Kriterien für die Auswahl eines guten medizinischen Abrechnungs-Clearinghauses

Die Rentabilität von Arztpraxen wird durch sinkende Erstattungssätze der Kostenträger und steigende Betriebskosten unter Druck gesetzt. Außerdem gibt es einen wachsenden Trend zu mehr Eigenverantwortung der Patienten, sowohl bei Selbstzahlern als auch bei versicherten Patienten. Dies wirkt sich direkt auf Arztpraxen aus, die nun das Risiko steigender Patientenforderungen eingehen.
Proaktive Revenue-Cycle-Management-Prozesse sind der Schlüssel, um eine vollständige und rechtzeitige Erstattung durch die Kostenträger zu gewährleisten und das finanzielle Risiko durch Patientenforderungen zu minimieren. Obwohl Clearinghäuser früher nur eine begrenzte Funktion hatten, hat sich der Funktionsumfang eines guten medizinischen Abrechnungs-Clearinghauses erheblich erweitert und umfasst den gesamten Erlöszyklus von der Überprüfung der Versicherung, der Einreichung der Forderungen, der Überweisung bis hin zu Einsprüchen und der Abrechnung.

1. Was ist ein Clearinghaus?
2. Welche Funktionen erfüllt ein gutes Clearinghouse?
3. Was ist der Clearinghouse-Prozess?
4. Was sind die Vorteile eines guten Clearinghouse?
5. Best Practices für die Auswahl eines Clearinghouse
6. Welches sind die besten medizinischen Abrechnungs-Clearinghouse?

Was ist ein Clearinghouse?

Clearinghouse Definition

Laut www.clearinghouses.org:

1. Clearinghouses sind Aggregatoren (Sender und Empfänger) von elektronischen Anspruchsinformationen, die fast alle durch Software verwaltet werden.
2. Clearinghäuser sind elektronische Stationen oder Hubs, die es Gesundheitspraxen ermöglichen, elektronische Ansprüche an Versicherungsträger auf eine sichere Art und Weise zu übermitteln, die die Gesundheitsinformationen der Patienten oder geschützte Gesundheitsinformationen schützt.
3. Clearinghäuser bieten medizinischen Abrechnern und Abrechnungsmanagern eine Möglichkeit, alle ihre elektronischen Ansprüche zu konsolidieren und von einem einzigen Ort aus zu verwalten, von einem Online-Dashboard-Kontrollpanel aus, ähnlich wie bei der Online-Kontrolle.

Eine weitere Definition von Healthcare Clearinghouse ist:

Healthcare Clearinghouse bezeichnet eine öffentliche oder private Einrichtung, einschließlich eines Abrechnungsdienstes, eines Repricing-Unternehmens, eines Community Health Management Informationssystems oder eines Community Health Informationssystems sowie Mehrwertnetzwerke und Switches, die eine der folgenden Funktionen ausführt:

1. Verarbeitet oder erleichtert die Verarbeitung von Gesundheitsinformationen, die von einer anderen Einrichtung in einem nicht standardisierten Format empfangen werden oder nicht standardisierte Dateninhalte enthalten, in Standarddatenelemente oder eine Standardtransaktion.
2. Empfangt eine Standardtransaktion von einer anderen Entität und verarbeitet oder erleichtert die Verarbeitung von Gesundheitsinformationen in einem nicht standardisierten Format oder mit nicht standardisierten Dateninhalten für die empfangende Entität.

Funktionen eines Clearinghouse

Verwaltung vor der Behandlung

Wie oben beschrieben, muss das Clearinghouse in Zeiten zunehmender Patientenverantwortung sowohl Echtzeit- als auch Batch-Verfahren zur Überprüfung der Versicherungsberechtigung anbieten. Die Versicherungsberechtigung kann oft sowohl innerhalb der EMR- als auch der Praxismanagement- (Abrechnungs-) Module implementiert werden. Die wichtigste Voraussetzung ist, dass Sie sich für die Funktion bei der von Ihnen gewählten Verrechnungsstelle anmelden.

Die Verrechnungsstelle kommuniziert mit Ihrem EMR-/Abrechnungssystem und führt die Leistungsprüfung auf der Grundlage der demografischen Daten und der Versicherung des Patienten durch, die unter Patientenregister eingegeben wurden. Außerdem muss die individuelle Versicherungsgesellschaft, die der Versicherungshistorie des Patienten zugeordnet ist, über die entsprechende elektronische Zahler-ID verfügen, wie sie von der Verrechnungsstelle zugewiesen wurde.

Die Überprüfung der Anspruchsberechtigung am Front-End identifiziert auch, für welche Leistungen Zuzahlungen oder Mitversicherungen und Selbstbeteiligungen der Patient verantwortlich ist. Wenn die Praxis die Kreditkartendaten der Patienten zum Zeitpunkt des Check-ins erfasst hat, kann die Verantwortung des Patienten zum Zeitpunkt der Leistungserbringung oder der Ausschöpfung der Versicherungsleistungen eingezogen werden.

Patient – Provider Encounter

Das Clearinghouse hilft bei der konformen Kodierung von Patientenbegegnungen, was eine schnellere Rückerstattung ermöglicht und auch ein mögliches Audit-Risiko reduziert. Auch wenn das Clearinghouse eine umfassende Liste von Regeln für die Bearbeitung von Ansprüchen zur Verfügung stellt, muss die Clearinghouse-Software so programmiert werden, dass sie aus den Erfahrungen lernt, um die First-Pass-Rate kontinuierlich zu verbessern.

Post-Encounter oder Back-Office-Verwaltung

3-1. Einreichung von Ansprüchen

1. Im Idealfall muss das Clearinghouse in der Lage sein, alle Ansprüche an alle Kostenträger elektronisch zu übermitteln. Das ist jedoch nicht immer der Fall, da es immer eine Reihe von kleinen Kostenträgern gibt, die möglicherweise nicht für die elektronische Einreichung von Ansprüchen eingerichtet sind.
2. In solchen Fällen kann das Clearinghouse oder Ihr Personal den Anspruch auf Papier ausdrucken und per Post an den Kostenträger schicken.
3. Außerdem muss das Clearinghouse in der Lage sein, relativ schnell eine erste Antwort zu geben, die es dem medizinischen Abrechnungspersonal ermöglicht, den Anspruch zu korrigieren und ihn ohne Zeitverlust erneut einzureichen.

3-2. Überweisungen und Buchungen

1. Clearinghäuser bieten auch Konnektivität zu den Kostenträgern, so dass ERAs (Electronic Remittance Advice) von Ihrer Abrechnungssoftware empfangen werden, die Zahlungen automatisch interpretieren und auf die Patientenkonten buchen kann. Dies hilft bei der Rationalisierung des Arbeitsablaufs und verbessert die Produktivität Ihrer Praxis, da Sie im Voraus wissen, welche Forderungen in welcher Höhe bezahlt wurden.
2. Sie können auch Ihre Nebenforderungen viel schneller bearbeiten und die Anzahl der Tage, die Ihre Forderungen ausstehen, verkürzen.
3. ERAs werden in einem konsistenten und leicht verständlichen Format zurückgegeben und Sie können jede Überweisung bei Bedarf schnell durchsuchen, ansehen oder ausdrucken.
4. Die vom Clearinghouse angebotenen Online-Tools zur ERA-Verwaltung ermöglichen es Ihnen auch, Ihre Ablehnungen zu kategorisieren und zu korrigieren und den Berufungsprozess zu verwalten.

3-3. Verweigerungsmanagement

Das Verweigerungsmanagement beginnt mit der Verweigerungsprävention. Da die Kostenträger die Regeln regelmäßig ändern, können Sie sie möglicherweise nicht vollständig eliminieren. Die Qualität der Antragsprüfung und die Überprüfung der Anspruchsberechtigung können jedoch definitiv dazu beitragen, die Wahrscheinlichkeit von Ablehnungen zu verringern. Tools für das Verweigerungsmanagement können Ihnen helfen, Verweigerungen zu verwalten und sicherzustellen, dass jede Verweigerung durch Identifizierung der Grundursache angegangen wird, so dass sie in Zukunft verhindert werden kann.

3-4. Patientenabrechnung

Die beste Situation ist, wenn Sie den Patienten zum Zeitpunkt der Leistungserbringung abrechnen können, sobald die Verantwortung des Patienten feststeht. Ist das nicht der Fall, kann das Clearinghouse die Patientenabrechnungen drucken und versenden, was für Ihre Praxis kostengünstiger sein kann.

3-5. Reporting und Analyse

Die Bereitstellung von umsetzbaren und relevanten Metriken in Form von Dashboards und Echtzeitberichten kann eine Praxis in die Lage versetzen, Probleme aufzudecken und Abhilfemaßnahmen zu ergreifen. Ein solches Reporting muss den Vergleich der Praxisleistung mit der von Branchenkollegen sowie die Messung der Mitarbeiterkompetenz beinhalten, um Schwankungen zwischen den Teammitgliedern zu erkennen. Clearinghouse-Tools könnten es der Praxis auch ermöglichen, Ablehnungs- und Verweigerungstrends zu erkennen.

Der Clearinghouse-Prozess

Typischerweise läuft dieser Austausch wie folgt ab:

• Jeder in einer medizinischen Abrechnungssoftware eingereichte Anspruch wird in eine Datei umgewandelt, die dem ANSI-X12-837-Format entspricht
• Die Datei wird auf Ihr medizinisches Clearinghouse-Konto hochgeladen
• Das Clearinghouse prüft (scrubs) die Datei auf Fehler, bevor es sie an einen Zahler sendet
• Die Datei wird dann an den angegebenen Zahler gesendet
• Abhängig von der Situation, kann der Kostenträger den Anspruch entweder ablehnen oder akzeptieren
• Ihre Verrechnungsstelle erhält ein Update über alle Fehler, die von der Versicherung entdeckt wurden, und fügt sie zu Ihrem Dashboard hinzu

Jede Übertragung erfolgt über eine sichere Verbindung, wie es der HIIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) vorschreibt.

Vorteile eines Clearinghouse

Im Allgemeinen arbeiten Clearinghouses ähnlich wie typische Finanzinstitute, die elektronisch getätigte Transaktionen verarbeiten und dabei auf Fehler prüfen. In diesem Sinne, hier ist, wie Clearinghouse-Software Ihre Praxis profitieren kann:

• Fehler erkennen und reduzieren: John Hopkins Medicine zitiert eine Studie, die besagt, dass in den USA jedes Jahr 250.000 Todesfälle aufgrund von medizinischen Fehlern auftreten. Ein Teil dieser Fehler ist auf fehlerhafte Dateneingabe zurückzuführen. Medizinische Clearinghouse-Software fängt Fehler ab, die ein Benutzer bei der Dateneingabe gemacht haben könnte. Sie kann zum Beispiel Tippfehler erkennen, die bei der Erfassung von Patienteninformationen während der Dateneingabe für einen Anspruch gemacht wurden. Und da sie bereits die Daten aller Versicherer in ihrem System haben, reduziert sie die Anzahl der Fehler, die Ihnen bei der Übertragung von Anspruchsinformationen unterlaufen können.
• Sichere Datenübertragung: Clearinghäuser fungieren als elektronische Drehscheiben, die es Arztpraxen ermöglichen, Ansprüche an Versicherungsanbieter auf eine Weise zu übermitteln, die PHI (Protected Health Information) schützt. Laut Healthcare IT News belaufen sich die durchschnittlichen globalen Kosten eines verlorenen oder gestohlenen Datensatzes in Organisationen des Gesundheitswesens auf 355 US-Dollar pro Datensatz. Datendiebstahl kostet die Branche Millionen. Eine Ressource, die diese Möglichkeit ausschließt, ist daher Gold wert.
• Backup von Schadendaten: Verwalten Sie alle Ihre Anspruchsinformationen in einer Quelle.
• Schnelle und saubere Anspruchseinreichung: Reichen Sie alle Ihre Ansprüche bei verschiedenen Versicherern gleichzeitig ein.
• Papierloses Anspruchsmanagement: Da ein medizinisches Clearinghouse bei der Bearbeitung von Ansprüchen auf Software setzt, entfällt oder reduziert sich die Notwendigkeit für Gesundheitsdienstleister, sich auf Papierunterlagen wie Anspruchsformulare zu verlassen.
• Genaue Daten: Ihre Praxis erhält genaue Daten, die Ihnen helfen können, präzise Umsatzprognosen mit verkürzten Zahlungszyklen zu erstellen.
• Spart Zeit: Mit einem medizinischen Clearinghouse verbringen Sie mehr Zeit mit der Behandlung von Patienten und weniger mit deren Abrechnung.

Auswahl des Clearinghouse Best Practices

Die Abrechnung ist das Herzstück Ihres Umsatzzyklus. Daher ist die Wahl der richtigen Verrechnungsstelle für Ihre Praxis ein wichtiger Faktor für das Management Ihres Cashflows. Aber es gibt Hunderte von Optionen, aus denen Sie wählen können. Um eine Verrechnungsstelle zu finden, die am besten zu Ihrer Praxis passt, sollten Sie Folgendes beachten:

Budget der Verrechnungsstelle

Wenn Sie nach potenziellen Anbietern suchen, schauen Sie, ob deren Preispakete zu Ihrem Budget passen. Bitten Sie sie um eine Kostenaufstellung. Je nach Ihren Präferenzen können Sie sich für ein Cloud-basiertes SaaS-Produkt (Software-as-a-Service) oder eine webbasierte Anwendung entscheiden. Fragen Sie, wie viel jeder Anbieter für Abonnements und zusätzliche Gebühren berechnet. Einige Verrechnungsstellen berechnen beispielsweise zusätzliche Gebühren für ERA (Electronic Remittance Advice).

Kompatibilität mit medizinischer Abrechnungssoftware

EHR und medizinische Abrechnungssoftware müssen kompatibel sein, um eine „One-Stop-Lösung“ für die IT- und Abrechnungsanforderungen einer Arztpraxis zu sein. Prüfen Sie, ob das von Ihnen gewählte Clearinghouse eine Lösung anbietet, die nahtlos mit der Software zusammenarbeitet, die Ihre Mitarbeiter derzeit verwenden. Wenn Sie zum Beispiel eine EHR-Software zur Verwaltung oder Verarbeitung von Patientendaten verwenden, stellen Sie sicher, dass diese mit der Software der Verrechnungsstelle kompatibel ist.

Benutzerfreundlichkeit der Schnittstelle der Verrechnungsstelle

Intuitive Software verkürzt die Einarbeitungszeit und hilft, Abrechnungsprozesse reibungslos durchzuführen. Um die Benutzerfreundlichkeit zu gewährleisten, sollten Sie eine Software finden, die für die zuständigen Mitarbeiter leicht zugänglich ist. Stellen Sie sich bei der Auswahl folgende Fragen:

Hat die Oberfläche Komponenten, mit denen sich grundlegende Vorgänge leicht durchführen lassen? Sind Schadensfälle in einer Sprache geschrieben, die Ihre Mitarbeiter leicht verstehen können?

Um die Benutzerfreundlichkeit zu gewährleisten, sollte das Clearinghouse beispielsweise die Überprüfung der Anspruchsberechtigung von Patienten in Echtzeit ermöglichen und erweiterte Suchoptionen für den Datenzugriff bieten.

Kundensupport in Echtzeit

Premium-Clearinghäuser bieten Unterstützung durch erfahrene Rechnungssteller in Echtzeit. Zum Beispiel sollte die Clearinghouse-Software im Falle einer Ablehnung eine Chat-Option haben, über die Sie Zugang zu erfahrenen Rechnungsstellern haben. Diese Rechnungssteller können Sie auf Fehler hinweisen, die zur Ablehnung geführt haben.

Online-Zugriff durch die Verrechnungsstelle

Sie und Ihre Mitarbeiter sollten den Status der gesendeten Forderungen jederzeit bearbeiten oder einsehen können. Das Clearinghouse sollte rund um die Uhr verfügbar sein und daher einen Online-Zugang anbieten.

Top 5 Clearinghouses

Unser EHR ist mit einer großen Anzahl von Clearinghouses integriert. Wir lassen unsere Kunden entscheiden, welches Clearinghouse für ihre spezifischen Anforderungen am besten geeignet ist. Hier ist eine Liste von fünf medizinischen Verrechnungsstellen, die Sie für Ihre Praxis in Betracht ziehen können:

1. Navicure / ZirMed

Navicure hat kürzlich mit ZirMed fusioniert und firmiert nun unter den beiden Marken Navicure und ZirMed. Das Unternehmen für Revenue Cycle Management bietet eine Cloud-basierte Softwarelösung (ClaimFlow™) aus einer Hand, die medizinische Abrechnungsprozesse von der ersten Einreichung von Ansprüchen über die Analyse der Anspruchsberechtigung von Patienten, die Bearbeitung von Ansprüchen, die Überweisung, die Verweigerung und das Berufungsmanagement rationalisiert. Das Unternehmen hat vier „Best in KLAS“-Auszeichnungen erhalten, darunter eine in diesem Jahr.

2. Availity

Availity ist ein kostenloser Service mit Sitz in Florida, der Arztpraxen Clearinghouse- und Revenue Cycle Management-Produkte anbietet. Es bietet Zugang zu einem sicheren Multi-Payer-Portal (Availity Portal), das den Nutzern Zugang zu mehreren Gesundheitsplänen bietet, die Überprüfung der Anspruchsberechtigung ermöglicht und eine Echtzeit-Autorisierung ermöglicht. Das Gesundheitsinformationsnetzwerk wurde kürzlich mit dem Governor’s Business Ambassador Award für seinen Beitrag zur Wirtschaft des Landes ausgezeichnet.

3. Emdeon

Emdeon ist das größte Clearinghouse des Landes und ein führender Anbieter von Lösungen für Revenue und Payment Cycle Management und klinischen Informationsaustausch, die Kostenträger, Anbieter und Patienten im US-Gesundheitssystem verbinden. Die Angebote von Emdeon integrieren und automatisieren wichtige Geschäfts- und Verwaltungsfunktionen seiner Kunden aus dem Bereich der Kostenträger und Leistungserbringer während des gesamten Patientenkontakts.

Durch den Einsatz der umfassenden Lösungssuite von Emdeon, die so konzipiert ist, dass sie sich problemlos in bestehende technologische Infrastrukturen integrieren lässt, können die Kunden ihre Effizienz verbessern, Kosten senken, den Cashflow steigern und die komplexen Prozesse des Erlös- und Zahlungszyklus sowie des klinischen Informationsaustauschs effizienter verwalten.

Trizetto Provider Solutions

Trizetto Clearinghouse ermöglicht die Bearbeitung von professionellen, institutionellen, zahnärztlichen und arbeitsrechtlichen Forderungen. Direkte Zahlerbeziehungen ermöglichen elektronische Transaktionen in allen 50 Staaten, Puerto Rico und Guam. Es verfügt über mehr als 8.000 Zahlerverbindungen, darunter Primär-, Sekundär-, ERA-, Beihilfe-, Zahn- und Arbeitsunfallversicherungen. Es bietet eine Integration mit mehr als 650 elektronischen Gesundheitsakten/Praxisverwaltungslösungen. Zu den weiteren Merkmalen gehören folgende:

• Streamlined solution for workers‘ compensation claims
• All claim formats accepted — NSF, print image, 4010, und 5010
• Zahlerspezifische Bearbeitungen fangen Fehler ab, bevor sie zu Ablehnungen werden
• Ablehnungsanalyse verfolgt häufige Fehler
• Lösungen für Ablehnungen helfen, Ablehnungen zu identifizieren und den Berufungsprozess zu automatisieren
• Konvertieren Sie Papierzahlungen in buchbare 835 Überweisungsdateien

5. Office Ally

Office Ally ist ein HIPAA-konformes Clearinghouse, das Gesundheitsdienstleistern kostenlos webbasierte Dienste anbietet. Es arbeitet landesweit mit rund 5.000 Kostenträgern zusammen und bietet einen 24/7-Kundenservice, kostenlose Einrichtung und Schulungen. Darüber hinaus ermöglicht der Service Arztpraxen, ihre eigene Software zu verwenden, um Versicherungsansprüche elektronisch zu erstellen und einzureichen.

Ausblick

Dieser Beitrag kann Ihnen helfen, das beste Clearinghouse für Ihre Arztpraxis auszuwählen. Die Zusammenarbeit mit dem richtigen Unternehmen kann Ihnen dabei helfen, die Umsatzzyklen zu rationalisieren, den Cashflow zu verbessern und den Gewinn zu maximieren. Darüber hinaus wird Ihr Abrechnungspersonal von unnötigen Belastungen befreit, Ihre Beziehung zu den Versicherungsträgern verbessert, die Umsatzprognosen genau gehalten und der Zahlungszyklus verkürzt.

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