Symptome

Nach dem Stich der infizierten Fliege (sowohl Männchen als auch Weibchen können die Infektion übertragen) vermehrt sich der Parasit in der Lymphe und im Blut der gebissenen Person und verursacht unspezifische Symptome und Anzeichen wie Kopfschmerzen, Fieber, Schwäche, Schmerzen in den Gelenken, Lymphadenopathie und Steifheit. Menschen, die infiziert werden, können oder müssen nicht sofort Krankheitsanzeichen zeigen, aber mit der Zeit überwindet der Parasit die Blut-Hirn-Schranke und wandert in das zentrale Nervensystem. Hier verursacht er verschiedene neurologische Veränderungen, zu denen Schlafstörungen (daher der Name „Schlafkrankheit“), tiefgreifende Empfindungsstörungen, abnormaler Tonus und Beweglichkeit, Ataxie, psychiatrische Störungen, Krampfanfälle, Koma und schließlich der Tod gehören.

Im Falle einer T.b. rhodesiense-Infektionen verläuft die Krankheit akut und dauert einige Wochen bis mehrere Monate, während bei T.b. gambiense-Infektionen die Krankheit chronisch ist und in der Regel über mehrere Jahre langsam fortschreitet.

Diagnose

Die Bestimmung des Krankheitsstadiums ist ein notwendiger Schritt, um die Diagnose von HAT zu vervollständigen und ist entscheidend für eine angemessene Behandlung. HAT verläuft in zwei Stadien. Die Diagnose erfordert die Bestätigung des Vorhandenseins des Parasiten in einer Körperflüssigkeit, normalerweise im Blut und Lymphsystem. Eine frühzeitige Diagnose ist schwierig, da es im ersten Stadium der Krankheit keine spezifischen Anzeichen oder Symptome gibt und auch die verfügbaren parasitologischen Methoden nicht sehr empfindlich sind.

Zunächst verbreiten und vermehren sich die Trypanosomen in der Lymphe, im Blut und in anderen Geweben. Diese hämo-lymphatische Phase, die das erste oder frühe Stadium darstellt, geht in ein zweites oder meningo-encephalitisches Stadium über, in dem Trypanosomen in das zentrale Nervensystem (ZNS) eindringen. Die Progression in das zweite Stadium erfolgt bei gambiense HAT nach durchschnittlich 300-500 Tagen, während bei rhodesiense HAT die Hirninvasion schätzungsweise nach 3 Wochen bis 2 Monaten nach der Infektion erfolgt. Bei beiden Formen der Erkrankung wird das Stadium durch die Untersuchung des Liquors (CSF) bestimmt. Die Lumbalpunktion zur Stadienbestimmung wird in der Regel unmittelbar nach der parasitologischen Diagnose einer Trypanosomeninfektion durchgeführt oder wenn Hinweise auf eine Infektion vorliegen, die diesen relativ invasiven Eingriff rechtfertigen (z. B. indikative klinische Zeichen oder starker serologischer Verdacht). Im Falle einer T. b. rhodesiense-Infektion wird das Staging in der Praxis häufig erst nach der Gabe von Suramin durchgeführt, da man davon ausgeht, dass eine Parasitämie im Blut vor einer Lumbalpunktion abgeklärt sein sollte, um das Risiko einer Einschleppung des Parasiten in den Liquor bei einer traumatischen Lumbalpunktion zu vermeiden.

Das Krankheitsstadium wird anhand der Anzahl der weißen Blutkörperchen (WBC) im Liquor und dem Vorhandensein von Trypanosomen definiert. Obwohl die Bestimmung der Gesamtproteinkonzentration in der Vergangenheit für das Staging empfohlen wurde, wird sie heute nur noch selten für das Staging von HAT bestimmt und hat wenig Einfluss auf die Staging-Entscheidung. Da die Liquor-Gesamtproteinkonzentration zudem durch die hohen Immunglobulinspiegel im Blut beeinflusst wird, ist sie bereits im ersten Krankheitsstadium mäßig erhöht. Erst bei einer Störung der Blut-Liquor-Schranke, die bei HAT relativ selten ist, werden die Proteinwerte deutlich abnormal.

Der bedeutendste Fortschritt in der Diagnostik erfolgte Ende der 70er Jahre, als der Card Agglutination Trypanosomiasis Test (CATT) für das serologische Screening entwickelt wurde. Leider ist der CATT nur bei Infektionen mit T.b. gambiense anwendbar. Seit den 1980er Jahren wurde der Test zunehmend für das Screening der Risikobevölkerung in West- und Zentralafrika eingesetzt, wo die Gambiense-Form der Krankheit vorherrscht. Seit den 2010er Jahren wurden die Instrumente für das Screening von Gambiense-HAT durch die Entwicklung von serologischen Schnelltests ergänzt, die besser für das passive Screening in Gesundheitseinrichtungen geeignet sind.

Die Bestätigung der Infektion erfordert parasitologische Tests, um das Vorhandensein von Trypanosomen im Patienten nachzuweisen. Die Parasiten können in jeder Körperflüssigkeit vorhanden sein. Die Anzahl der Parasiten kann jedoch so gering sein (vor allem bei der gambiense-Form der Krankheit), dass die verfügbaren parasitologischen Methoden nicht empfindlich genug sind, um sie zu finden. So bedeutet ein negatives parasitologisches Ergebnis bei einem positiven serologischen Test nicht unbedingt, dass keine Infektion vorliegt, und die Tests müssen möglicherweise im Laufe der Zeit wiederholt werden, um eine Diagnose zu erhalten.

Für eine wirksame Kontrolle und Überwachung der Schlafkrankheit werden noch neue Tests benötigt. Neue diagnostische Tests sollten erschwinglich sein, mit einfachen Protokollen auf jeder Ebene der Gesundheitsstruktur implementiert werden können, ein Minimum an Training und Ausrüstung erfordern und somit von jedem Gesundheitsarbeiter leicht durchgeführt werden können. Sie sollten schnelle und zuverlässige Ergebnisse mit optimaler Sensitivität und Spezifität liefern, für eine unumstrittene Diagnose beider Formen der Krankheit. Dies sollte eine sofortige Behandlung ermöglichen, ohne dass umständliche parasitologische Untersuchungen durchgeführt werden müssen. Darüber hinaus sollten die Tests bei Raumtemperatur stabil sein, keine Kühlung erfordern und ein angemessenes Volumen für eine einfache Lagerung und den Transport haben. Verbesserte Methoden zur Stadienbestimmung sind ebenfalls erforderlich. Stadienmarker in anderen Körperflüssigkeiten wie Serum, Urin oder Speichel wären ideal, um die invasive Prozedur einer Lumbalpunktion zu vermeiden.

Behandlung

Die Schlafkrankheit ist notorisch schwer zu behandeln, wenn man die Toxizität und die komplizierte Verabreichung der derzeit zur Behandlung verfügbaren Medikamente bedenkt. Außerdem ist die Resistenz der Parasiten gegen die vorhandenen Medikamente immer ein Risiko.

Nur vier Medikamente sind für die Behandlung der menschlichen afrikanischen Trypanosomiasis zugelassen: Pentamidin, Suramin, Melarsoprol und Eflornithin. Ein fünftes Medikament, Nifurtimox, wird unter Sondergenehmigungen in Kombination eingesetzt. Allerdings ist keines von ihnen ein Anodyne, da alle einen gewissen Grad an Toxizität aufweisen. Pentamidin und Suramin werden im ersten bzw. frühen Stadium einer T.b.gambiense- bzw. T.b. rhodesiense-Infektion eingesetzt.

Eflornithin kann als Monotherapie eingesetzt werden, allerdings nur im zweiten Stadium einer T.b.gambiense-Infektion, da es sich als nicht wirksam gegen die Erkrankung durch T.b. rhodesiense erwiesen hat. Seit 2009 wird die Kombination aus Eflornithin und Nifurtimox (NECT) in allen Ländern, in denen die Krankheit endemisch ist, als Erstlinientherapie für die humane afrikanische Trypanosomiasis im zweiten Stadium gambiense eingesetzt. Die Kombination beider Medikamente verkürzt die Dauer der Eflornithin-Monotherapie, ist einfacher zu verabreichen und verbessert gleichzeitig die Wirksamkeit und Sicherheit.

Eflornithin ist umständlich in der Verabreichung, erfordert ausreichend geschultes Personal und sperriges Zusatzmaterial und damit eine aufwendige Logistik. Um den flächendeckenden Einsatz durch die Nationalen Programme zur Bekämpfung der Schlafkrankheit (SSNCP) zu gewährleisten, wird das Medikament kostenlos in einem Kit verteilt, das alle für die Verabreichung benötigten Materialien, Verbrauchsmaterialien und Geräte enthält. Die WHO hat auch das nationale Personal im Umgang mit dem Medikament geschult.

Melarsoprol ist die einzige verfügbare Behandlung für das Spätstadium von T. b. rhodesiense und wird auch als Zweitlinienmedikament für das zweite oder fortgeschrittene Stadium von T. b. gambiense-Infektionen eingesetzt.