Heute ist der Top-Podiologe Nick Knight bei uns zu Gast. Er hat sich freundlicherweise bereit erklärt, für uns einen Gastblog über Plantarplattenverletzungen zu schreiben, deren Behandlung eine Herausforderung darstellen kann. Nick war der erste Podologe, der in unserer RunningPhysio Recommends Serie vorgestellt wurde und hat in der Vergangenheit schon einige tolle Artikel für uns geschrieben! Schauen Sie sich Nicks Website an und folgen Sie ihm auf Twitter unter @NKSportsPod.

Über zu Nick…

Plantarplattenverletzungen werden hier in Großbritannien leicht übersehen und wahrscheinlich unterdiagnostiziert. Ich denke, ein Teil des Grundes dafür ist, dass viele Leute nicht wissen, was die Plantarplatte ist. Es kommt auf das alte Sprichwort zurück: Wenn man nicht danach sucht, wird man sie nie finden! Oft wird sie mit dem Begriff Metatarsalgie zusammengefasst, was aber keine Diagnose ist, sondern nur eine Beschreibung für Schmerzen im Ballenbereich des Fußes. Was ist also die Plantarplatte? Die Plantarplatte ist eine tiefe fibroknorpelige Struktur, die vom Mittelfußkopf ausgeht und durch die Gelenkkapsel im Vorfuß an der proximalen Phalanx befestigt ist. Ihre Aufgabe ist es, die Metatarsophalangealgelenke (MTPJ) zusammen mit einer Reihe anderer Strukturen zu stabilisieren. Die Plantarplatte fungiert auch als Befestigungsstelle für die Plantarfaszie. Wenn Sie also den Fuß belasten, verlängert sich das mediale Gewölbe, die Plantarfaszie strafft sich, was die Plantarplatte dazu veranlasst, die proximale Phalanx zu plantarflexieren, bis die Zehe den Boden erreicht. Dies ist eine Vereinfachung eines komplexen Prozesses und wird gemeinhin als umgekehrter Windenmechanismus bezeichnet.1,2

Abbildung 1: Erlaubnis von K Kirby3

Stainsby4 beschrieb eine einfache, aber effektive Methode zum Testen des umgekehrten Windlass-Mechanismus, den sogenannten „Fußschemel-Kanten-Test“ (Abb. 2), bei dem man sich in Höhe des MTPJ auf die Kante eines Hockers stellt und die Zehen über die Kante hängen lässt. Bei einer positiven Umkehrwinde gehen die proximalen Phalangen in Plantarflexion. Befinden sich die proximalen Phalangen beim „Hockerkantentest“ in der gleichen Position wie beim entspannten Stand, zeigt dies einen nicht funktionierenden umgekehrten Windlass-Mechanismus, was auf eine Plantarplattenruptur hinweisen könnte.9

Abbildung 2: A – normal funktionierender Umkehrspulmechanismus B – nicht funktionierender Umkehrspulmechanismus

Wie kommt es also zu einer Plantarplattenverletzung und wie häufig sind sie?

Plantarplattenverletzungen können eine der häufigsten Ursachen für Schmerzen im zweiten MTPJ sein.5 Es wird angenommen, dass die Zunahme der diagnostizierten Plantarplattenrisse und -rupturen auf die Fortschritte in der Bildgebung zurückzuführen ist.6,7 Es gibt viele Faktoren, die dazu beitragen. Der erste ist jede Aktivität, die das MTPJ einer wiederholten und übermäßigen Dorsalflexion aussetzt (was zu einer erhöhten metatarsalen GRF führt), denken Sie also an Springen und Laufen, und in der Klinik neige ich dazu, mehr von diesen Plantarplattenverletzungen bei Vorfußläufern zu sehen.

Es gibt ein paar biomechanische Ursachen, die die Belastung durch die Plantarplatte erhöhen, einschließlich Hallux valgus (Ballenzehen), da die Funktion durch den 1. MTPJ reduziert ist, dann bekommen wir das, was als Low-Gear-Antrieb bekannt ist und erhöhen die Belastung durch die kleineren MTPJs, typischerweise den zweiten, ersten, dann dritten und so weiter. Auch eine unregelmäßige Mittelfußlänge, z. B. wenn Sie einen langen 3. Mittelfußknochen haben, kann die Plantarplatte einer erhöhten Belastung aussetzen, ebenso wie äußere Faktoren wie hohe Absätze.

Grundsätzlich kann alles, was zu einer übermäßigen Dorsalflexion oder Bodenreaktionskräften an den MTPJs führt, die Belastung der Plantarplatte erhöhen.

Wie zeigt sich eine Plantarplattenverletzung…

• Der Patient klagt über Schmerzen an der dorsalen und plantaren Seite des MTPJ, die meist als Schmerzen oder Bluterguss beschrieben werden.
• Mildes Odeama kann zusammen mit einem Trauma vorhanden sein, jedoch ist ein Trauma nicht essentiell, da Plantarplattenverletzungen typischerweise eine chronische Überlastungsverletzung sind
• Gewichtstragende Aktivitäten verstärken den Schmerz – insbesondere Tanzen, Vorfußlaufen, Barfußlaufen, etc
• Ruhe / Nicht-Gewichtstragung reduziert den Schmerz.
• Hohe Absätze oder flexibles Schuhwerk verstärken den Schmerz
• Reduzierte Plantarflexionskraft – Der ‚Digital Purchase‘ Test
  • Ein schneller Weg dies zu tun, legen Sie ein Stück Papier unter die Spitze des betroffenen Zehs und bitten Sie den Patienten, zu versuchen, Sie davon abzuhalten, das Papier wegzuziehen, bei einer Plantarplattenverletzung werden Sie feststellen, dass das Papier viel leichter weggezogen wird.
• Schmerzen, Ödem und positiver Digital Lachmans (Anterior Draw) / Vertical Stress.
• Schwimmzeh, wenn Hammerzehe im Spätstadium, oder Churchill-Zeichen kann vorhanden sein (Abbildung 3 und 4)

Abbildung 3: Churchill-Schild

Abbildung 4: Churchill-Zeichen

Digitaler Lachmans / Vertikaler Belastungstest (Abb. 5)

Dieser Test dient zur Beurteilung von ACL-Rissen und hilft, die Integrität der Plantarplatte zu beurteilen. Stabilisieren Sie den Kopf des Mittelfußknochens mit einer Hand, mit der anderen Hand stabilisieren Sie die Basis der proximalen Phalanx, üben Sie eine vertikale Kraft aus, wir suchen nach Schmerzen und jeglicher Verlagerung, es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass dies anders ist als die Dorsalflexion des Fingers.

Eine Studie zeigte eine Sensitivität von 80.6% (positiver vertikaler Belastungstest mit intraoperativ identifiziertem Riss) und eine Spezifität von 99,8% (negativer vertikaler Belastungstest mit intakter Plantarplatte intraoperativ)8

Abbildung 5: Ein vertikaler Belastungstest der Stufe 0.

Es gibt 2 Scoring-Systeme, eines von Thompson und Hamilton9 und das andere von Yu und Judge10

Thompson und Hamilton9

• Stadium 0, es ist keine dorsale Translokation der proximalen Phalanx vorhanden.
• Stadium 1, die Basis der Phalanx ist nicht disloziert, kann jedoch subluxieren
• Stadium 2, die Basis der Phalanx kann disloziert werden.
• Stadium 3 die Basis der Phalanx befindet sich in einer fixierten dislozierten Position

Yu und Judge10

• Stadium 1 mildes Ödem am plantaren MTPJ mit dorsalem Ödem oft ebenfalls vorhanden. Bei der Palpation ist eine Empfindlichkeit vorhanden, jedoch keine anatomische Fehlstellung.
• Stadium 2 mäßige Ödeme mit einer deutlichen Abweichung.
• Stadium 3 Ödeme um das gesamte MTPJ mit Abweichung und möglicher Dislokation/Subluxation, die Ödeme gehen zurück, aber die Deformitäten bleiben.

Ich denke, der beste Weg, die beiden unterschiedlichen Testmethoden zu beschreiben, wäre, dass der Thompson und Hamilton Test die Integrität der Plantarplatte zu einem bestimmten Zeitpunkt am besten beschreibt, während der Yu und Judge Test verschiedene Stadien basierend auf den klinischen Befunden zum Zeitpunkt der Untersuchung beschreibt.

Die Rolle der Bildgebung

Es gibt immer noch eine Debatte darüber, ob eine MRT-Untersuchung oder eine Ultraschalluntersuchung am besten geeignet ist, um Verletzungen der Plantarplatte zu erkennen. Wie wir wissen, ist Ultraschall billiger, aber benutzerabhängig, während ein MRT-Scan teurer ist, aber auch ein Gesamtbild der Strukturen in diesem Bereich liefern kann. Eine kürzlich durchgeführte systematische Übersichtsarbeit zeigte eine Sensitivität von 95 % bei MRT-Scans und 93 % bei einer Ultraschalluntersuchung, während die Spezifität bei 54 % im MRT und 33 % im Ultraschall lag11

Eine Röntgenaufnahme unter Belastung (seitliche oder schräge Ansichten) wird eine Subluxation dorsal der proximalen Phalanx am Mittelfußkopf zeigen, eine anterior-posteriore Ansicht wird auch eine transversale Deformität zeigen. Eine Röntgenaufnahme schließt auch andere knöcherne Pathologien aus.12

Interessanterweise untersuchte eine Studie 160 asymptomatische und 160 symptomatische Plantarplatten und fand heraus, dass 35% der asymptomatischen Gruppe eine Plantarplattenverletzung hatten.13 Das wirft dann die Frage auf, wie wir die asymptomatischen Risse behandeln sollen? Wir können auf zwei Arten vorgehen: Entweder wir lassen sie in Ruhe, wenn sie asymptomatisch sind, und behandeln den Patienten, nicht den Scan, oder wir bieten zunächst konservative Maßnahmen an, da wir wissen, dass, wenn die Plantarplatte reißt oder dysfunktional wird, Schwimmzehen und Hammerzehen-Deformitäten auftreten können, die später schwieriger zu behandeln sind.

Behandlung

Das Ziel der Behandlung ist, wie bei den meisten muskuloskelettalen Pathologien, das Management der Belastung. Im Wesentlichen wollen wir versuchen, die Bodenreaktionskräfte unter dem betroffenen Mittelfußkopf zu reduzieren und das Plantarflexionsmoment des Mittelfußknochens sowie die Dorsalflexion der Phalanx zu verringern.

Die Behandlung kann umfassen

• Kein Barfußlaufen/Änderung der Aktivität
• Schuhberatung / Aircast-Schuh – wir wollen uns die Verwendung eines Schuhs mit steifer Sohle oder die Reduzierung der Absatzhöhe eines Schuhs ansehen, Das Gleiche gilt für offene Schuhe und Flip-Flops, da man sich die Zehen krallen muss, um sie aufrecht zu halten, was wiederum die Bodenreaktionskraft unter dem Mittelfußknochen erhöht.
• Stretching / Strengthening (Dehnung / Kräftigung) – Denken Sie an die Mechanik des Fußes, wenn die Wadenmuskulatur angespannt ist, kann dies zu einer frühen und erhöhten Belastung durch den Vorfuß führen, und wenn Sie nicht in der Lage sind, eine adäquate Dorsalflexion aufgrund einer angespannten Wade zu erreichen, dann kann der Fuß pronieren, um dies zu kompensieren, was wiederum die Belastung durch die kleineren MTPJs erhöhen kann. Es ist wichtig, auch an der Stärkung der Muskeln innerhalb des Fußes zu arbeiten.
• Strapping kann sehr hilfreich sein, um den Schmerz zu reduzieren, indem man ein starres Zinkoxidband verwendet und den Zeh in eine plantarflexe Position zieht, um eine plantare Platte zu entlasten (Abb. 6).

Abbildung 6: Umschnürung bei Plantarplattenverletzung

Orthesen können eine sinnvolle Möglichkeit sein, die betroffene Plantarplatte zu entlasten, indem man einen Mittelfußdom knapp proximal des betroffenen Mittelfußkopfes und dann eine Sulciusverlängerung mit einem Ausschnitt um den MTPJ-Bereich herum anlegt (Abb. 7). Die Kombination aus Orthesen, Taping und Schuhberatung kann eine recht effektive Möglichkeit sein, die betroffene Plantarplatte zu entlasten, während der Patient seine sportlichen Aktivitäten reduziert.

Abbildung 7: Erlaubnis von K Kirby3

Steroidinjektion – Ein gestaffelter Verlauf von Steroidinjektionen bis maximal einmal alle 1 bis 3 Monate und maximal 3 in einem Zeitraum von 12 Monaten hat sich als wirksam und sicher erwiesen, jedoch wurde gezeigt, dass wiederholte intraartikuläre Injektionen zu einer Luxation des MTPJ führen können.12,14,15 Es wurde auch vermutet, dass Injektionen in ein Band zu einer Zerstörung der Fibrozyten und einer Verringerung der Zugfestigkeit für bis zu 1 Jahr führen16 , was wiederum zu weiteren Schäden und einer möglichen Ruptur führen kann.

Eine aktuelle Fallstudie zeigt, dass ein Patient mit einem Plantarplattenriss mit konservativen Maßnahmen behandelt wurde, die aus Taping, Aktivitätsmodifikation und der Verwendung eines Darco-Stiefels über einen Zeitraum von 6 Monaten bestanden, und dann zu einem steifen Schuh und Orthesen übergingen (die Orthesen wurden jedoch nicht beschrieben) und das Taping eingestellt wurde. An der 1-Jahres-Marke war der Patient schmerzfrei, ohne Zehendeformität, und auf dem MRT ist die Plantarplatte verheilt.

Wie sieht also der Behandlungsplan aus?

• Kein Barfußlaufen für 6 Wochen (Minimum)
• Schuhe mit steifer Sohle tragen
• Abschnürung der Zehen im Wechsel alle 72 Stunden
• Aktivitätsmodifikation
• Orthesen wie oben beschrieben, plus alle anderen erforderlichen Modifikationen
• Stretching und Krafttraining – distal und proximal

Regelmäßig überprüfen und wenn konservative Maßnahmen versagen, dann ist eine Überweisung an meine chirurgischen Kollegen erforderlich. Wenn Sie das nächste Mal einen Hammerzeh sehen, werden Sie hoffentlich erkennen, dass das ein ziemlich komplexer Prozess ist! Die kürzlich veröffentlichte Fallstudie bietet eine schöne Grundlage für weitere Forschungen, um herauszufinden, ob wir die Ruptur der Plantarplatten verhindern und heilen lassen können, was wiederum die Wahrscheinlichkeit von Kleinzehendeformitäten verringert.

1. Hicks JH. The foot as support. Acta Anat. 1955; 25: 34-35
2. Hicks JH. The mechanics of the foot. II. The plantar aponeurosis and the arch. J Anat. 1954; 88: 25-30
3. Kirby KA: Foot and Lower Extremity Biomechanics III: Precision Intricast Newsletters, 2002-2008. Precision Intricast, Inc., Payson, AZ, 2009, S. 107-108
4. G. D. Stainsby Pathological anatomy and dynamic effect of the displaced plantar plate and the importance of the integrity of the plantar plate-deep transverse metatarsal ligament tie-bar. Ann R Coll Surg Engl. 1997; 79(1): 58-68.
5. Yao L, Do HM, Cracchiolo A und Farahani K. Plantarplatte des Fußes: Befunde bei konventioneller Arthrographie und MR-Bildgebung. AJR Am J Roentgenol. 1994;163(3):641-644.
6. Ashman CJ, Klecker RJ and Yu JS. Vorfußschmerzen mit Beteiligung der Mittelfußregion: Differentialdiagnose mit MR-Bildgebung. Radiographics. 2001; 21 (6):1425-1440
7. Coughlin MJ. Instabilität des zweiten Großzehengrundgelenks beim Athleten. Foot Ankle. 1993 ;14(6):309-19
8. Klein E, Weil L, Weil L S, Coughlin M J und Knight J. Clinical Examination of Plantar Plate Abnormality: A Diagnostic Perspective Foot Ankle Int 1071100712471825, erstmals veröffentlicht am 14. Januar 2013 doi:10.1177/1071100712471825
9. Thompson FM und Hamilton WG. Probleme des zweiten Metatarsophalangealgelenks. Orthopedics. 1987;10(1):83-9.
10. Yu, GV and Judge, MA. Predislocation Syndrome of the Lesser Metatarsophalangeal Joint, A Distinct Clinical Entity. In Reconstructive Surgery of the Foot and Leg – Update ’95. ed by CA Camasta, NS Vikcers ans SR Carter, p109 Podiatry Publishing Company: Tucker, GA, Chapter 20, 1995
11. Duan X et al, Role of magnetic resonance imaging versus ultrasound for detection of plantar plate tear. J Orthop Surg Res. 2017 Jan 21;12(1):14. doi: 10.1186/s13018-016-0507-6.
12. Yu GV, Judge MS, Hudson JR und Seidelmann FE. Predislocation Syndrome. Progressive Subluxation/Dislokation des kleinen Großzehengrundgelenks. J Am Podiatr Med Assoc. 2002 Apr;92(4):182-99.
13. Gregg J, Silberstein M, Schneider T, Marks P. Sonographic and MRI evaluation of the plantar plate: A prospective study. Eur Radiol. 2006;16(12):2661-9
14. Reis ND, Karkabi S und Zinman C. Metatarsophalangeal joint dislocation after local steroid injection. J Bone Joint Surg Br. 1989;71(5):864.
15. Gray RG and Gottlieb NL. Intraartikuläre Steroide: eine aktualisierte Bewertung. Clin Orthhop. 1983;177:235
16. Noyes FR, Nussbaum NS, Torvik PJ and Cooper S. Biomechanical and ultrastructural changes in ligaments and tendons after local corticosteroid injections. Bone Joint Surg. 1975; 57: 876