Abstract
Schienbeinhöcker-Abrissfrakturen sind eine seltene Verletzung, die aufgrund einer starken Kontraktion des Musculus quadriceps femoris während der Beinstreckung auftritt und letztendlich zu einem Versagen der Physis am Patellasehnenansatz führt. Diese Verletzung wurde früher mit verschiedenen Begleitverletzungen berichtet, wie z. B. Kompartmentsyndrom durch Blutung in das vordere Kompartiment, Gefäßverletzung, Patellarsehnenabriss und Meniskusverletzung – nur bei Frakturtypen, die intraartikulär verlaufen. Wir berichten über den Fall eines 14-jährigen gesunden jugendlichen Basketballspielers, der sich diese Verletzung infolge eines Zusammenstoßes mit einem anderen Spieler zuzog. Er meldete sich zunächst in der Notaufnahme und stellte sich dann in unserer Praxis vor, wo die Diagnose einer Tibia-Tuberkel-Avulsionsfraktur mit Patellasehnenruptur gestellt wurde. Während der operativen Versorgung dieser Verletzungen wurde festgestellt, dass Fasziengewebe durch die Verletzungsstelle avulgiert war, was zu subakuten umfangreichen Blutungen in den anterolateralen Kompartimenten führte. Aufgrund von Bedenken hinsichtlich eines Kompartmentsyndroms wurde ein Faszienrelease entlang der anterolateralen Kompartimente durchgeführt. Fünf Monate postoperativ zeigte der Patient eine nahezu normale Funktion, keine Anzeichen für eine Streckung und einen nahezu vollständigen Bewegungsumfang. Im Gegensatz zu früher berichteten Fällen ist dies der erste Bericht über einen Patienten, der eine solche Verletzung mit mehreren gleichzeitigen Verletzungen der benachbarten Strukturen erlitt. Aufgrund des Schweregrades des Kompartmentsyndroms und der Variabilität in der zeitlichen Präsentation nach der ersten Verletzung ist es von größter Bedeutung, dass eine sorgfältige Bewertung der vaskulären Integrität und eine niedrige Schwelle für die Fasziotomie vorhanden sind, um eine vaskuläre Gefährdung zu vermeiden.
1. Einleitung
Abrissfrakturen des Tuberculum tibiale treten bei 0,4-2,7% der epiphysären Verletzungen und bei weniger als 1% der physären Verletzungen auf. Diese Verletzung wird am häufigsten bei männlichen Jugendlichen während sportlicher Aktivitäten beobachtet, kann aber auch bei Patienten mit Osteogenesis imperfecta und Morbus Osgood-Schlatter auftreten. Eine starke Kontraktion des Musculus quadriceps femoris während der Beinstreckung führt zu einem Versagen der Physis am Patellasehnenansatz.
Abrissfrakturen des Tuberculum tibiale werden in den meisten Fällen operativ behandelt, und die Langzeitergebnisse sind mit der Wiederaufnahme des Sports auf dem vorherigen Niveau günstig. Die energiereiche Natur der Sportverletzung ist mit einem Kompartmentsyndrom aufgrund von Blutungen in das vordere Kompartiment, Gefäßverletzungen, Patellasehnenausriss und Meniskusverletzungen verbunden – nur bei Frakturtypen, die sich intraartikulär erstrecken. Während es verschiedene Begleitverletzungen gibt, wurde in der Literatur nicht über Patienten berichtet, die mehr als eine Begleitverletzung mit einer Tuberculumavulsionsfraktur aufweisen.
In diesem Bericht stellen wir einen 14-jährigen Jungen vor, der bei einem Sprung und Zusammenstoß mit einem anderen Spieler während eines Basketballspiels starke Schmerzen in seinem Knie verspürte. Bei ihm wurde eine verschobene Tuberkulum-Abrissfraktur mit proximaler Ausdehnung in das Kniegelenk (Ogden Typ IIIB) sowie ein Patellasehnenabriss diagnostiziert. Die Verletzungen wurden mit einer offenen Reposition mit interner Fixation (ORIF) des Tibiaknochens und einer Reparatur der distalen Patellasehne behandelt. Intraoperativ wurde festgestellt, dass sich subakut umfangreiche Blutungen im vorderen und seitlichen Kompartiment ansammelten. Es bestand hinreichende Besorgnis über ein drohendes Kompartmentsyndrom, was zu einer Faszienkompartmentfreilegung führte.
2. Fallbericht
Bei diesem Patienten handelt es sich um einen 14-jährigen Jungen, der ein knallendes Gefühl und erhebliche Schmerzen im rechten Knie verspürte, als er am Vortag während eines Basketballspiels sprang und mit einem anderen Spieler zusammenstieß. Nach der Verletzung wurde er in einer externen Notaufnahme untersucht, wo anteriore, posteriore und laterale Röntgenbilder, die in der Notaufnahme angefertigt wurden, eine Tibiafraktur zeigten, die aus zwei primären Komponenten bestand (Abbildung 1). Er wurde eingegipst und suchte eine zweite Meinung zu Befund und Behandlung.
Bei der Vorstellung in der Klinik am folgenden Tag berichtete er über leichte Schmerzen (3/10) und stellte keine normale Funktion seines Beins fest. Eine körperliche Untersuchung wurde durchgeführt, war aber aufgrund der Schmerzen nur eingeschränkt möglich. Nach der Überprüfung der Röntgenbilder wurde eine MRT durchgeführt, die eine Tubercula-Avulsionsfraktur vom Typ IIIB und einen vollständigen Riss der Patellasehne an ihrer distalen Ansatzstelle sowie ein Hämatom an der Frakturstelle zeigte (Abbildung 2). Nach Besprechung der Befunde mit der Familie wurde der Patient drei Tage nach der Erstverletzung für eine offene Reposition mit interner Fixation einer Typ-IIIB-Fraktur und Reparatur der Patellasehne vorgesehen.
Eine 8 Zentimeter lange anteriore Inzision wurde am oberen Aspekt des Tuberculum tibiale angelegt und nach distal verlängert. An der Ansatzstelle der Patellasehne an der Tibia wurde festgestellt, dass die Sehne distal vollständig von der Knochenrinde avulsiert war, während proximal die Sehne am verschobenen Tuberculum befestigt blieb. Die Sehne blieb am inferioren Pol der Patella befestigt. Das vordere Tibiaplateaufragment wurde mit zwei nicht kanülierten Schrauben mit Vollgewinde (Arthrex, Naples, FL) anatomisch reponiert, während das Tuberkelfragment über eine bikortikale Fixierung mit einer 3,5-mm-Kortikalisschraube mit Vollgewinde (Arthrex, Naples, FL) reponiert wurde.
Die distale Patellasehne war auf zwei Dritteln ihrer Länge vollständig avulsiert. Um den nativen Fußabdruck der Patellasehne wiederherzustellen, wurde ein 4,5 mm PEEK (Polyetheretherketon) Korkenzieheranker (Arthrex, Naples, FL) leicht lateral der anatomischen Insertionsstelle platziert, um einen Spannungsanstieg an der anterioren Tibiakortikalis zu vermeiden. Die anatomische Reparatur der Patellasehne wurde mit zwei Matratzennähten vervollständigt und abgebunden.
Zusätzlich zur Avulsion der Patellasehne und des Periosts wurde festgestellt, dass Fasziengewebe mit dem Tibialis-anterior-Muskelbauch durch die Verletzungsstelle avulgiert war, was zu subakuten umfangreichen Blutungen in den anterolateralen Kompartimenten führte (Abbildung 3). Dieses Szenario gab Anlass zur Besorgnis über ein drohendes Kompartmentsyndrom, und es wurde ein Release des anterolateralen Kompartments geplant.
Es wurden drei 3-Zentimeter-Inzisionen entlang der anterolateralen Seite des Beins angelegt. Der erste befand sich 3 Zentimeter distal des Fibulahalses, der zweite 10 Zentimeter oberhalb der distalen Fibulaspitze und der dritte in der Mitte zwischen diesen beiden. Unter endoskopischer Sicht wurde das intramuskuläre Septum identifiziert und mit einer Metzenbaum-Schere das Faszienkompartiment durchtrennt, beginnend im anterioren Kompartiment und sich proximal und dann distal bis zur Midtibia erstreckend (Abbildung 4). Die Faszieninzision wurde posterior in das peroneale Kompartiment verlängert und dann proximal und distal bis zur Midtibia erweitert. Diese Schritte wurden für die mittigen und distalen Inzisionsstellen wiederholt. Distal wurde der Verlauf des N. perineus superficialis identifiziert und der Nerv selbst wurde während der distalen Freilegung des vorderen Kompartiments geschützt. Es wurde vermutet, dass das drohende Kompartmentsyndrom durch die Schädigung des umgebenden knöchernen und muskulären Gewebes entstanden war. Eine mittelgroße Hemovac-Drainage wurde entlang der Länge des lateralen Kompartiments platziert und trat im posterolateralen proximalen Bein aus. Der Patient wurde in eine klappbare Kniestütze gelegt, die in der Streckung arretiert war. Er wurde noch am selben Tag nach Hause entlassen.
(a)
(b)
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Am zweiten postoperativen Tag wurde der Hemovac-Drain des Patienten von einem Familienmitglied entfernt. Die Patientin wurde 1 Woche postoperativ gesehen und gab mäßige Schmerzen (6/10) und 0 % normale Funktion an. Bei der körperlichen Untersuchung waren die Inzisionsstellen sauber, trocken und intakt, und es wurde eine kleine Frakturblase an der Rückseite des Knies festgestellt, die gereinigt und neu versorgt wurde. Die Röntgenaufnahmen zeigten gut positionierte Schrauben, keine Anzeichen von neuen Frakturen oder Fremdkörpern und frühe Anzeichen von Kallusbildung. Zweieinhalb Wochen nach der Operation stellte sich der Patient zur Beurteilung in der Klinik vor. Er berichtete, dass er keine Schmerzen hatte (0/10) und zu diesem Zeitpunkt 5% seiner normalen Funktion hatte. Bei der körperlichen Untersuchung stellte er keine Empfindlichkeit bei der Palpation des Kniegelenks fest, und er hatte eine Kniebeugung von 40 Grad. Es wurden anterior-posteriore und laterale Röntgenaufnahmen angefertigt, die Hinweise auf eine Kallusbildung im Knochen zeigten (Abbildung 5). Zu diesem Zeitpunkt wurde dem Patienten empfohlen, mit sanften aktiven Bewegungsübungen mit Streckung und leichter Beugung zu beginnen. Außerdem wurde er ermutigt, die Schiene bis zu ihrer Entfernung zwei Monate postoperativ voll zu belasten.
Fünf Monate postoperativ berichtete der Patient über keine Schmerzen (0/10) und verfügte zu diesem Zeitpunkt über 95% seiner normalen Funktion. Bei der körperlichen Untersuchung war er entlang der Gelenklinie unempfindlich gegen Palpation. Es gab keine Laxität mit Varus- oder Valgusbelastung. Er wies eine Quadrizepskraft von 5/5 auf, ohne Anzeichen einer Streckverzögerung. Er hatte einen aktiven Bewegungsumfang von 0 bis 130 Grad Flexion, und es gab keine Verzögerung beim Heben des geraden Beins. Wiederholte anterior-posteriore und laterale Röntgenaufnahmen zeigten eine gut reponierte Tibiakopffraktur sowie gut positionierte und nicht dislozierte Hardware (Abbildung 6).
3. Diskussion
Abrissfrakturen des Tibiakopftuberkels sind eine seltene Verletzung und können mit begleitenden Weichteilschäden, Periostschäden und Kompartmentsyndromen einhergehen, die zu einer Störung des Streckmechanismus, Gelenklaxität oder Gefäßgefährdung führen. In einer Serie von 336 tibialen Abrissfrakturen bei jugendlichen Patienten gab es 8 (2 %) Patellasehnen- oder Quadrizepssehnenabrisse, 6 (2 %) Meniskusrisse, 3 (1 %) erhöhte Bandlaxität und 12 (4 %) Kompartmentsyndrome. In diesem Fallbericht beschreiben wir einen Patienten, der eine Tubercula tibialis-Abrissfraktur mit mehreren schweren Begleitverletzungen erlitt, eine Situation, die unseres Wissens bisher noch nicht in der Literatur beschrieben wurde.
Bei Patienten mit einer Tubercula tibialis-Abrissfraktur aufgrund einer Patellasehnenruptur können gleichzeitig Defizite im Streckmechanismus auftreten. Die berichtete Inzidenz der Patellasehnenruptur liegt zwischen 2 % und 15,7 %. Eine eingeschränkte Beweglichkeit aufgrund von Schmerzen oder einem Erguss aus dem abgerissenen Tuberculum kann die Ursache für die unterschiedliche Inzidenz sein. Das Vorhandensein eines tastbaren Defekts zwischen dem unteren Pol der Patella und der Tuberositas tibiae sollte den klinischen Verdacht auf eine assoziierte Patellasehnenruptur verstärken. Wenn eine körperliche Untersuchung aufgrund von Gipsimmobilisation oder Schmerzen nicht möglich ist, kann das Vorhandensein einer Patella alta auf dem Röntgenbild sowie verkalkter Fragmente unterhalb der Patella auf eine Patellasehnenruptur hinweisen. Das Tuberculum tibiale stellt den untersten Aspekt des Streckmechanismus dar, und Jugendliche sind aufgrund der relativen Schwäche der Physis im Vergleich zum Sehnenansatz einem erhöhten Verletzungsrisiko ausgesetzt. Das Tuberculum tibiale verknöchert in einem systematischen Mechanismus von der oberen Seite der Epiphyse bis zum unteren Rand. Das primäre Ziel bei der Behandlung dieser Verletzung ist die Wiederherstellung des Streckmechanismus und, wenn der Gelenkspalt betroffen ist (wie bei den Typen III und IV), die Wiederherstellung der Integrität der Gelenkoberfläche.
Isolierte, nicht zertrümmerte Tibia-Tubercula-Frakturen (Typen IA, IB und IIA) können mit geschlossener Reposition für 4-6 Wochen behandelt werden, wohingegen Tibia-Tubercula-Frakturen, die zertrümmert sind oder sich intraartikulär ausdehnen, durch offene Reposition mit interner Fixation versorgt werden sollten. Patienten mit einem Frakturmuster der letztgenannten Form sollten auf eine begleitende Patellabandruptur, eine Meniskusverletzung oder ein Kompartmentsyndrom untersucht werden. In diesem Fall wurden die Nahtanker entlang des anatomischen Ansatzes der Patellasehne an der vorderen Tibiakortikalis platziert. Howarth et al. beschreiben jedoch eine Technik zur Rekonstruktion der Patellasehne bei einem jugendlichen Patienten mit einer Tubercula tibialis-Fraktur, bei der bioresorbierbare Nahtanker oberhalb der Wachstumsplatte auf beiden Seiten der Frakturstelle platziert wurden. Diese Technik bietet zwar eine zusätzliche Fixierung auf der proximalen Seite der Fraktur und unterstützt die Meniskusreparatur, birgt aber das Risiko einer Unterbrechung der Wachstumsplatte oder einer Penetration der Gelenkoberfläche.
Das Kompartmentsyndrom ist eine potenziell verheerende Verletzung, die bei einer Tubercula-Abrissfraktur aufgrund von Weichteilverletzungen oder einer Beschädigung der Arteria tibialis anterior recurrens durch die gebrochene Komponente auftreten kann. Das Kompartmentsyndrom tritt bei Frakturen auf, die sich nach proximal erstrecken (Typ II), bei Frakturen, die die gesamte proximale Tibiaphysis umfassen (Typ IV), und bei verschobenen Frakturen . In diesem Fall stellte sich unser Patient mit einer verschobenen Fraktur des Tuberculum tibiale vor, die sich nach proximal in den Gelenkraum erstreckte (Typ IIIB). Bei der Vorstellung in der Notaufnahme und dem ersten Klinikbesuch hatte der Patient eine stabile neurovaskuläre Untersuchung, was die Bedenken hinsichtlich eines Kompartmentsyndroms verringerte. Bei der intraoperativen Untersuchung der Verletzungsstelle wurde festgestellt, dass eine Gefäßschädigung vorlag, die zu einem postoperativen Kompartmentsyndrom geführt hätte, wenn sie nicht behandelt worden wäre. Obwohl es keine Beweise für einen Zusammenhang zwischen dem Kompartmentsyndrom und der Art der Tubercula tibialis Abrissfraktur gibt und aufgrund der Variabilität in der zeitlichen Präsentation des Kompartmentsyndroms, ist es von größter Bedeutung, dass eine sorgfältige Bewertung der vaskulären Integrität und eine niedrige Schwelle für die Fasziotomie vorhanden sind, um eine vaskuläre Gefährdung zu verhindern.
94% der Patienten (248 insgesamt) kehrten nach durchschnittlich 28,9 Wochen auf das Niveau vor der Verletzung zurück, 98% der Patienten (250 insgesamt) erreichten nach 22,3 Wochen wieder den vollen Bewegungsumfang des Knies, und 99% der Fälle (334 von 336) berichteten von einer Frakturvereinigung. In diesem Fall berichtete unser Patient 20 Wochen nach der Operation von einer 95%igen normalen Funktion, einer nahezu vollständigen Wiederherstellung des Bewegungsumfangs und einer Frakturvereinigung. Insgesamt gibt es eine Komplikationsrate von 28 % nach der Reparatur einer Tibia-Tubercula-Abrissfraktur, wobei die am häufigsten berichteten Komplikationen Bursitis (56 %) und Druckschmerz über dem Tibia-Tubercula (18 %) sind. In diesem Fall erlitt der Patient keine postoperativen Komplikationen.
In früheren Berichten über Abrissfrakturen des Tibiakels wurde von Patienten berichtet, die gleichzeitig Sehnenausrisse, Meniskusschäden, Bandverletzungen und Gefäßverletzungen aufwiesen. Es gab jedoch keine derartigen Berichte über Patienten, die zusätzlich zu einer Tubercula-Avulsionsfraktur mehrere Verletzungen erlitten. In diesem Bericht erlitt ein Patient, der bei einem Sprung und Zusammenstoß mit einem anderen Spieler eine Tubercula-Avulsionsfraktur erlitt, gleichzeitig einen Patellasehnenabriss und ein subakutes Kompartmentsyndrom, das eine intraoperative Faszienentlastung erforderlich machte. Aufgrund der Schwere des Kompartmentsyndroms sollte jeder Patient, der sich einer ORIF unterzieht, zu diesem Zeitpunkt auf ein Kompartmentsyndrom untersucht werden. In Fällen von Tuberculumavulsionsfrakturen sollten Kliniker einen hohen Verdachtsindex haben, um nach zusätzlichen Verletzungen zu suchen, die möglicherweise vorhanden sind.
Dieser Fallbericht ist in der Dauer der Nachuntersuchung begrenzt. Da der Patient zum Zeitpunkt der Erstkonsultation 14 Jahre alt war, war er zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung noch nicht skelettreif. Tibia-Tubercula-Avulsionsfrakturen können zu einer Unterbrechung der Wachstumsfuge führen, die Skelettdeformitäten wie ein Genu recurvatum oder eine Beinlängendiskrepanz verursachen kann, die in 4 % bzw. 5 % der Fälle auftreten können. Es ist zwingend erforderlich, diese Patienten bis zum Erreichen der Skelettreife weiter zu beobachten, um ein normales Wachstum ohne daraus resultierende knöcherne Deformitäten sicherzustellen, da zusätzliche Verfahren, wie z. B. eine Wachstumsplattenmodulation, erforderlich sein können.
4. Schlussfolgerung
Wir stellen den einzigartigen Fall eines 14-jährigen Jungen vor, der bei einem Sprung und Zusammenstoß mit einem anderen Spieler während eines Basketballspiels eine tibiale Tuberkel-Abrissfraktur erlitt. Zusätzlich zur Tuberculumfraktur erlitt der Patient einen Patellasehnenabriss und ein subakutes Kompartmentsyndrom. Das operative Management umfasste die ORIF des Tuberculum tibiale und die Reparatur der Patellasehne sowie eine Faszienentlastung, die bei drohendem Kompartmentsyndrom unter arthroskopischer Anleitung durchgeführt wurde.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.