Abstract
Mirar. Investigar as associações entre diabetes e dor músculo-esquelética, osteoartrite, osteoporose, e artrite reumatóide. Métodos. Os dados auto-reportados foram fornecidos pelo Inquérito Nacional de Saúde Dinamarquês de âmbito nacional de 2013. Os critérios de inclusão foram os anos e o estado conhecido da diabetes. A variável de exposição foi diabetes, e as variáveis de resultado incluíram dor músculo-esquelética durante os últimos 14 dias em três locais do corpo (dor nas costas/dorsal, membros e ombro/pescoço), osteoartrite, osteoporose, e artrite reumatóide. Foram realizadas análises de regressão logística ajustadas à idade, sexo, IMC, educação, estado civil, e actividade física. Resultados. 9.238 participantes com diabetes tinham () anos de idade; 55,6% eram homens. 99.980 participantes sem diabetes tinham () anos de idade; 46,7% eram do sexo masculino. A diabetes foi associada a dores nas costas/ dor lombares (OR 1,2 (IC 95% 1,1-1,2), ), dor nos membros (1,4 (1,3-1,4), ), dor no ombro/no pescoço (1,2 (1,1-1,3), ), osteoartrite (1,3 (1,2-1,4), ), osteoporose (1,2 (1,1-1,4), ), e artrite reumatóide (1,6 (1,4-1,7), ). Nos participantes com diabetes, a actividade física foi associada à redução da dor (por exemplo, dores lombares/inferiores (0,7 (0,6-0,7), )). Conclusão. A diabetes foi associada a probabilidades elevadas de ter dores músculo-esqueléticas. A diabetes estava também associada a probabilidades elevadas de ter osteoartrite, osteoporose, e artrite reumatóide. A doença mais frequente em indivíduos com diabetes era a osteoartrose. A dor relatada pode ter um impacto negativo no nível de actividade física. Os profissionais de saúde devem lembrar-se de informar os pacientes com diabetes que a dor músculo-esquelética, osteoartrite, osteoporose, e artrite reumatóide não são contra-indicações ao treino físico.
1. Introdução
Diabetes está associado a complicações médicas e comorbilidades que aumentam os riscos relativos de mortalidade e morbilidade . As complicações e comorbilidades relacionadas com a diabetes não só são dispendiosas de tratar, como também têm impactos negativos na qualidade de vida dos pacientes .
A diabetes do sistema músculo-esquelético é um problema frequente em pacientes com diabetes, uma vez que é relatada mais frequentemente por indivíduos com diabetes do que na população em geral . Num estudo anterior em 950 pacientes com diabetes tipo 2 (DM tipo 2), a dor músculo-esquelética variou entre 1,7 e 2,1 vezes mais frequente do que numa população geral de idade e sexo combinados. O estudo descobriu que a dor estava associada a IMC mais elevado, qualidade de vida reduzida, baixa função física, e capacidade de ser fisicamente activo. Outros estudos também relataram que a diabetes está associada a um risco acrescido de dor músculo-esquelética .
Dores músculo-esqueléticos em indivíduos com diabetes podem surgir de vários factores compreendendo, entre eles a osteoartrite. Estudos anteriores relataram as associações entre diabetes e osteoartrose. O excesso de peso e a obesidade frequentemente observados em pacientes com diabetes podem ser um factor importante no desenvolvimento da osteoartrite, especialmente no desenvolvimento da osteoartrite nas costas e nos membros inferiores onde um peso corporal elevado aumentará a carga nas articulações. A dor pode também ser o resultado da osteoporose, que está associada ao tipo 2 DM através de uma deficiência de vitamina D. Além disso, a dor músculo-esquelética em indivíduos com diabetes é também encontrada nas articulações e nos seus tecidos circundantes como resultado de produtos da fase final da glicação avançada (AGE). A dor pode também surgir da frequente complicação da polineuropatia diabética.
A actividade física é uma parte reconhecida do tratamento do DM tipo 2. Os efeitos do treino físico em indivíduos com DM tipo 2 podem incluir um controlo glicémico melhorado, pressão sanguínea reduzida, dislipidemia melhorada, e um IMC reduzido . Assim, o treino de exercício físico tem o potencial de diminuir os riscos de complicações diabéticas e mortalidade em pacientes com DM tipo 2. Contudo, o nível de actividade física em indivíduos com DM tipo 2 permanece reduzido em comparação com o de indivíduos sem DM tipo 2 . Os indivíduos com diabetes podem ter várias barreiras à sua actividade física, entre elas a dor músculo-esquelética . Assim, se a dor músculo-esquelética afectar negativamente os níveis de actividade física em indivíduos com diabetes, pode ter implicações mais negativas, incluindo um controlo glicémico deficiente e uma função física reduzida.
Independentemente do facto de a dor músculo-esquelética em indivíduos com diabetes ter sido relatada em estudos anteriores, as razões subjacentes à dor são menos claras. Este estudo pressupôs que a diabetes estava associada a probabilidades elevadas de ter dor músculo-esquelética, osteoartrite, osteoporose e artrite reumatóide. O objectivo deste estudo foi investigar a associação entre diabetes e dor músculo-esquelética e as associações entre diabetes e osteoartrite, osteoporose, e artrite reumatóide.
2. Material e Métodos do assunto
Dados foram fornecidos pelo National Danish Health Survey 2013 (com a mesma metodologia que em ). O inquérito avalia as tendências de saúde e morbilidade na população dinamarquesa adulta e investiga factores que estão associados ao estado de saúde e ao comportamento de saúde. Os participantes no inquérito foram convidados aleatoriamente da população em geral, utilizando o Sistema de Registo de Saúde Civil Dinamarquês. Todos os cidadãos na Dinamarca recebem um número do Sistema de Registo de Saúde Civil Dinamarquês, sendo assim possível um registo total de cidadãos no país. Dos 300.450 indivíduos, 162.283 (54%) preencheram o questionário auto-administrado. Para assegurar que os participantes representam a população nacional, foi utilizada uma ponderação de calibração nas análises (ver Análises Estatísticas). Todos os dados foram auto-reportados. O estudo foi aprovado pela Agência Dinamarquesa de Protecção de Dados.
No presente estudo, os participantes do estudo original (o Inquérito Nacional de Saúde Dinamarquês de 2013) foram incluídos se tivessem ≥40 anos de idade. Os tipos de diabetes não foram reportados como uma natureza do inquérito original. Os participantes com menos de 40 anos de idade foram excluídos para minimizar o número de participantes com diabetes mellitus tipo 1 na coorte, uma vez que a maioria dos indivíduos com diabetes na população mais jovem tem diabetes mellitus tipo 1. Assim, previa-se que a maioria dos participantes com diabetes tivesse o tipo 2 DM.
Tres perguntas foram utilizadas para avaliar a dor do sistema músculo-esquelético durante os últimos 14 dias: Dor no ombro e pescoço, dor nas costas e lombares, e dor no braço, mão, joelho e/ou quadril (os membros) . As três perguntas tinham as categorias de resposta: Sim, muito incomodadas; Sim, um pouco incomodadas; ou Não. As respostas relatadas de dor estavam em cada uma das três perguntas recodificadas nas respostas dicotómicas “sim” (Sim, muito incomodadas; Sim, um pouco incomodadas) e “não” de acordo com o procedimento utilizado pelo Inquérito Nacional de Saúde Dinamarquês.
O nível mais elevado de educação dos participantes foi utilizado como um substituto para a posição socioeconómica: baixa (<10 anos de educação), média (10-12 anos de educação), alta (≥13 anos de educação), ou outra (estudantes ou indivíduos com uma educação estrangeira não categorizada).
Nível de actividade física de tempo livre foi avaliado utilizando a Escala de Nível de Actividade Física Saltin-Grimby de quatro níveis. Aos participantes foi feita a pergunta “Se olharmos para o ano passado, o que diria que melhor descreve as suas actividades de tempo livre”. A pergunta tinha quatro categorias de resposta: (1) desportos de alta intensidade várias vezes durante uma semana, (2) mínimo de quatro horas semanais de treino físico, (3) mínimo de quatro horas semanais de actividade moderada como caminhada ou ciclismo, e (4) ler, ver televisão ou outras actividades sedentárias. Os participantes foram estratificados em indivíduos fisicamente activos e fisicamente inactivos, reunindo os três níveis mais elevados de actividade física acima mencionados num único nível (de intensidade moderada a elevada) versus o último grupo com actividades sedentárias, respectivamente. A idade, sexo, IMC, estado civil e origem étnica dos participantes foram também incluídos.
2.1. Análises estatísticas
As associações entre a variável de exposição diabetes e as variáveis de resultado dor, osteoartrite, osteoporose, e artrite reumatóide foram testadas em múltiplas análises de regressão logística. Nas análises das associações entre diabetes e dor, osteoartrite, osteoporose e artrite reumatóide, os modelos foram ajustados para a idade, sexo, IMC, educação, estado civil, e actividade física a controlar para confundir. Nas análises da associação entre actividade física e dor, osteoartrite, osteoporose e artrite reumatóide em participantes com diabetes, os modelos foram ajustados para a idade, sexo, IMC, educação, e estado civil para controlar para confundir. Os modelos não ajustados e ajustados são apresentados em Resultados. Os dados para as análises de regressão são apresentados como o odds ratio (OR) e intervalos de confiança de 95% (CI). Os dados demográficos e clínicos descritivos são apresentados como números e percentagens ou o . foi estatisticamente significativo.
P>Ponderação de calibração foi incluída para reduzir o potencial impacto do enviesamento não-resposta nas estimativas. As ponderações foram calculadas por Statistics Denmark com base na informação recolhida de variáveis, entre elas sexo, idade, estado civil, nível de educação, rendimento, situação laboral, país de origem, utilização de cuidados de saúde, e protecção de investigação para todos os indivíduos que foram convidados .
3. Resultados
Sai dos 162.283 inquiridos, 109.218 tinham 40 anos de idade ou mais e relatavam o estado de diabetes. A diabetes foi notificada por 9.238 (8,5%) participantes, e 99.980 (91,5%) reportaram que não tinham diabetes. As características dos participantes são apresentadas no Quadro 1. A idade média global foi de anos, 51,8% eram homens, e 85,4% eram casados ou viviam com um parceiro. A idade estava associada a todas as variáveis da dor músculo-esquelética (por exemplo, dor nas costas/ dor lombar OU 1,0 (1,0-1,0), ), e osteoartrite, osteoporose, e artrite reumatóide (por exemplo, osteoartrite OU 1,1 (1,1-1,1), ). Género, IMC, e estado civil foram também associados () a todas as variáveis de dor músculo-esquelética, osteoartrite, osteoporose, e artrite reumatóide (dados não mostrados).
| Sem diabetes () | ||
| Age (anos) | ||
| Sexo | ||
| Homens | 5,137 (55.6) | 46.658 (46,7) |
| Women | 4.101 (44,4) | 53.322 (53.3) |
| Estado civil | ||
| Casado/ viver com o parceiro | 6.544 (70.8) | 78.899 (78,9) |
| vivendo sozinho | 2.694 (29,2) | 21.081 (21.1) |
| Baixa | 1.818 (22,4) | 10.845 (11,6) |
| Média | 3.951 (48.8) | 47.375 (50,6) |
| Alta | 1.735 (21,4) | 30.890 (33,0) |
| Outros | 597 (7,4) | 4.488 (4.8) |
A frequência das dores musculoesqueléticas, osteoartrite, osteoporose, e artrite reumatóide são apresentadas na Tabela 2. Verificou-se que a dor nos membros era a dor mais frequentemente relatada nos participantes com ou sem diabetes. A osteoartrite foi relatada com mais frequência do que a osteoporose e a artrite reumatóide.
| No diabetes () | ||
| Dores nas costas | 5,411 (60.6) | 50.548 (51,4) |
| Dor nos membros | 6.628 (73,8) | 59.822 (60,7) |
| Dor no ombro/no pescoço | 4.978 (56,0) | 50.752 (51.5) |
| Doença reumática/artrite | ||
| 3.679 (43.5) | 28.910 (29,4) | |
| Osteoporose | 528 (6.4) | 4.765 (4,8) |
| Artrite reumatóide | 1.219 (15,1) | 7.378 (7,6) |
| Fisicamente activa | 6.220 (71.6) | 83.431 (85,8) |
A tabela 3 mostra que a diabetes estava significativamente associada a dores nas costas/baixas costas (OR ajustado 1.2 (1.1-1.2), ), dor nos membros (OR ajustado 1.4 (1.3-1.4), ), e dor no ombro/no pescoço (OR ajustado 1.2 (1.1-1.3), ). Além disso, verificou-se também que a diabetes estava associada à osteoartrite (OR ajustado 1.3 (1.2-1.4), ), osteoporose (OR ajustado 1.2 (1.1-1.4), ), e artrite reumatóide (OR ajustado 1.6 (1.4-1.7), ) (Quadro 4). Nos participantes com diabetes, a actividade física foi associada a uma redução da dor nas costas/dores lombares (OR ajustado 0,7 (0,6-0,7), ), dor nos membros (OR ajustado 0,6 (0,5-0,7), ), e dor no ombro/pescoço (OR ajustado 0,8 (0,7-0,8) ) (Tabela 5).
| Dores nas costas | Painha nos membros | Ombro/neck pain | ||||
| Exposição | OR (95% CI) | OR (95% CI) | >/td>>/td> | |||
| Diabetes | 1.5 (1.4-1.6) | <0.001 | 2.0 (1.9-2.1) | <0.001 | 1.3 (1.2-1.3) | <0.001 |
| Exposição | OR (95% CI) | OR (95% CI) | ||||
| Diabetes | 1.2 (1.1-1.2) | <0.001 | 1.4 (1.3-1.4) | 1.2 (1.1-1.3) | <0.001 | |
| Osteoarthritis | Osteoporose | Reumatóide arthritis | ||||
| Exposição | OR (95% CI) | OR (95% CI) | ||||
| Diabetes | 2.0 (1.9-2.1) | <0.001 | 1.5 (1.3-1.6) | 2.3 (2.1-2.5) | ||
| OR (95% CI) | OR (95% CI) | |||||
| Diabetes | 1.3 (1.2-1.4) | <0.001 | 1.2 (1.1-1.4) | 0.010 | 1.6 (1.4-1.7) | <0.001 |
/td>>
| Dores nas costas | Painha nos membros | Ombro/neck pain | ||||
| Exposição | OR (95% CI) | OR (95% CI) | /td>>>/td> | |||
| Actividade física | 0.6 (0,5-0,7) | <0,001 | 0,5 (0,5-0.6) | <0.001 | 0.8 (0.7-0.9) | <0.001 |
| OR (95% CI) | OR (95% CI) | |||||
| Actividade física | 0.7 (0.6-0.7) | <0.001 | 0.6 (0.5-0.7) | 0.8 (0.7-0.9) | <0.001 | |
/td>>
4. Discussão
Os resultados deste estudo foram que a diabetes estava associada a elevadas probabilidades de ter dores músculo-esqueléticas e as doenças osteoartrose, osteoporose, e artrite reumatóide. A osteoartrite foi mais frequentemente notificada do que a osteoporose e a artrite reumatóide nos participantes com ou sem diabetes. Nos participantes com diabetes, ser fisicamente activo estava associado à redução das probabilidades de ter dores músculo-esqueléticas.
Diabetes foi reportado em 8,5%, uma prevalência que excedeu a prevalência geral da diabetes dinamarquesa de ~5,1% . A elevada prevalência de diabetes neste estudo foi o resultado da inclusão de indivíduos com mais de 40 anos de idade apenas, onde a prevalência de DM tipo 2 aumenta. A diabetes foi associada a probabilidades elevadas de ter dores músculo-esqueléticas, e esta constatação serve para sublinhar a importância de ter um enfoque na dor na prática clínica. A atenção dada à dor músculo-esquelética no tratamento da diabetes deve ser especialmente lembrada quando uma intervenção tem como objectivo aumentar o nível de actividade física. Embora a dor músculo-esquelética possa reduzir a motivação para aumentar os níveis de actividade física se doer durante a actividade, também pode ter um impacto negativo na aderência a programas de treino de exercício físico. As dores músculo-esqueléticas podem também afectar negativamente a qualidade de vida. Assim, no tratamento da diabetes, é relevante avaliar a dor músculo-esquelética para combater as barreiras à actividade física e ao bem-estar geral.
A associação mais pronunciada entre diabetes e dor foi encontrada nos membros, que também foi a dor mais frequentemente relatada nos participantes com diabetes. O resultado é apoiado pelos dados de um estudo anterior sobre participantes com DM tipo 2 em que foi utilizado o mesmo método de avaliação da dor . A dor nos membros pode ser sintomas de osteoartrose nos joelhos e ancas, locais do corpo onde a osteoartrite é frequentemente registada . No entanto, a dor nos membros pode também surgir da complicação específica da diabetes da neuropatia periférica ou das manifestações da patogénese específica da diabetes na EDA. De facto, as manifestações músculo-esqueléticas que surgem como resultados da EDA podem também ocorrer juntamente com a osteoartrite, tendo assim efeitos destrutivos adicionais nas articulações e seus tecidos circundantes.
Como previsto, a osteoartrite foi a doença mais frequentemente notificada nos participantes com e sem diabetes. Ao conhecimento destes autores, este estudo utilizou a maior amostra populacional para investigar a associação entre a diabetes e a osteoartrite. A diabetes foi associada a 28% de aumento das probabilidades de ter osteoartrite, uma descoberta que é semelhante aos resultados de outros estudos . A associação foi encontrada mesmo após ajustamentos do IMC e do nível de actividade física. Quando a osteoartrite ocorre com diabetes, pode ter um impacto negativo aditivo nos custos financeiros e incapacidade do paciente . Como este foi um estudo transversal com tipos de dados limitados, não foi possível investigar o mecanismo causal entre a diabetes e a osteoartrite. Um estudo recente sugeriu uma explicação plausível. Os indivíduos sem diabetes com 55 anos de idade foram incluídos num estudo de coorte e testados novamente após 16-18 anos . O estudo descobriu que a osteoartrite nos joelhos ou nas ancas eram preditores independentes da diabetes incidente. O desenvolvimento da diabetes foi parcialmente explicado pela inactividade física devido a limitações da marcha como resultado da osteoartrite. Não se sabe se o DM tipo 2 tem potencial para desenvolver a osteoartrite. Contudo, a inflamação de baixo grau é um problema bem conhecido na diabetes e na osteoartrite, e pode ligar as duas doenças . A inflamação pode surgir de factores metabólicos, entre eles a obesidade visceral e a dislipidemia, e leva a riscos acrescidos de DM tipo 2 e osteoartrite .
A associação mais pronunciada entre a diabetes e as outras doenças notificadas foi encontrada na associação entre diabetes e artrite reumatóide, e a diabetes foi associada a 55% de probabilidades elevadas de ter artrite reumatóide. No entanto, neste estudo, a artrite reumatóide foi notificada por 15,1% e 7,6% dos participantes com e sem diabetes, respectivamente. A elevada prevalência da artrite reumatóide neste estudo baseia-se muito provavelmente num mal-entendido da doença entre os participantes. Mais participantes podem não saber a diferença entre osteoartrite e artrite reumatóide, que têm nomes comparáveis em dinamarquês, uma vez que a prevalência nos dois grupos excede os números previamente notificados de artrite reumatóide. Assim, os dados actuais relativos à artrite reumatóide devem ser interpretados com grande cautela. Um estudo anterior descobriu que o DM tipo 2 estava associado a um risco acrescido de ter artrite reumatóide nas mulheres . Se a artrite reumatóide aparecer antes da diabetes, a dor da artrite reumatóide pode aumentar o risco de inactividade física, que é um factor de risco de DM tipo 2. Além disso, não se deve ignorar que o tratamento a longo prazo com esteróides da artrite reumatóide pode aumentar o risco de DM tipo 2, um mecanismo que pode ser acelerado com inactividade física.
A análise da associação entre actividade física e dor músculo-esquelética sugeriu que pode haver um efeito positivo da actividade física na redução da dor músculo-esquelética, um efeito que tem sido documentado em pacientes com osteoartrite no joelho e na anca . No entanto, desconhece-se se o treino físico diminui a dor músculo-esquelética em pacientes com DM tipo 2. Embora a dor possa afectar negativamente a saúde mental, a dor músculo-esquelética na diabetes também pode ser aumentada por uma deficiência da saúde mental. Os doentes com DM tipo 2 têm um risco elevado de depressão e ansiedade, e estes problemas mentais podem agravar a sensação de dor . No entanto, o treino de exercício físico tem o potencial de diminuir a inflamação crónica . Assim, o treino físico pode não só prevenir a DM tipo 2 mas também fazer parte dos tratamentos de DM tipo 2 e osteoartrite.
O presente estudo foi limitado pelas seguintes razões: todos os dados foram auto-relatados, e especialmente as doenças notificadas podem ser tendenciosas. Outras limitações foram que os tipos de diabetes não foram notificados e mais variáveis clínicas também teriam sido interessantes de incluir nas análises de dados. Além disso, os dados foram recolhidos num estudo nacional utilizando um desenho transversal, o que não permite conclusões no que diz respeito à causalidade. Um ponto forte do estudo foi o número relativamente grande de participantes de um inquérito nacional.
Este estudo tem implicações clínicas importantes. Em primeiro lugar, os indivíduos com diabetes têm um risco elevado de ter dores músculo-esqueléticas, um problema que necessita de atenção na prática clínica, especialmente em relação a intervenções que visem aumentar os níveis de actividade física. Segundo, os indivíduos com diabetes têm um risco elevado de ter osteoartrite onde o treino físico não é contra-indicado, mas recomendado para diminuir os sintomas, entre eles a dor. Assim, os indivíduos com diabetes e osteoartrite podem não só receber efeitos positivos da actividade física ou do treino de exercício físico no controlo da glicemia, uma vez que a actividade física e o treino de exercício físico podem também reduzir a dor do sistema músculo-esquelético. Os profissionais de saúde, incluindo médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e praticantes de exercício físico com contactos com indivíduos com diabetes devem lembrar-se de informar os pacientes sobre a importância de um estilo de vida fisicamente activo, ainda que, na diabetes, uma das três doenças notificadas ocorra no paciente.
5. Conclusão
Em conclusão, a diabetes foi associada a dores musculoesqueléticas, osteoartrite, osteoporose, e artrite reumatóide. A osteoartrite foi mais frequentemente notificada do que a osteoporose e a artrite reumatóide. Este estudo sugere ter um foco na dor músculo-esquelética em indivíduos com diabetes na prática clínica e informar aqueles com diabetes e osteoartrite, osteoporose, ou artrite reumatóide que o treino físico pode não só ter impactos positivos na dor do sistema músculo-esquelético mas também no controlo glicémico.
Data Availability
Os dados foram fornecidos pelo Health and Morbidity Survey após um pedido do autor SM. A maioria dos dados apresentados neste estudo são apresentados para grupos de participantes pelo Inquérito de Saúde e Morbilidade (http://www.danskernessundhed.dk/). Os dados dos participantes individuais não podem ser acedidos uma vez que são protegidos pela Agência de Protecção de Dados.
Conflitos de Interesses
Os autores declaram que não têm conflitos de interesses.