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Über 1 Million Menschen in Großbritannien nehmen Levothyroxin-Natrium (L-T4) ein. Ziel der Therapie ist es, das Wohlbefinden der Patienten wiederherzustellen und den Serumthyreotropin (TSH)-Spiegel zu normalisieren. Die meisten Patienten sprechen zufriedenstellend darauf an, aber eine Minderheit der behandelten Personen hat trotz adäquater biochemischer Korrektur anhaltende Symptome. Die Versorgung solcher Patienten ist eine Herausforderung und bleibt Gegenstand eines beträchtlichen öffentlichen Interesses.
EINE HISTORISCHE PERSPEKTIVE
Synthetische Formen von L-T4, die seit den 1950er Jahren verfügbar sind, wurden ohne Rücksicht auf die Notwendigkeit randomisierter kontrollierter Studien eingeführt. Die vorhandenen Schilddrüsenextrakte vom Schwein waren weit entfernt von der Physiologie, da die Schweineschilddrüse Thyroxin (T4) und Trijodthyronin (T3) in einem Verhältnis von 4:1 produziert, verglichen mit dem Verhältnis von 14:1 in der menschlichen Schilddrüse.
Es gab Hinweise auf mögliche Schäden durch eine L-T4-Übersubstitution, einschließlich Vorhofflimmern und Knochenschwund, insbesondere bei Frauen nach der Menopause. Die genauere Messung des Serum-TSH bedeutete, dass den Patienten niedrigere Dosen von L-T4 verschrieben wurden als in früheren Jahrzehnten, die besser auf ihre Serum-TSH-, T4- und T3-Werte abgestimmt waren.
Der Einsatz der Kombinationstherapie
Die vorliegenden Daten von 1.355 Patienten in 13 randomisierten kontrollierten Studien zu L-T4+L-T3 (L-Tyronin) im Vergleich zur L-T4-Monotherapie zeigen keine ausreichende Evidenz, dass die Kombinationsbehandlung wirksamer ist als die Monotherapie.
Endokrinologen sollten eine Autoimmunerkrankung der Schilddrüse ausschließen, die Patienten über ihren Zustand beruhigen und sie dabei unterstützen, sich mit einer chronischen Erkrankung abzufinden, die eine lebenslange Medikation erfordert. Wenn die Symptome noch 6 Monate oder länger anhalten, werden einige Endokrinologen eine Kombinationstherapie auf experimenteller Basis in Betracht ziehen.
‚Ein plötzliches Absetzen der L-T3-Therapie wird nicht unterstützt, da die klinische Notwendigkeit vor finanziellen Erwägungen kommen sollte.‘
Im Jahr 2016 veröffentlichte die British Thyroid Association (BTA) eine von der British Thyroid Foundation und der Society for Endocrinology unterstützte Stellungnahme zur aktuellen Best Practice für das Management der primären Hypothyreose.1 Die Entscheidung, eine Studie mit einer L-T4/L-T3-Kombinationstherapie bei Patienten zu beginnen, die eindeutig nicht von L-T4 profitiert haben, sollte nach einer offenen und ausgewogenen Diskussion über den ungewissen Nutzen, die wahrscheinlichen Risiken einer Übersubstitution und den Mangel an Langzeitsicherheitsdaten getroffen werden. Solche Patienten sollten von anerkannten Endokrinologen betreut werden, mit Dokumentation der Zustimmung nach einer vollständig informierten und verstandenen Diskussion.
L-T3 VERFÜGBARKEIT
In letzter Zeit wurden viele Patienten über die mangelnde Verfügbarkeit von L-T3 auf Grund der Kosten informiert. Der Preisanstieg bei L-T3 ist entstanden, weil Generika im NHS nicht preiskontrolliert sind, um den Wettbewerb zu fördern und die Preise niedrig zu halten. Dies kann jedoch den gegenteiligen Effekt haben, wenn es eine begrenzte Anzahl von Anbietern für ein Produkt gibt, da die Anbieter entscheiden können, die Preise einseitig zu erhöhen.
Vor einigen Jahren wurde L-T3 generisch mit einem einzigen Anbieter, Goldshield, der zu AMCo wurde, und jetzt Concordia. Es gab einen allmählichen Preisanstieg, insbesondere in den letzten 3 Jahren, und dieser Anstieg scheint in Großbritannien im Vergleich zu anderen europäischen Ländern stärker ausgeprägt zu sein. Die Competition and Markets Authority (die Wettbewerbsaufsichtsbehörde) hat eine Untersuchung durchgeführt und wird in Kürze einen Bericht vorlegen.
Absetzen oder Einführen von L-T3
Ein plötzliches Absetzen der L-T3-Therapie wird nicht unterstützt, da die klinische Notwendigkeit vor finanziellen Erwägungen kommen sollte. Bei Patienten, die seit langem auf L-T3 etabliert sind und als stabil gelten, sollte ein Wechsel zu einer L-T4-Monotherapie nicht ohne sorgfältige Diskussion durchgeführt werden. In solchen Fällen kann ein Wechsel der Behandlung zu einer signifikanten Instabilität des Schilddrüsenstatus und potenziell unerwünschten klinischen Ergebnissen führen, die sich als teurer erweisen können als die Fortführung der L-T3-Therapie.
Für Patienten mit Hypothyreose, die nicht auf L-T3 sind, aber mit L-T3 behandelt werden möchten, sollten die Prinzipien bei der Entscheidungsfindung in Übereinstimmung mit den in der BTA-Stellungnahme dargelegten Prinzipien und im Einklang mit den besten Grundsätzen der guten medizinischen Praxis stehen. Kombinationsbehandlungen von L-T3 und L-T4 sollten nur von anerkannten Endokrinologen eingeleitet und überwacht werden.
Bei Patienten, bei denen eine Umstellung von einer kombinierten L-T3- und L-T4-Behandlung oder von einer L-T3-Monotherapie auf eine L-T4-Monotherapie vereinbart wird, sollte der Übergang behutsam und schrittweise erfolgen, mit dem Ziel, eine Unter- oder Überversorgung mit Schilddrüsenhormonen zu vermeiden. Der endgültige L-T4-Bedarf liegt wahrscheinlich bei etwa 1,6µg/kg. Jede Information über die frühere L-T4-Dosierung, mit der ein Serum-TSH-Wert innerhalb des Referenzbereichs erreicht wurde, ist ein nützlicher Anhaltspunkt, der den individuellen Bedarf vorhersagt.
Aufgrund der langen Halbwertszeit von L-T4 und der kurzen Halbwertszeit von L-T3 kann eine „Ein-Schritt-Umstellung“ von L-T3 auf L-T4 zu einer Phase der Untersubstitution führen, insbesondere bei Patienten, die zuvor mit einer L-T3-Monotherapie behandelt wurden. Eine schrittweise Reduktion von L-T3 bei gleichzeitiger Einführung von L-T4 kann die bessere Alternative sein. Eine häufige Beurteilung des klinischen und biochemischen Schilddrüsenstatus wird empfohlen, bis eine Stabilität erreicht ist. Die Kenntnis der Pharmakokinetik von L-T3 und L-T4 ist wichtig für die Interpretation von Schilddrüsenfunktionstests in der Übergangsphase.
Bei Patienten mit Schilddrüsenkrebs, bei denen L-T3 zur Vorbereitung einer Radiojodtherapie oder diagnostischen Bildgebung empfohlen wird, ist der Zugang zu L-T3 zwingend erforderlich und eine Substitution mit L-T4 unangebracht. Eine L-T4/L-T3-Kombinationstherapie wird nicht empfohlen bei Schwangerschaft, bei Patienten über 60 Jahren oder bei Patienten jeden Alters mit bekannter Herzerkrankung, da zusätzliche Vorsicht geboten ist, um eine Übersubstitution zu vermeiden. Extrakte aus getrockneter tierischer Schilddrüse werden bei der Behandlung von Hypothyreose weiterhin nicht empfohlen.
Mark Vanderpump, beratender Arzt und Endokrinologe, The Physicians‘ Clinic, London
Twitter: @DrMVanderpump
Mark Vanderpump ist der ehemalige Präsident der BTA.