Diskussion

Die septische Arthritis ist ein medizinischer Notfall mit einer Sterblichkeitsrate von 10 %.1 Selbst bei Behandlung besteht in 32 % der Fälle das Risiko einer erheblichen Morbidität, einschließlich Osteomyelitis und schlechter funktioneller Ergebnisse.2 Die großen Gelenke der Hüfte und des Knies sind in mehr als der Hälfte der Fälle am häufigsten betroffen, aber jedes Gelenk kann involviert sein.3 Die meisten Fälle von septischer Arthritis treten im Rahmen eines Gelenks mit zugrundeliegender struktureller Pathologie wie Osteoarthritis, rheumatoider Arthritis oder kristalliner Arthropathie auf.3 Das SC-Gelenk ist weniger häufig mit septischer Arthritis assoziiert, weist aber eine eigene Reihe von Risikofaktoren und Komplikationen auf.

Die septische Arthritis des SC-Gelenks macht 1 % aller Knochen- und Gelenkinfektionen aus, ist aber bei gesunden Erwachsenen ungewöhnlich und macht weniger als 0,5 % der Knochen- und Gelenkinfektionen aus.4,5 Sie wird oft übersehen und hat einen schleichenden Beginn.5⇓-7 Diabetes, rheumatoide Arthritis, intravenöse Medikamenteneinnahme, das Legen von Kathetern in die subclavianen Venen und andere Erkrankungen sind Risikofaktoren für eine Infektion des SC-Gelenks, aber ihr Auftreten bei einem gesunden Menschen wird selten berichtet. Sie kann durch hämatogene Ausbreitung aus einer entfernten Quelle oder durch eine angrenzende Ausbreitung aus einer nahe gelegenen Infektion auftreten. Bei jedem Patienten, der über einseitige SC-Gelenkschmerzen klagt, muss bis zum Beweis des Gegenteils davon ausgegangen werden, dass eine Infektion vorliegt.

Das SC-Gelenk ist ein diarthrodiales Gelenk und sitzt in einer oberflächlichen Position an der vorderen Brustwand. Aufgrund dieser Lage ist das SC-Gelenk prädisponiert für eine Reihe von traumatischen Verletzungen und eine frühzeitige Erkennung der Pathologie durch eine offensichtliche Schwellung. Unmittelbar hinter dem SC-Gelenk liegen die großen Gefäße, die Luftröhre, der Ösophagus, der Vagus und der Zwerchfellnerv. Diese Nähe kann zu erheblichen Komplikationen während eines Traumas oder einer Operation mit Beteiligung des SC-Gelenks führen und eine Rolle bei der Neigung des SC-Gelenks zu Infektionen spielen, wenn es zu einer assoziierten Bakteriämie kommt. Bei Verdacht auf eine Pathologie des SC-Gelenks sollten bildgebende Verfahren und Laboruntersuchungen durchgeführt werden, um das Vorliegen einer Erkrankung zu bestätigen.

Klinische Präsentation und Laboranalysen können Hinweise auf die zugrunde liegende Infektion des SC-Gelenks liefern. Fieber tritt in 65 % der Fälle auf, und der Patient klagt wahrscheinlich über Brust- oder Schulterschmerzen.4 Bei etwa 56 % der Patienten mit einer Infektion des SC-Gelenks wird im Blutbild eine Leukozytose festgestellt, und 62 % haben positive Blutkulturen.5 Diese Informationen unterstützen die Verdachtsdiagnose einer septischen Arthritis des SC-Gelenks und können weitere diagnostische Tests veranlassen.

Radiologische Untersuchungen des SC-Gelenks helfen, die zugrunde liegende Pathologie weiter abzugrenzen. Einfache Röntgenaufnahmen können eine Sklerose am medizinischen Ende der Klavikula zeigen. Dieses unspezifische Zeichen kann auf eine zugrundeliegende Arthrose, eine septische SC-Arthritis oder einen systemischen Entzündungsprozess hindeuten.8 Aufgrund der begrenzten Informationen, die einfache Röntgenbilder liefern, können MRT, CT und Ultraschall eine Rolle bei der Präzisierung der Diagnose spielen. Das CT kann aufgrund der höheren Verfügbarkeit und der kürzeren Zeit zur Durchführung des Tests bevorzugt werden. Die frühesten Befunde, die auf dem CT oder MRT zu sehen sind, sind Erguss, Verbreiterung des Gelenkspalts oder leichte kortikale Unregelmäßigkeiten. Eine Osteomyelitis der distalen Clavicula, des Manubriums oder beider kann in bis zu 55 % der Fälle vorliegen.5,8 Ultraschall hat einen zunehmenden Nutzen bei der Diagnose von muskuloskelettalen Erkrankungen, wenn er von einem erfahrenen Kliniker eingesetzt wird. Im SC-Gelenk können Befunde wie Erguss und Unregelmäßigkeit der knöchernen Ränder die klinische Vorstellung einer Infektion unterstützen und bei der Aspiration des Gelenks helfen.9

Wenn radiologische Untersuchungen die Diagnose einer septischen Arthritis des SC-Gelenks unterstützen, sollte versucht werden, Flüssigkeit aus dem Gelenk zu aspirieren, um die mikrobielle Ätiologie zu bestimmen. Dies kann aufgrund der geringen Flüssigkeitsmenge im kleinen SC-Gelenk und dem Vorhandensein einer intraartikulären Bandscheibe schwierig sein.6 In einer Untersuchung von 180 Fällen von SC-Gelenkpyoarthritis wurden nur 65 Aspirate gewonnen.5 Periphere Blutkulturen können eine bestimmte Mikrobe isolieren, von der angenommen werden kann, dass sie der Erreger im SC-Gelenk ist. Das häufigste Isolat, das bei septischer SC-Arthritis gefunden wird, ist S. aureus.5 Neisseria gonorrhea sollte bei Personen mit einem Risiko für diese sexuell übertragbare Infektion in Betracht gezogen werden. Gramnegative Bakterien wie Pseudomonas spp. und E. coli sind weniger häufig, sollten aber bei Patienten mit Immunsuppression oder gleichzeitiger peripherer Infektion in Betracht gezogen werden.

Die initiale antibiotische Behandlung sollte eine empirische parentale Therapie sein. Sie kann durch Gram-Färbung von aspirierter Synovialflüssigkeit angeleitet werden, aber Vorsicht ist geboten, da dies den verursachenden Organismus nur in 50 % der Fälle identifiziert.2 Die Therapie kann verfeinert werden, sobald Kulturen der Synovialflüssigkeit oder des peripheren Blutes verfügbar sind. Ein antistaphylococcales Penicillin, wie z. B. Oxacillin, ist eine adäquate erste Wahl bei einem ansonsten gesunden Patienten. Jede Anamnese, die den Patienten einem Risiko für eine gramnegative Infektion aussetzt, sollte den Einsatz von Breitspektrum-Antibiotika veranlassen, bis die Ergebnisse der Kultur verfügbar sind. Die Antibiotikatherapie sollte maßgeschneidert sein und bei septischer Arthritis für 4 Wochen fortgesetzt werden. Wenn gleichzeitig eine Osteomyelitis vorliegt, was bei septischer Arthritis der SC häufig der Fall ist, sollte die Therapie für 6 Wochen fortgesetzt werden.5

Die Behandlung der septischen Arthritis nach Beginn der parenteralen Antibiotika beinhaltet eine chirurgische Drainage oder eine wiederholte Aspiration des infizierten Gelenks.10 Dieser Ansatz ist bei der SC schwierig. Es gibt oft sehr wenig Flüssigkeit, die abgesaugt werden kann, und die Inzision und Drainage hat oft schlechte Ergebnisse.11 Wenn keine Komplikationen vorliegen, ist die initiale Therapie der SC-Pyoarthrose eine langfristige parenterale Antibiotikagabe. Bei Vorliegen einer Immunsuppression, einer ausgedehnten Osteomyelitis oder einer Weichteilkomplikation wie einem Abszess oder einer Mediastinitis ist eine chirurgische Behandlung mit einem ausgedehnten Debridement und einer Resektion der medialen Clavicula indiziert.12 Eine chirurgische Option kann in Betracht gezogen werden, wenn der Patient nicht innerhalb von 48 Stunden auf konservative Maßnahmen anspricht.13 Die Operation sollte von einem erfahrenen Thoraxchirurgen durchgeführt werden. Die Nähe des SC-Gelenks zu vielen lebenswichtigen Strukturen erhöht das Risiko der Morbidität bei einer Operation.

Lokale Komplikationen der Arthritis im SC-Gelenk können zu einer komplizierteren Erkrankung führen. Die Infektion kann zur Bildung eines lokalen Abszesses, einer Mediastinitis und eines Syndroms der Vena cava superior führen.14 Abszesse können wandern und die umliegenden Weichteile infizieren.15,16 Die Mediastinitis ist die schwerwiegendste Komplikation, tritt aber in weniger als 15 % der Fälle auf. Osteomyelitis des Brustbeins oder des Schlüsselbeins ist eine der häufigsten Komplikationen der SC-Gelenkarthritis, die in mehr als 50 % der Fälle auftritt.5,6

SC-Gelenkarthritis bei gesunden Erwachsenen ist ein seltenes Ereignis. Intravenöse Drogenkonsumenten haben das höchste Risiko für eine SC-Gelenkinfektion.5 Weitere Risikofaktoren sind Diabetes mellitus und immunsuppressive Erkrankungen oder die Einnahme von immunsuppressiven Medikamenten.5 Das Legen eines subclavianen zentralen Venenkatheters kann zu einer Infektion im SC-Gelenk führen. Dies kann durch Bakteriämie eines infizierten Dauerkatheters oder durch direkte Inokulationen bei wiederholten Versuchen der perkutanen Kanülierung erfolgen.7