdem besteht die Hauptüberlegenheit der Verwendung eines resorbierbaren Netzsystems bei Orbitabodenfrakturen in der Aufrechterhaltung des Orbitainhalts gegen Herniationskräfte während der Anfangsphase der Heilung und der vollständigen Resorption aus der Region, nachdem es nicht mehr benötigt wird.4

Die Fähigkeit des Titannetzes, sich den Konturen der Orbita anzupassen, macht es laut einem 2003 veröffentlichten Manuskript12 zu einem besseren Material für die Rekonstruktion nicht nur isolierter Bodenfrakturen, sondern auch solcher Defekte, die sowohl den Boden als auch die mediale Wand einbeziehen, und dies beruht zum Teil auf der Feststellung, dass viele der verwendeten Knochentransplantate zu dick sind: Sie verringern das Orbitavolumen im Vergleich zur unverletzten Seite und führen außerdem zu einer Anhebung des Bodens in der vorderen Orbita, was einen nachteiligen Effekt auf den Globus hat.

Schließlich hat das Titannetz eine gute Biokompatibilität und ist leicht anpassbar. Es lässt sich leicht zuschneiden und exakt an die Orbita-Kontur anpassen. Außerdem kann bei dieser Netzstruktur Bindegewebe um und durch das Implantat wachsen, was dessen Migration verhindert, und es kann in Bereichen wie dem infraorbitalen Rand zuverlässig mit Schrauben fixiert werden.13 Was die Steifigkeit von Titannetz und kranialen Knochentransplantaten betrifft, so schienen beide die Defekte ohne Absacken oder Formveränderungen zu überbrücken, im Gegensatz zum Titan-„Schirm“, der als zu dünn angesehen wurde und nicht genügend Steifigkeit für große Defekte aufwies.12 Da wir in unserem Krankenhaus über Titannetz verfügen und um die Morbidität einer Spenderstelle zu vermeiden, haben wir dieses Material zur Rekonstruktion des Orbitabodens verwendet. Dies steht im Einklang mit einer retrospektiven Studie am Parkland Memorial Hospital12 , die zu dem Schluss kam, dass mit Titannetz rekonstruierte Orbitae eine bessere Gesamtrekonstruktion aufweisen als solche, die mit Knochentransplantaten rekonstruiert wurden.

Die Ziele der Orbitafrakturbehandlung sind nicht nur die Befreiung von inkarzeriertem Weichteilgewebe, sondern auch die Wiederherstellung der Anatomie und des Volumens der inneren Orbita und die Vermeidung von Schäden wie dauerhafter Parästhesie und Enophthalmus. Die klinische Beurteilung in Verbindung mit der entsprechenden radiologischen Untersuchung sollte den Kieferchirurgen bei der Lösung des Falles leiten, und wenn eine chirurgische Behandlung notwendig ist, sollte der Ansatz und das Material, das für die Rekonstruktion verwendet wird, einer sein, der zu einer geringeren Morbidität und größerer Stabilität für den Patienten führt.

Ethische AngabenSchutz von menschlichen und tierischen Versuchspersonen

Die Autoren erklären, dass die angewandten Verfahren in Übereinstimmung mit den Vorschriften der zuständigen Ethikkommission für klinische Forschung und mit denen des Ethikkodex des Weltärztebundes (Deklaration von Helsinki) waren.

Geheimhaltung von Daten

Die Autoren erklären, dass sie die Protokolle ihrer Arbeitsstelle zur Veröffentlichung von Patientendaten befolgt haben.

Recht auf Privatsphäre und informierte Zustimmung