Fall

Eine 32-jährige Chinesin suchte unsere hausärztliche Praxis auf, weil sie Kopfschmerzen, Nackenschmerzen und einen intermittierenden Husten hatte, der seit 7 Tagen weißen Auswurf produzierte. Sie beschrieb die Kopfschmerzen als stark und druckartig und sagte, dass sie sich in den letzten 3 Wochen zunehmend verschlimmert hätten, was mit ihrer ersten Reise außerhalb Chinas in die Vereinigten Staaten zusammenfiel. Die Patientin gab an, dass sie auch gelegentliches Erbrechen, Schwindel, leichtes Fieber, Schüttelfrost, Nachtschweiß und zunehmende Müdigkeit hatte.

Vor diesem Besuch hatte die Patientin zweimal innerhalb einer Woche die Notaufnahme aufgesucht, aber ihr wurde gesagt, dass sie einen Migränekopfschmerz und ein virales Syndrom hatte und sie wurde nach Hause geschickt. Sie wurde auch gebeten, einen Folgetermin in unserer familienmedizinischen Ambulanz zu vereinbaren.

Abgesehen von den Symptomen, die sie in unsere Klinik brachten, war das einzige andere bemerkenswerte Element in der Anamnese der Patientin eine Resektion einer „Halsmasse“ in China 8 Jahre zuvor. (Die Diagnose der Halsmasse war nicht bekannt.)

Besorgt über die vorliegenden Anzeichen und Symptome schickten wir die Patientin in die Notaufnahme, wo sie zur weiteren Untersuchung und Behandlung einer möglichen Meningitis aufgenommen wurde. In der Notaufnahme hatte sie eine Temperatur von 101,5° F; ihre anderen Vitalzeichen waren normal. Bei der körperlichen Untersuchung wurde eine leichte Nackensteifigkeit festgestellt.

DIE DIAGNOSE

Eine Computertomographie (CT) des Brustkorbs zeigte ausgedehnte konfluierende knotige Infiltrate in den Lungenspitzen auf beiden Seiten, wobei der größte konfluierende Knoten 6 cm groß war (ABBILDUNG 1). Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte beidseitig ausgedehnte pulmonale interstitielle Infiltrate, die in den oberen Lungenfeldern am stärksten ausgeprägt waren (ABBILDUNG 2).

Die Ergebnisse der Lumbalpunktion zeigten eine lymphozytäre Pleozytose mit erhöhten Protein- und niedrigen Glukosewerten (TABELLE). Aufgrund dieser Ergebnisse vermutete das hausärztliche Team, dass unser Patient eine tuberkulöse Meningitis (TBM) hatte.

Das Team beriet sich mit der Abteilung für Infektionskrankheiten über das Management der TBM, und sie platzierten unsere Patientin in einem Unterdruckraum auf Luftisolation. Außerdem wurde sie auf Rifampin 450 mg/d, Pyrazinamid 1000 mg/d, Ethambutol 800 mg/d und Isoniazid (INH) 800 mg/d sowie Pyridoxin und intravenöses Dexamethason eingestellt.

Sputumproben wurden an drei aufeinanderfolgenden Tagen für Abstriche und Kulturen von säurefesten Bazillen (AFB) gewonnen. Obwohl die Abstriche negativ für Mycobacterium tuberculosis waren, wurde durch Nukleinsäureamplifikation mittels Polymerase-Kettenreaktion (PCR) M-Tuberkulose im Sputum nachgewiesen. Und die Kulturen wuchsen M. tuberculosis complex, der für alle 4 Erstlinien-Anti-Tuberkulose-Medikamente (TB) empfänglich war.

DISKUSSION

TBM macht etwa 1 % aller TB-Fälle und 5 % der extrapulmonalen Erkrankungen bei immunkompetenten Personen aus.1 Im Jahr 2015 gab es weltweit etwa 10,4 Millionen TB-Fälle, und 60 % der weltweiten Gesamtzahl entfielen auf sechs Länder: Indien, Indonesien, China, Nigeria, Pakistan und Südafrika.2 TBM ist typischerweise eine subakute Erkrankung mit Symptomen, die vor der Diagnose wochenlang anhalten können.3 Eine frühzeitige Diagnose ist entscheidend, da die Sterblichkeitsrate trotz wirksamer Behandlungsmethoden relativ hoch bleibt (bis zu fast 70 % in unterentwickelten und entwickelten Ländern).3 (Aktualisierte Empfehlungen zum TB-Screening finden Sie im Praxis-Alert dieses Monats.)

Die meisten Gesundheitseinrichtungen verwenden AFB-Abstriche, um zu bestimmen, wann Patienten mit Verdacht auf TB isoliert werden sollten. AFB-Abstriche sind jedoch nur in 60 % der TB-Fälle positiv.4 Eine Studie zeigte, dass die Nukleinsäure-Amplifikation durch PCR die Sensitivität von 60 % auf 87 % und die Spezifität von 98 % auf 100 % verbessern kann.5

Die Präsentation der TBM variiert je nach Phase der Erkrankung:

• Die Prodromalphase dauert typischerweise 2 bis 3 Wochen. Sie ist durch ein schleichendes Auftreten von Unwohlsein, Kopfschmerzen, niedrigem Fieber, Reizbarkeit und Persönlichkeitsveränderungen gekennzeichnet.
• Die Meningitis-Phase ist durch ausgeprägte neurologische Merkmale wie Meningismus, lang anhaltende Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Myelopathie und sensorische Defizite sowie Erbrechen, Lethargie und Harnverhalt gekennzeichnet.
• Während der paralytischen Phase erleben die Patienten tiefe Verwirrung, gefolgt von Stupor, Koma, Krampfanfällen, fortschreitender Paraplegie und oft auch Hemiparese.1,3,6