Symptome von Infektionen der oberen Atemwege wie Husten oder Halsschmerzen gehören nach wie vor zu den häufigsten Gründen für Besuche in kanadischen Notaufnahmen und werden in den kommenden Monaten und in Urgent Care-Zentren wahrscheinlich noch zunehmen.1 Die häufigsten Erreger, die für eine unkomplizierte akute Pharyngitis verantwortlich sind, sind virale Erreger mit 50-80 % und Streptokokken, insbesondere Beta-hämolytische Streptokokken der Gruppe A, mit 5-36 %.2 Es ist klinisch bedeutsam, zwischen diesen beiden Erregern zu unterscheiden, da Patienten mit letzteren von einer Antibiotikatherapie profitieren würden, während Patienten mit ersteren keine Antibiotikatherapie erhalten sollten, da sie keinen Nutzen daraus ziehen.
| Modifizierter Centor Score | |
| Symptome oder Anzeichen | Punkte |
| 1. Anamnese von Fieber oder gemessener Temperatur >38oC | +1 |
| 2. Abwesenheit von Husten | +1 |
| 3. Empfindliche/geschwollene anteriore zervikale Lymphadenopathie | +1 |
| 4. Schwellung oder Exsudat der Mandeln | +1 |
| Alter < 3-14 Jahre* | +1 |
| Alter 15 – 44 Jahre | 0 |
| Alter ≥ 45 Jahre | -1 |
Abbildung 1: McIssac Modifikation des Centor Scores. Daten von einer Gruppe von 167 Kindern >3 Jahren und 453 Erwachsenen in einem universitätsnahen Zentrum für Familienmedizin in Toronto, ON Kanada. Die Studie und der nachfolgende Score schlossen Patienten unter 3 Jahren aus, da Streptokokken in dieser Population sehr selten sind.3
Der modifizierte Centor Score (auch bekannt als McIssac Score oder McIssac Modification of the Centor Score) hilft bei der Vorhersage der Wahrscheinlichkeit einer Streptokokken-Pharyngitis, indem er Risikofaktoren wie das Alter des Patienten, Symptome und die körperliche Untersuchung berücksichtigt. Dieser Score ist einfach anzuwenden, da er keine Blutuntersuchungen oder bildgebende Verfahren erfordert und mit einer kurzen Anamnese, einem Thermometer und einer Stiftlampe ausgefüllt werden kann. Er wurde auch in Familienkliniken, in der Notaufnahme und in der Pädiatrie validiert, was den Nutzen dieser Entscheidungsregel erhöht.4-6
Die Eselsbrücke für die modifizierte Centor-Entscheidungsregel (auch bekannt als McIssac-Score) ist relativ einfach: M-CENTOR!
Muss älter als 3 Jahre sein
Husten – Kein Husten (+1)
Absonderungen oder Schwellungen – Tonsillenexsudate/Schwellungen (+1)
Knoten – Anteriore zervikale Adenopathie (+1)
Temperatur – Hx von Fieber oder Temperatur >38 (+1)
Nur junge – Patienten <15yo (+1)*
Seltener ältere – Patienten >45 (-1)
Was bedeuten die Zahlen?
| Interpretation des Modified Centor Score | |||
| Gesamtpunkte | Risikostufe | Prozentualer Anteil der Patienten mit Streptokokken-Pharyngitis (basierend auf Kulturen) |
Vorgeschlagenes Management |
| < 1 | Niedriges Risiko | 1-10% | Keine Kultur oder Antibiotika notwendig, bei Verschlechterung zurückschicken |
| 2 – 3 | Mäßiges Risiko | 10-28% | Kultur alle, behandeln, wenn Kulturergebnis positiv |
| > 4 | Hohes Risiko | 38-63% | Alle kultivieren, empirisch mit Antibiotika behandeln |
Abbildung 2: Interpretation des Modified Centor Score und anschließendes Management3.
Was ist als nächstes zu tun?
Empfehlungen in der ursprünglichen McIssac-Arbeit und von der American Association of Family Practice (AAFP) im Jahr 2009 lauteten, dass Patienten mit niedrigem Risiko nach Hause entlassen werden können, ohne dass weitere Tests oder Antibiotika angezeigt sind.7-8 Patienten mit mäßigem Risiko kann eine Rachenkultur oder ein Antigen-Schnelltest (RADT) angeboten und behandelt werden, wenn die Kultur/der RADT positiv war, und Patienten mit hohem Risiko mit einem Score >4 sollten empirisch mit einem 10-tägigen Kurs oraler Antibiotika behandelt werden – Penicillin VK für uns Kanadier.8 Erythromycin wird häufig bei Patienten mit einer Penicillin-Allergie eingesetzt.8
Kürzlich empfahlen die Pharyngitis-Leitlinien der Infectious Disease Society of America (IDSA) aus dem Jahr 2012, von einer empirischen Antibiotikatherapie bei akuter unkomplizierter Pharyngitis abzusehen und stattdessen allen Patienten mit mittlerem und hohem Risiko einen RADT/eine Rachenkultur anzubieten und sie auf der Grundlage der Testergebnisse zu behandeln, und zwar aufgrund der zunehmenden Verfügbarkeit und Genauigkeit des RADT sowie der geringen Inzidenz von Streptokokken-Pharyngitis-Komplikationen wie Peritonsillarabszess und rheumatischem Fieber9. Dieser Ansatz würde zusätzliche Herausforderungen für die Notfallmedizin mit sich bringen, da Patienten mit niedriger Akuität nach der Entlassung nur selten vom Arzt der Notaufnahme weiterverfolgt werden. Einige mögliche Vorgehensweisen sind, dass die Ergebnisse der Rachenkulturen an die Notaufnahme gefaxt werden, um von einem anderen Kollegen weiterverfolgt zu werden, dass der Hausarzt des Patienten die Ergebnisse der Rachenkulturen weiterverfolgt, und dass der Arzt der Notaufnahme die Ergebnisse der Rachenkulturen in seiner eigenen Zeit weiterverfolgt. Jede dieser Lösungen hat Vor- und Nachteile und hängt wahrscheinlich von den Präferenzen/Praktiken des Notarztes und der Gruppe ab.
Einige Notärzte glauben auch, dass die Routinebehandlung der unkomplizierten Streptokokken-Pharyngitis bei Erwachsenen aufgrund der geringen Inzidenz von eitrigen und nicht eitrigen Komplikationen und der bescheidenen Evidenz der Symptomlinderung wenig Nutzen bringt – dies ist jedoch ein Thema, das den Rahmen der heutigen Diskussion sprengt.10
Das Fazit:
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der Modified Centor Score ein schnelles, zuverlässiges und nützliches Instrument am Krankenbett ist, um das Risiko einer Streptokokken-Pharyngitis bei einem Patienten mit Halsschmerzen abzuschätzen. Als überzeugter Anhänger einer einfachen Mnemotechnik empfehle ich, einfach den Namen des Scores (M-CENTOR) als Mnemotechnik zu verwenden!
Dieser Beitrag wurde von Michael Bravo (@bravbro) bearbeitet.
Canadian Institute for Health Information . Canadian Emergency Department Trends, Apr 1 2012 to Mar 21 2013. Canadian Institute for Health Information. https://www.cihi.ca/en/nacrs_infosheet_feb2014_en.pdf . Accessed January 16, 2017.
Komaroff A, Aronson M, Pass T, Ervin C, Branch W, Schachter J. Serologic evidence of chlamydial and mycoplasmal pharyngitis in adults. Science. 1983;222(4626):927-929.
Fine A, Nizet V, Mandl K. Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med. 2012;172(11):847-852.
Antiinfective Review Panel . Antiinfektiva-Leitlinien für gemeinschaftlich erworbene Infektionen. Antiinfektiva-Leitlinien für ambulant erworbene Infektionen. http://www.mumshealth.com/guidelines-tools/anti-infective. Accessed January 16, 2017.
Danke an Richard für eine wunderbare Gedächtnisstütze zu diesem sehr wichtigen Thema. Die kluge Entscheidung, wann man Antibiotika verschreibt und wann NICHT, ist ein Gebot, das wir alle in den kommenden Jahren beherzigen müssen. In der Tat MUSS jeder seinen Teil dazu beitragen, um eine Überversorgung mit Antibiotika und die wahrscheinliche Zombie-Apokalypse zu vermeiden, die wir verursachen könnten, wenn wir es nicht tun. Antibiotikaresistenz ist ein reales Phänomen, und es obliegt allen Ärzten und Auszubildenden, über den angemessenen Einsatz von Antibiotika nachzudenken. Diese M-CENTOR-Mnemonik hilft uns, die McIssac-Modifikation des CENTOR-Scores leichter zu merken und anzuwenden, und das finde ich großartig. Sogar in der Notaufnahme sollten wir darüber nachdenken, wie wir die Patienten identifizieren können, bei denen wir eine Behandlung in Betracht ziehen sollten (d. h. eine Nachtestwahrscheinlichkeit von etwa 30-60 %), diejenigen, bei denen wir uns zurückhalten und die Kulturergebnisse abwarten sollten, oder diejenigen, bei denen wir sie beruhigen und ihnen raten sollten, bei einer Verschlechterung wiederzukommen. Ja, das kann für Notaufnahmen bedeuten, dass wir gelegentlich dem Ergebnis einer Kultur nachgehen oder eine Nachuntersuchung für den Hausarzt eines Patienten arrangieren müssen – aber alles in allem ist es an der Zeit, dass wir alle aufstehen und unseren Teil im Kampf gegen den Antibiotika-Übergebrauch leisten!
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