von den WoundSource-Redakteuren

Druckgeschwüre/Ulkus-Risikomanagement in der Palliativ- und Hospizpflege

Palliativ- und Hospizpflege sind nicht dasselbe, aber sie haben beide ein gemeinsames Ziel. Sie konzentrieren sich beide auf die körperlichen, geistigen, sozialen und spirituellen Bedürfnisse eines Patienten. Palliativpflege kann bei der Diagnose und Behandlung oder für Patienten in jedem Stadium ihrer Krankheit beginnen. Es kann sein, dass Patienten aufgrund von Grunderkrankungen, Schmerzen und/oder Kosten keine aggressive Behandlung von nicht heilenden Wunden wünschen.1

Hospizpflege ist für unheilbar kranke Patienten, die innerhalb von sechs Monaten sterben werden. Diese Patienten wollen keine Schmerzen mehr haben oder sich neuen oder schwierigen Behandlungen unterziehen, die ihr Leben möglicherweise nicht verbessern oder verlängern. Hospiz ist ein Sterben in Würde, das als Modell für Lebensqualität angesehen werden kann, und es zeichnet sich durch einen teamorientierten Ansatz aus, der auf die Bedürfnisse und Wünsche des Patienten zugeschnitten ist.1

Obwohl sich Palliativpflege und Hospiz unterscheiden, sind die Maßnahmen zur Verhinderung oder Verringerung des Auftretens von Druckverletzungen/Geschwüren bei beiden ähnlich:2

• Drehen und Umlagern in regelmäßigen Abständen, je nach Wunsch und Toleranz des Patienten. Sie können die Auflagefläche verändern, um die Druckverteilung und den Komfort zu verbessern:
• alle vier Stunden auf einer druckumverteilenden Matratze
• alle zwei Stunden auf einer nicht druckumverteilenden Matratze
• Prämedizieren Sie den Patienten 20 bis 30 Minuten vor dem Positionswechsel bei Patienten mit erheblichen Schmerzen bei Bewegungen.
• Beobachten Sie die Wahl des Patienten in der „Komfortposition“, nachdem Sie ihm die Gründe für das Drehen und Positionieren erklärt haben.
• Komfort ist am wichtigsten und kann bei Patienten, die aktiv im Sterben liegen, Vorbeugung und Wundversorgung verdrängen.
• Polstern und schützen Sie Kreuzbein, Ellenbogen, Fersen und Trochanter major.
• Verwenden Sie Lagerungshilfen wie Schaumstoffkeile und Kissen, um den direkten Kontakt von Knochenvorsprüngen zu verhindern. Benutzen Sie Lagerungshilfen in Rollstühlen oder Stühlen, um Scherkräfte zu reduzieren.
• Benutzen Sie Zugtücher, um Ihren Patienten hochzuziehen, zu transferieren und zu positionieren. NICHT ZIEHEN.
• Verwenden Sie Fersenschoner und/oder hängen Sie die Fersen mit einer gefalteten Decke oder einem Kissen auf.
• Für Patienten, die auf einem Stuhl sitzen, verwenden Sie ein Kissen, das den Komfort erhöht und gleichzeitig den Druck auf die Knochenvorsprünge umverteilt.
• Erhalten Sie die Integrität der Haut so gut wie möglich. Verwenden Sie eine feuchtigkeitsspendende Lotion, um Trockenheit zu vermeiden.
• Minimieren Sie die möglichen negativen Auswirkungen von Inkontinenz.

Beurteilung der Druckverletzung/des Geschwürs

Die Wundbeurteilung ist in wöchentlichen Abständen mit Verbandwechsel durchzuführen und umfasst Stadium der Druckverletzung/des Geschwürs, Lage, Größe, Wundbettgewebe, Wundumgebung, Geruch und Exsudat. Beurteilen und überwachen Sie die Wunde in Übereinstimmung mit den Komfortzielen. Je näher der Tod rückt, desto weniger häufige Wundbeurteilungen sind angebracht, um zu vermeiden, dass einem Patienten am Lebensende ungerechtfertigte Beschwerden zugefügt werden.

Wundschmerzmanagement
Die Behandlung von Wundschmerzen ist eine der wichtigsten Komponenten einer umfassenden Behandlung. Das medizinische Fachpersonal sollte eine anfängliche Schmerzbeurteilung durchführen, um die notwendigen Maßnahmen zu bestimmen, die dem Patienten helfen, sich wohl zu fühlen. Vermeiden Sie Positionen, die den Druck erhöhen, indem Sie einen Lifter verwenden, um die Reibung beim Umlagern zu minimieren; diese Technik kann dazu beitragen, schmerzhafte Schübe zu verhindern. Das Schmerzmanagement sollte regelmäßig in jeder Schicht beurteilt werden, vorzugsweise während des Verbandwechsels. Wundschmerzen können minimiert werden, indem ein optimales feuchtes Milieu gefördert und die Häufigkeit des Verbandwechsels so gering wie möglich gehalten wird. Befeuchten Sie Verbände vor dem Entfernen mit normaler Kochsalzlösung, um das Risiko zusätzlicher Schmerzen zu verringern. Ermutigen Sie die Patienten, während eines Verbandwechsels oder eines Verfahrens, das Schmerzen verursacht, um eine Auszeit zu bitten. Anästhetika und Analgetika können zur Schmerzlinderung topisch auf das Wundbett aufgetragen werden. Diese Mittel wirken auf Opioidrezeptoren. Das am häufigsten verwendete topische Opioid-Anästhetikum ist 2%iges Lidocain-Gel.3

Wundbettvorbereitung
Wunden sollten regelmäßig gereinigt werden, um die Heilung zu fördern und das Risiko von Komplikationen zu verringern. Die Reinigung hilft bei der Entfernung von Fremdkörpern und ermöglicht dem medizinischen Personal eine genauere Beurteilung des Heilungsfortschritts. Verwenden Sie ein Reinigungsmittel, dessen pH-Wert dem der Haut entspricht, und ein Antiseptikum, wenn ein Infektionsrisiko vermutet wird. Ein Debridement kann ebenfalls dazu beitragen, nekrotisches Gewebe zu entfernen und die Wundheilung zu fördern, falls dies erforderlich ist.4

Berücksichtigung des Verbandes

In der Palliativ- und Hospizpflege haben die Wünsche des Patienten Priorität. Es gibt keine standardisierten Protokolle für den sterbenden Patienten, da es an Forschung mangelt. Die Wahl eines Behandlungs- und Pflegeplans sollte auf der Grundlage eines patientenzentrierten Ansatzes erfolgen.

Druckverletzungen/geschwüre erfordern Verbände, die die Wunde feucht halten, das Exsudat managen, das Infektionsrisiko verringern und das Eindringen von Fremdmaterial verhindern (insbesondere bei inkontinenten Patienten). Hydrokolloide, transparente Filme, Hydrogele, Alginate, Hydrofasern, Schäume und antimikrobielle Verbände können je nach Wunde und Heilungsstadium Vorteile bieten. Das medizinische Fachpersonal sollte sich auch darum bemühen, die Häufigkeit des Verbandwechsels zu verringern, um so die Unannehmlichkeiten für den Patienten, die Kosten und den Zeitaufwand zu reduzieren. Zu diesem Zweck sollten sichere, sanfte, wasserfeste medizinische Kleber in Betracht gezogen werden.5

Exsudatmanagement
Bei der Auswahl eines Verbandes zur Aufnahme von Exsudat sollte ein Verband gewählt werden, der nicht nur Exsudat abtransportiert, sondern auch den Geruch kontrolliert und die Wundumgebung schützt. Die Verhinderung der Austrocknung des Ulkus bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung einer feuchtigkeitskontrollierten Umgebung ist der Schlüssel zur Verhinderung eines weiteren Hautabbaus. Schaumstoffverbände mit Silikonrand können helfen, Exsudat zu absorbieren, die empfindliche Haut in der Wundumgebung zu schützen und Schmerzen beim Entfernen des Verbandes zu reduzieren. Verwenden Sie je nach Bedarf Hautschutzmittel oder Barriereverbände, um die Wundumgebung und die umgebende Haut zu schützen.

Infektions- und Geruchskontrolle
Devitalisiertes Gewebe ist die Hauptursache für Wundgeruch. Bakterien gedeihen auf Wundexsudaten. Die Entfernung von abgestorbenem Gewebe ist für die Geruchsbeseitigung unerlässlich. Die Debridement-Methoden sollten nicht zu aggressiv sein, da der Patientenkomfort im Vordergrund steht. Geben Sie den Patienten 20 bis 30 Minuten vor scharfen Debridement-Verfahren eine Prämedikation.6 Die Entfernung von nekrotischem Gewebe wird mit autolytischen und/oder enzymatischen Methoden empfohlen. Vermeiden Sie scharfes Débridement von fragilem Gewebe und solchen, die leicht bluten.

Es gibt eine Reihe von imprägnierten Verbänden, die sich als hilfreich bei der Geruchskontrolle in Wunden erwiesen haben:

• Aktivkohle – Aktivkohle zieht Wundgeruchsmoleküle an und bindet sie, wodurch der Geruch minimiert wird.7
• Povidon-Iod – Antibakterielles Mittel, das den Geruch kontrolliert.8
• Metronidazol – Antimikrobielles Mittel, das gegen anaerobe Bakterien und Trichomonas wirkt.
• Cadexomer-Jod – Antiseptikum, das Jod in einer niedrigen Konzentration freisetzt. Bei Übersättigung lässt die geruchskontrollierende Wirkung nach.9
• Natriumhypochlorit – Mit 0,25 %iger Dakin-Lösung getränkte Mullpackungen können zur Geruchskontrolle in den Wundtotraum eingebracht werden.8
• Silberverbände – Antimikrobielles Mittel, das in Alginaten, Kollagenen, Kontaktschichten, Schäumen, Hydrogelen, Hydrofasern, Hydrokolloiden und transparenten Folienverbänden imprägniert ist.2

Externe Geruchskontrollmethoden können verwendet werden (gemäß Richtlinien und Verfahren); es sind wundpflegespezifische Formulierungen für Gerüche in der Luft erhältlich, oder Sie können andere Optionen in Betracht ziehen, wie z. B. Katzenstreu unter dem Bett, Kaffeebohnen, Essig, Vanille, Potpourri, Nelkenöl und/oder eine Kerze im Raum.10

Risikofaktoren für Dekubitus

Die folgenden Faktoren erhöhen das Risiko eines Patienten, einen Dekubitus/eine Verletzung zu entwickeln. Patienten sollten auf Risikofaktoren untersucht werden und es sollten geeignete Maßnahmen ergriffen werden, um diese Risiken zu mindern.

• Immobilität – Der vielleicht größte Risikofaktor für Druckverletzungen ist Immobilität. Da Druckverletzungen/Geschwüre durch anhaltenden Druck verursacht werden, ist die Wahrscheinlichkeit, dass Patienten, die ihre Position nicht verändern können, viel größer. Unbewegliche Patienten sind auch eher nicht in der Lage, die sich entwickelnden Verletzungen/Geschwüre zu spüren, was das Risiko weiter erhöht.11
• Reibung und Scherung – Anzeichen für Scherung können oft durch das Vorhandensein einer Wunde identifiziert werden, die sich durch eine unregelmäßige Form und Unterminierung manifestiert. Es kann sogar Anzeichen von Exkoriation und Blasenbildung in Bereichen geben, die mit den Auflageflächen in Kontakt sind. Reibung geht normalerweise, aber nicht immer, mit Scherung einher. Reibung ist die Kraft, die durch das Reiben zweier Oberflächen aneinander entsteht. Scherung ist eine Schwerkraft, die auf den Körper des Pflegebedürftigen drückt und einen Widerstand zwischen dem Pflegebedürftigen und dem Stuhl oder Bett erzeugt. Polstern und schützen Sie gefährdete Bereiche (transparente, Hydrokolloid-, Verbund- oder Schaumstoffverbände) gemäß dem Protokoll der Einrichtung.
• Feuchtigkeit und Inkontinenz – Inkontinenz- und feuchtigkeitsbedingte Hautschäden können das Risiko von Druckverletzungen sowie das Risiko ernsthafterer Komplikationen durch die Schäden, wie z. B. Infektionen, erhöhen. Offene Druckverletzungen können sich infizieren, wenn sie Inkontinenz ausgesetzt sind, und stellen somit ein Risiko für Irritationen, Sepsis und Tod dar.5,11
• Mangelernährung – Die allgemeine Ernährung kann die Hautgesundheit beeinflussen, insbesondere bei Patienten mit erniedrigtem Albuminspiegel.11 Um dieses Risiko zu verringern, sollten die Patienten gemäß den Richtlinien des National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) ein Programm zur standardisierten Energie- und Proteinzufuhr einhalten.5
• Medikamente – Bestimmte Medikamente, wie z. B. Steroide, erhöhen das Risiko, Druckverletzungen zu entwickeln.
• Andere medizinische Zustände und/oder Krankheiten im Endstadium – Medizinische Zustände und/oder Krankheiten im Endstadium können das Risiko eines Patienten, Druckverletzungen/geschwüre zu entwickeln, erhöhen. Einige Erkrankungen, die das Risiko eines Patienten erhöhen können, sind Krebs, Diabetes, periphere Gefäßerkrankungen, kongestive Herzinsuffizienz, zerebrovaskuläre Unfälle (Schlaganfall), Demenz, Nierenerkrankungen und Depressionen.
• Sinneswahrnehmung – Patienten, die eine eingeschränkte Fähigkeit haben, Schmerzen oder Unbehagen zu empfinden, sind einem größeren Risiko ausgesetzt, weil sie möglicherweise nicht in der Lage sind, auf die frühen Stadien der Erkrankung zu reagieren und sich eher nicht aus Positionen mit anhaltendem Druck bewegen.
• Alter – Das Alter ist einer der Hauptrisikofaktoren für Druckverletzungen. Es erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient von einem anderen Risikofaktor betroffen ist, wie z. B. Immobilität oder Inkontinenz, und bringt zusätzliche Risikofaktoren mit sich, wie z. B. eine dünnere, empfindlichere Haut.1

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End of Life Skin Changes: Eine Einführung in das Hautversagen und das Kennedy-Terminalulkus

Im Jahr 2009 wurde das Konzept der Hautveränderungen am Lebensende (SCALE) eingeführt, um eine Vielzahl ungewöhnlicher Wunden zu beschreiben, die sich am Lebensende entwickeln.12 Es gibt ein breites Spektrum an Wundtypen, die sich am Lebensende manifestieren können, von einer klassischen Druckverletzung/einem Ulkus, einer tiefen Gewebeverletzung, einer unvermeidbaren Druckverletzung, einem ischämischen Ulkus oder einer Fleckenbildung bis hin zu einem Tumor. Patienten, die im Sterben liegen, sind anfälliger für Druck, Reibung, Scherung, Stress und Belastung, hämodynamische Instabilität, Reperfusionsverletzungen und kritische Ischämie. Im NPUAP Consensus Statement #11 heißt es: „Sterbenskranke, die immobil werden, haben ein erhöhtes Risiko für unvermeidbare Druckgeschwüre. „12

Was ist Hautversagen?
Hautversagen unterscheidet sich deutlich von einer Druckverletzung/einem Druckgeschwür.13 Die Gewebetoleranz ist so stark beeinträchtigt, dass die Zellen aufgrund von Hypoxie, lokalem mechanischem Stress, beeinträchtigter Nährstoffzufuhr und einer Anhäufung toxischer metabolischer Nebenprodukte nicht überleben können. Bis heute gibt es keine Studien zum Organversagen, die das Hautversagen mit einbeziehen.14 Laut Jeffrey M. Levine, MD, „Sobald das Hautversagen richtig kodiert wird, ist die Tür geöffnet, um einen Modifikator für Druckverletzungen/Geschwüre hinzuzufügen, wenn er für die Qualitätsmessung verwendet wird. „14

Was ist ein Kennedy-Terminalulkus?
Das Kennedy-Terminalulkus wurde vor 29 Jahren geboren, nachdem die NPUAP ihre erste Konferenz in Washington, DC, organisiert hatte.4 Das Kennedy-Terminalulkus stammt von Karen L. Kennedy-Evans RN, FNP, APRN-BC, die Druckgeschwüre beschrieb, die kurz vor dem Tod eines Patienten auftraten. Sie beschrieb sie als violette Bereiche auf knöchernen Vorsprüngen, insbesondere auf dem Kreuzbein, die dem Tod zwei bis drei Tage vorausgingen. Dies ist das, was wir heute eine tiefe Gewebedruckverletzung nennen. Allerdings signalisieren nicht alle tiefen Gewebedruckverletzungen/ Ulzera den Tod. Das tödliche Kennedy-Ulkus wird vorwiegend in der geriatrischen und todkranken Bevölkerung gefunden.5,11 Statistiken berichten, dass sich mehr als 50 % dieser Geschwüre am Ende des Lebens bei älteren Erwachsenen entwickeln.5

Potenzielle Ursachen und Merkmale eines tödlichen Kennedy-Ulkus
Es gibt mehrere Theorien zu den Ursachen eines tödlichen Kennedy-Ulkus. Eine Theorie besagt, dass es ein Durchblutungsproblem gibt, das sich durch den Sterbeprozess verschlimmert hat. Eine andere Theorie besagt, dass die Haut als größtes Organ widerspiegeln kann, was im Körper vor sich geht, z. B. dass die inneren Organe langsamer werden, gefolgt von einem Multiorganversagen.4,15

Das terminale Ulkus nach Kennedy manifestiert sich in der Regel als ein oberflächliches, großes Ulkus, das plötzlich auftritt und sich im Sterbeprozess ausbreitet. Das Ulkus verschlimmert sich dann schnell mit Tiefe und devitalisiertem Gewebe wie Schorf und Schorf. Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass die auftretenden Merkmale manchmal von Patient zu Patient variieren können. Bei der Beurteilung jeder Wunde sollte das medizinische Personal auf Lage, Form und Farbe achten.

• Lage – Es manifestiert sich gewöhnlich im Sakral-/Steißbeinbereich; andere Bereiche sind die Fersen, die hintere Wade, die Arme und die Ellbogen.15,16
• Form – Die Form kann variieren, aber sie wurde als Schmetterlings-, Hufeisen- oder Birnenform beschrieben. Das Ulkus kann sich in Form und Größe verändern, wenn es fortschreitet.
• Farbe – Kennedy-Terminalulzera können alle Wundgewebetypen enthalten. Rot, gelb, schwarz oder violett
• Beginn – Der Beginn ist plötzlich, und die Verschlechterung folgt schnell. Kennedy-Terminalulzera können mit dem Auftreten eines Blutergusses beginnen und dann schnell in ein vollflächiges Ulkus übergehen.
• Ränder – Diese sind gewöhnlich unregelmäßig und selten symmetrisch.

Behandlungsoptionen für Kennedy-Ulzera und Wunden am Lebensende

Die Behandlungsoptionen für das Kennedy-Ulkus am Lebensende unterscheiden sich nicht von den Behandlungsoptionen für jede andere Druckverletzung/jedes andere Geschwür, was den Grad der Gewebezerstörung betrifft. Wenn alte Patienten sich dem Tod nähern, ist es schwieriger, die Heilung oder den Wundverschluss zu fördern. Die primären Ziele sind die Behandlung von Wundschmerzen, die Überwachung auf Anzeichen und Symptome einer Infektion, die Geruchskontrolle und die Aufrechterhaltung einer feuchten Wundheilungsumgebung. Die Verbände sollten möglichst selten gewechselt werden, aber gleichzeitig sicherstellen, dass der Verband in der Lage ist, Exsudat ordnungsgemäß zu absorbieren.2 Die Behandlungspläne sollten die Lebensqualität und das Wohlbefinden fördern; wenn dies nicht der Fall ist, sollte der Behandlungsplan geändert werden.17

Spezielle Populationen

Pädiatrische Population
Pädiatrische Intensivstationen berichten von einer Rate von bis zu 27 % an Kennedy-Ulzera im Endstadium, und neonatale Intensivstationen berichten von einer Rate von 23 % an diesen Ulzera. Pädiatrische Patienten haben die gleichen intrinsischen Faktoren wie ältere Erwachsene in Bezug auf die Entwicklung von Druckverletzungen/Ulzera. Patienten mit Spina bifida, Zerebralparese, Reparaturen von ventralen Septumdefekten, Intubationen, die länger als sieben Tage andauern, kardiopulmonalen Bypässen und angeborenen Herzfehlern stellen die höchsten Risikogruppen dar. Derzeit sind 10 pädiatrische Dekubitus-Risikobewertungsskalen in Gebrauch.18

Bariatrische Patienten
Bariatrische Patienten haben aufgrund ihres hohen Body-Mass-Index, ihrer Immobilität und ihrer Tendenz zur Unterernährung ein hohes Risiko für Druckverletzungen/Ekzeme. Die Pflege bariatrischer Patienten stellt für das medizinische Personal eine große Herausforderung dar. Bariatrische Patienten sind tagtäglich von Gewichtsvorurteilen und Diskriminierung betroffen. Das Umlagern und Positionieren muss mit sicherer Handhabung für den Patienten und das Pflegepersonal durchgeführt werden. Aufklärung ist für alle, die an der Pflege bariatrischer Patienten beteiligt sind, unerlässlich.

Das Wort OBESE ist eine Gedächtnisstütze, die Ihnen hilft, sich an die wichtigsten Hautpflegemaßnahmen für den morbid adipösen Patienten zu erinnern.19
O: Beobachten Sie die Entwicklung eines atypischen Dekubitus.
B: Informieren Sie sich über häufige Hauterkrankungen.
E: Beseitigen Sie Feuchtigkeit auf der Haut und in den Hautfalten.
S: Seien Sie sensibel für die emotionale Belastung des Patienten.
E: Verwenden Sie Geräte zum Schutz der Haut und für einen sicheren Umgang mit dem Patienten.

Fazit

In der Hospiz- und Palliativpflege ist eine vollständige Heilung einer Druckverletzung/eines Dekubitus möglicherweise nicht möglich. Der Fokus sollte daher auf einem multidisziplinären, ganzheitlichen Ansatz in der Wundversorgung liegen. Das Wundpflegemanagement wird dazu beitragen, Schmerzen und Leiden zu lindern, auch wenn die Wunde möglicherweise nicht bis zum Verschluss abheilt. Kliniker sollten lernen, zwischen Komfort und Heilung zu unterscheiden und dabei die Würde und Lebensqualität des Palliativ- und Hospizpatienten zu erhalten.

1. Compassus. Hospiz vs. Palliativmedizin. 2018. https://www.compassus.com/for-caregivers/hospice-vs-palliative-care. Accessed on October 7, 2018.
2. Langemo DK, Black J, National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure ulcers in individuals receiving palliative care: a National Pressure Ulcer Advisory Panel White Paper. 2016. http://www.npuap.org/wp-content/uploads/2012/01/pressure_ulcers_in_indiv…. Accessed on October 7, 2018.
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7. Naylor W. Maligne Wunden: Ätiologie und Prinzipien des Managements. Nurs Stand. 2002;16:45-56.
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Resources
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