Peripheral Vascular Disease
Das klinische Erscheinungsbild der peripheren Gefäßerkrankung umfasst Claudicatio intermittens, Rest Pain und Gewebeverlust (Ulcera) mit oder ohne Gangrän. Das Ausmaß der Ischämie und der Symptome hängt von der Lokalisation der vaskulären Läsion sowie von der Effektivität der Kollateralkreisläufe ab. Die Claudicatio intermittens tritt als Krämpfe, Schmerzen oder Ermüdung der Beinmuskulatur auf, macht sich beim Gehen bemerkbar und wird durch Ruhe gelindert. Die anatomische Lage der arteriellen Verschlussläsion befindet sich in der Regel eine Ebene oberhalb der klinisch betroffenen Muskelgruppe. Typischerweise verursacht die aortoiliakale Erkrankung Schmerzen im Gesäß und im Oberschenkel, während die femorale Erkrankung Wadenbeschwerden verursacht. Die tibiale/peroneale Erkrankung verursacht in der Regel keine Claudicatio, obwohl einige Patienten über Fußschmerzen oder Taubheitsgefühl beim Gehen klagen. Nächtliche Muskelkrämpfe hingegen sind eine häufige Beschwerde bei Diabetikern und sollten nicht mit der Claudicatio intermittens verwechselt werden, die durch Anstrengung entsteht und durch Ruhe gelindert wird. Obwohl die Claudicatio eine Behinderung durch Schmerzen beim Gehen verursacht, führt sie selten zu einer die Gliedmaßen bedrohenden Ischämie und spricht oft auf konservative Maßnahmen wie überwachtes Bewegungstraining16 und Raucherentwöhnung an. Cilostazol, ein Phosphodiesterase-Hemmer, hat sich als wirksam erwiesen, um die Gehfähigkeit bei Patienten mit Claudicatio zu verbessern.17
Patienten mit schwereren Gefäßerkrankungen können ischämische Ruheschmerzen aufweisen, die typischerweise im distalen Fuß und insbesondere in den Zehen auftreten. Der Ruheschmerz wird durch das Liegen verschlimmert und wird durch die Abhängigkeit gelindert. Die Patienten berichten in der Regel über Schmerzen beim Liegen im Bett oder beim Ausruhen, und sie erhalten Erleichterung durch Aufstehen und Umhergehen. Die diabetische Neuropathie kann manchmal die Symptome der Claudicatio oder des Ruheschmerzes maskieren und so die Diagnose erschweren, da diese Patienten ein abgestumpftes Gefühl in ihren unteren Extremitäten haben. Bei einer schwereren Erkrankung kommt es zu einem Gewebeverlust, einschließlich eines Fußgeschwürs oder einer trockenen Gangrän; etwa 60 % der Patienten mit Gewebeverlust weisen dann eine Fußinfektion auf.
Die Diagnose einer peripheren Gefäßerkrankung beruht zunächst auf einer Anamnese der vorliegenden Symptome und einer vollständigen körperlichen Untersuchung, wobei der Schwerpunkt auf der Pulsuntersuchung liegt. Die Diagnose einer Gefäßerkrankung kann durch nicht-invasive Tests, bildgebende Verfahren wie die Magnetresonanzangiographie (MRA) oder die Computertomographie (CT) und die invasive Kontrastmittelarteriographie unterstützt werden. Bei jedem Patienten ohne Fußpulse sollte von einer arteriellen Verschlusskrankheit ausgegangen werden. Das nicht-invasive Gefäßlabor kann eine nützliche Ergänzung für Patienten sein, die Symptome einer Ischämie, aber keine offensichtlichen Anzeichen einer arteriellen Insuffizienz haben.18 Der Knöchel-Brachial-Index kann jedoch bei Diabetikern irreführend sein, da Verkalkungen in den arteriellen Medien (Monckeberg-Sklerose) die Kompression der Gefäße mit einer Blutdruckmanschette erschweren. Pulsvolumenmessungen sind bei Patienten mit Diabetes nützlich, da dieser nichtinvasive Test nicht durch Gefäßverkalkung beeinträchtigt wird; andere mögliche Modalitäten, die weniger häufig verwendet werden, sind Zehendruckmessungen und transkutane Sauerstoffmessungen.
Im Gegenteil, nichtinvasive Tests tragen wenig zur Beurteilung von Patienten bei, die sich mit offensichtlichen Symptomen und Anzeichen einer Fußischämie in Verbindung mit nicht tastbaren Pulsen vorstellen. An diesem Punkt sollte ein Gefäßchirurg konsultiert und eine Kontrastmittel-Arteriographie durchgeführt werden. Die bevorzugte Technik ist die intraarterielle digitale Subtraktionsarteriographie, da sie für kleinere Gefäße des Knöchels und des Fußes extrem genau ist, selbst wenn ein Verschluss der Tibia- oder Peronealarterien vorliegt. Patienten mit leichter bis mittelschwerer Niereninsuffizienz (glomeruläre Filtrationsrate <60 mL/min/1.73 m2) erhalten vor und nach dem Eingriff eine intravenöse Hydratation mit Natriumbicarbonat; Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Niereninsuffizienz (GFR <35 mL/min/1,73 m2) folgen dem gleichen Hydratationsprotokoll, zusätzlich zur Einnahme einer oralen Acetylcystein-Kur. Für alle Patienten mit einer GFR <60 mL/min/1,73 m2 wird isoosmolares Jodixanol (Visipaque) als Kontrastmittel verwendet, da es bei diesen Patienten mit geringerer Wahrscheinlichkeit eine kontrastmittelinduzierte Nephropathie hervorruft.19 Obwohl die MRA in den letzten zehn Jahren häufiger zur Planung von Arterienrekonstruktionen bei Patienten mit geringerer Nierenfunktion eingesetzt wurde,20 haben jüngste Berichte über nephrogene systemische Fibrose21 die klinische Praxis wieder auf die konventionelle Arteriographie gelenkt. Darüber hinaus haben wir festgestellt, dass die konventionelle digitale Subtraktionsangiographie (DSA) weiterhin die beste Bildqualität liefert und das Risiko für eine kontrastmittelinduzierte Nephropathie durch die Einhaltung eines strengen Protokolls, wie weiter oben im Kapitel aufgeführt, minimiert werden kann.