Os clínicos passam inúmeras horas a aconselhar pacientes obesos sobre a perda de peso, e a literatura científica está repleta de estudos que comparam a eficácia das dietas para atingir e manter a perda de peso no contexto da obesidade. Entre os investigadores de ossos e minerais, há um interesse crescente em compreender os efeitos esqueléticos tanto da obesidade como da perda de peso empreendida para a tratar.1, 2

No entanto, o tratamento da obesidade não é a única indicação potencial para a restrição calórica (RC). Durante anos, alguns indivíduos – muitos já com peso normal – prosseguiram a RC com o desejo de abrandar a taxa biológica de envelhecimento e aumentar a longevidade.3 Este potencial foi explorado no ensaio Comprehensive Assessment of Long-term Effects of Reduced Intake of Energy (CALERIE) fase 2, um ensaio aleatório controlado (RCT) de 2 anos que testou a viabilidade, segurança e eficácia da RC em adultos não obesos jovens e de meia idade. Foram publicados os efeitos nos resultados primários da taxa metabólica de repouso e da temperatura corporal central.4 Neste número do Journal of Bone and Mineral Research, Villareal e colegas5 relatam os efeitos da intervenção da CR no metabolismo ósseo e na DMO.

CALERIE fase 2 matriculados adultos de 20 a 50 anos com IMC 22 a 28 kg/m2, randomizando 218 participantes em dietas de CR ou de controlo ad libitum. A intervenção CR foi concebida para produzir perda de peso durante o primeiro ano, seguida de manutenção de peso durante o segundo ano. O grupo CR alcançou uma média de 11,7% CR durante os 2 anos, resultando numa perda média de peso a partir da linha de base de 8,4 kg aos 12 meses (uma diminuição de 11,5%) e 7,5 kg aos 24 meses (uma diminuição de 10%). A variação de peso no grupo de controlo foi negligenciável. Villareal e colegas5 mostram que a coluna vertebral e o fémur proximal BMD diminuíram significativamente no grupo CR, com um declínio de 2 anos em ∼2%. Os marcadores de reabsorção óssea aumentaram aos 6 e 12 meses no grupo CR, e o marcador de formação óssea específica da fosfatase alcalina diminuiu aos 12 e 24 meses.

P>Precuperaremos que este declínio da massa óssea signifique um maior risco de fractura no futuro? Ou será que não precisamos de nos preocupar porque o declínio é simplesmente a adaptação adequada do esqueleto a um novo peso corporal mais baixo? Antes de tentarmos responder a estas questões, pode ser útil rever o que aprendemos com outros estudos humanos sobre os efeitos esqueléticos da perda de peso.

A maior parte dos estudos publicados sobre perda de peso e saúde óssea examinaram adultos mais velhos. Grandes estudos epidemiológicos demonstraram claramente que a perda de peso está associada a maior risco de fractura em adultos mais velhos,6-14 embora tais estudos sejam geralmente limitados pela possibilidade de a perda de peso ter sido em parte o resultado não intencional de doenças que também afectaram negativamente o osso. Este potencial de confusão suscitou o questionamento de mulheres e homens mais velhos em dois grandes estudos de coorte prospectivos sobre a intenção de perda de peso.15, 16 Mesmo a perda voluntária de peso no contexto de excesso de peso ou obesidade previa a perda e fractura óssea incidente na anca em mulheres mais velhas15 e a perda óssea incidente na anca em homens.16 Um certo número de ETCs, a maioria com duração de 6 a 12 meses, examinaram os efeitos das intervenções de perda de peso sobre a DMM em adultos idosos obesos ou com excesso de peso17-23 Em geral, os grupos de perda de peso sofreram diminuições do peso corporal de 9% a 10% e diminuições da DMM de cerca de 2%. A perda de massa óssea nestes ensaios é demonstrada de forma mais consistente na anca do que na coluna vertebral. Diminuições na DMO são substanciadas por alterações nos marcadores de rotação óssea, tornando improvável que as observações dos ensaios sejam simplesmente artefactos DXA no ajuste da alteração da massa do tecido mole.24

Qual é o mecanismo para a perda de massa óssea durante a perda de peso? O processo é provavelmente multifactorial. Um provável contribuinte é a descarga mecânica do esqueleto com perda de peso. Sabe-se que a diminuição do stress mecânico tem impacto tanto no osso cortical como no trabecular25, 26; a esclerostina proteica segregada por osteócitos é agora reconhecida como um inibidor da formação óssea responsável pela carga e pode orquestrar tais efeitos.27 O músculo é a principal fonte de estímulos mecânicos anabólicos para o tecido ósseo,28, 29 pelo que a perda de massa magra com perda de peso pode ser prejudicial para o esqueleto. A gordura não só carrega o esqueleto como também segrega adipocinas. A adiponectina, que está inversamente associada à massa gorda, estimula a diferenciação e acção dos osteoclastos30 e está negativamente associada ao BMD,31 e a associação da leptina ao osso é mais complexa, mas também pode ser um determinante independente do BMD.32, 33 Assim, quando a adiponectina sobe e a leptina cai com a perda de peso, a massa óssea pode diminuir. Uma redução na adiposidade também diminui os estrogénios circulantes,34 que são críticos para a integridade óssea em homens e mulheres. Relativamente à nutrição, a restrição alimentar pode resultar numa ingestão inadequada de cálcio ou vitamina D, e, além disso, a capacidade de absorção intestinal de cálcio tem demonstrado diminuir com a perda de peso.35, 36 Finalmente, porque a restrição calórica em ratos jovens aumenta a gordura da medula óssea enquanto diminui a massa óssea,37 e porque uma maior gordura da medula óssea está associada a uma menor DMO nos humanos,38 alguns têm colocado a hipótese de um papel causal da gordura da medula óssea no declínio da DMO induzida pela perda de peso. No entanto, este papel causal não foi demonstrado.

Em contraste com os TCR de perda de peso em adultos mais velhos obesos ou com excesso de peso, os TCR em adultos mais jovens não mostraram reduções convincentes da massa óssea com perda de peso.39-42 Embora um ensaio de intervenção no estilo de vida tenha encontrado um pequeno declínio na perda óssea na anca com uma perda de 4,5% do peso corporal,42 outros ensaios não encontraram reduções da DMO apesar de 7% a 10% de perda de peso.39-41 Por que razão poderia ser este o caso? Possivelmente, uma maior quantidade de massa muscular ou o distinto meio hormonal sexual em adultos mais jovens poderia mitigar os efeitos esqueléticos negativos da perda de peso. O esqueleto dos adultos mais jovens poderia ser menos vulnerável à perda de peso. Além disso, os adultos mais jovens podem ser mais propensos do que os adultos mais velhos a alterar outros factores do estilo de vida, tais como o exercício durante a restrição alimentar e a perda de peso.

Uma excepção à preservação relativa da DMO em adultos mais jovens é após a cirurgia bariátrica. Os pacientes de cirurgia bariátrica, que são predominantemente mulheres na pré-menopausa, perdem rotineiramente ∼30% do peso pré-operatório, e mudanças dramáticas do esqueleto estão bem documentadas em estudos de coorte prospectivos, particularmente após a cirurgia de bypass gástrico de Roux-en-Y. As alterações relatadas incluem reduções de BMD de 5% a 10% na anca por DXA, reduções de 5% a 7% na coluna vertebral por QCT, e alterações na microarquitectura trabecular e cortical associadas a uma diminuição da força óssea.43-46 A cirurgia bariátrica não só causa uma descarga mecânica mais extrema do esqueleto e alterações mais pronunciadas nas adipocinas do que a perda de peso não cirúrgica, mas também, particularmente para o bypass gástrico de Roux-en-Y, induz alterações substanciais nas hormonas secretadas do intestino, tais como o peptídeo YY e leva à má absorção de nutrientes, incluindo o cálcio.45 47 Assim, embora seja altamente importante compreender e abordar estas alterações esqueléticas como potenciais complicações a longo prazo da cirurgia bariátrica, pode haver uma generalização limitada para moderar a perda de peso não cirúrgica.

CALERIE fase 2 junta-se agora à paisagem dos TCR, que até agora tem mostrado decréscimos na DMO com perda de peso em adultos mais velhos e obesos, mas não mais jovens. Na concepção, o ensaio é único na sua inscrição de participantes com peso normal (IMC médio de 25 kg/m2). O ensaio é notável na idade jovem dos seus participantes (média de 38 anos), na sua duração relativamente longa (24 meses), e na sua estratégia de RC concebida para produzir perda de peso durante o primeiro ano, seguida de manutenção de peso durante o segundo ano. Como resumido acima, BMD por DXA na coluna vertebral e fémur proximal diminuiu significativamente no grupo CR, com um declínio de 2 anos em ∼2%, e os marcadores de rotação óssea indicaram um aumento na reabsorção sem qualquer alteração ou mesmo uma diminuição na formação. Todos os participantes receberam diariamente uma multivitamina com 1000 IU de vitamina D e um suplemento de cálcio de 1000 mg, e a ingestão de proteínas e micronutrientes foi semelhante entre os dois grupos ou superior no grupo CR no seguimento, tornando improvável que a composição dietética específica fosse responsável pela alteração da massa óssea. Curiosamente, a actividade física auto-relatada foi menor no grupo CR no seguimento, talvez porque estes participantes não obesas cortaram no exercício para não perderem demasiado peso, ou porque tinham baixos níveis de energia devido ao CR. A diminuição da actividade física pode ter alimentado os efeitos negativos do esqueleto. Na análise de regressão múltipla, Villareal e colegas5 descobriram que maiores declínios de massa sem gordura por DXA foram associados a maiores declínios de BMD na anca no grupo CR.

Quais são as implicações dos resultados da fase 2 de CALERIE? A questão de maior interesse directo para este estudo é se os adultos mais jovens e não obesos que perdem peso por RC correm ou não maior risco de complicações esqueléticas no futuro. Infelizmente, nenhum RCT foi energizado para determinar os efeitos da perda de peso induzida por RC na idade adulta mais jovem sobre a fractura. Resta-nos, pois, especular: O declínio da massa óssea com perda de peso é simplesmente uma adaptação fisiológica adequada a um novo peso corporal mais baixo? Ou devemos preocupar-nos com o facto de ser um prenúncio de fragilidade esquelética excessiva? Villareal e colegas5 argumentam que é o primeiro. Usaram os seus dados de base para gerar equações para prever a DMO a partir do peso corporal, idade e sexo, e depois compararam a DMO real de 24 meses medida por DXA com a DMO esperada derivada das equações de previsão. Não encontraram diferenças estatisticamente significativas entre os valores reais e esperados, concluindo assim que a perda óssea foi proporcional à quantidade de peso perdida. Um argumento de que as alterações esqueléticas induzidas pela perda de peso são inócuas poderia também apontar para a ausência de maior incidência de fractura no ensaio Look AHEAD, que avaliou os efeitos de uma intervenção de perda de peso em mais de 5000 adultos obesos e com diabetes tipo 2.48

Alternativamente, poderia argumentar-se que a diminuição da massa óssea neste e noutros ensaios de perda de peso é um motivo de preocupação, e que a questão é realmente o quão grande é a preocupação. Um IMC mais baixo está associado a um menor risco de fractura por BMD e maior risco de fragilidade,49 e assim qualquer declínio significativo no IMC e declínio na BMD (mesmo que proporcional), presumivelmente, move uma pessoa ao longo da curva para um maior risco de fractura. Com base no que sabemos sobre essa curva, a diferença no risco de fractura relacionada com o IMC pode ser bastante pequena com valores de excesso de peso ou de IMC obeso,49 pelo que o nosso nível de preocupação pode ser baixo. (De facto, na obesidade franca, outros factores podem complicar a situação e aumentar o risco de fractura, particularmente o risco de fractura específico do local.1) No entanto, está bem estabelecido que o peso insuficiente é um factor de risco substancial de fractura, e para os participantes CALERIE fase 2 que tinham peso normal quando embarcaram na RC (por exemplo, aqueles que começaram com um IMC de 22 kg/m2), uma diminuição de 10% no peso corporal pode ter significado uma redução de 10% no peso inferior ao peso. Especialmente se mantiverem esse peso novo e mais baixo no futuro, à medida que envelhecem, então poderá haver motivos para preocupação.

Uma pessoa poderia também argumentar que o declínio da massa óssea é um motivo de preocupação porque não podemos descartar que ultrapasse o novo peso corporal e resulte numa fragilidade esquelética excessiva. No Estudo das Fracturas Osteoporóticas, as mulheres mais velhas com perda intencional de peso tinham um risco duas vezes maior de fractura da anca do que as que tinham estado estáveis com o mesmo peso final,15 embora os resultados nos adultos mais velhos possam ter uma generalizabilidade limitada aos adultos mais jovens. A cirurgia bariátrica parece aumentar o risco de fractura em comparação com a população geral com idade e sexo,50 embora os resultados após uma perda de peso cirúrgica extrema possam ter uma generalizabilidade limitada a uma perda de peso não cirúrgica moderada. Com CALERIE fase 2, a diminuição de 2% de BMD é claramente inesperada para a faixa etária; esperaríamos que a BMD se mantivesse mais ou menos estável nestes participantes até aproximadamente à menopausa para as mulheres e uma idade geralmente semelhante nos homens.

Outras, uma potencial preocupação em encontrar Villareal e colegas5 presentes na Fig. 1 do seu relatório é que, embora a perda de peso em CALERIE fase 2 tenha ocorrido no primeiro ano, com a manutenção do peso durante o segundo ano, a DMO diminuiu progressivamente ao longo dos 2 anos. Este padrão foi relatado em mulheres na pós-menopausa51 e em doentes com bypass gástrico de Roux-en-Y.52 Se os participantes na fase 2 de CALERIE tivessem sido seguidos para além de 24 meses, teriam os investigadores observado um declínio contínuo na DMM? Estudos futuros sobre os efeitos esqueléticos da perda de peso deveriam abordar esta questão através da monitorização dos participantes ainda mais tempo após a estabilização do peso. Finalmente, uma observação inquietante de estudos anteriores é que quando a massa óssea é perdida durante a perda de peso, não parece ser recuperada na totalidade quando o peso é recuperado.51, 53 Isto espelha a observação de que o declínio da DMO durante o voo espacial e a deterioração microarquitectónica sustentada durante a ausência de peso após cirurgia ortopédica não recupera totalmente após o regresso ao peso normal, pelo menos não durante os períodos de tempo cobertos por estudos humanos de recarga.26, 54 Se a DMO mudar durante a restrição calórica é simplesmente uma adaptação proporcional a um novo peso, então esperar-se-ia que aumentasse proporcionalmente à recuperação de peso.

Pode ser evitado o declínio da massa óssea durante a perda de peso? Esta questão é relevante independentemente da medida em que nos alarmamos com a diminuição de BMD no ∼2% de perda de peso em adultos com excesso de peso e obesidade e na fase 2 de CALERIE. Várias estratégias têm demonstrado atenuar – embora não prevenindo – a perda de massa óssea associada à restrição calórica em adultos mais velhos. A primeira delas é o exercício, e particularmente o exercício de carregar peso e músculos, que mitiga o aumento da reabsorção óssea e declínio da DMO quando adicionada à restrição calórica.55 O exercício pode ter efeitos positivos directos no osso e também resultar na manutenção de uma massa mais magra durante a perda de massa gorda. Quando as estratégias alimentares foram consideradas, tanto a ingestão de cálcio18 mais elevada como, separadamente, a ingestão de proteína56 mais elevada atenuaram o declínio da DMO durante a restrição calórica. (Na população da cirurgia bariátrica, foi recentemente demonstrada uma intervenção multiprongada de exercício, cálcio, vitamina D, e suplementação proteica para atenuar os declínios pós-operatórios em BMD.46) Cada uma destas medidas é viável e barata e, portanto, provavelmente merece consideração, na ausência de contra-indicações, mesmo enquanto aguardamos dados sobre o risco de fraturas futuras.

Em resumo, temos agora provas de que a perda de peso por RC diminui a massa óssea em adultos mais velhos com excesso de peso e obesos e também em adultos não obesos (incluindo peso normal) mais jovens. As implicações para o risco de fractura são incertas e muito provavelmente diferentes por idade, outros factores de risco de fractura, e peso inicial e final ou IMC. Resta determinar com que força os clínicos devem aconselhar os pacientes que se iniciam em RC sobre um impacto negativo na saúde esquelética e recomendar medidas para atenuar um impacto negativo. Temos a responsabilidade, perante os nossos pacientes e a população em geral, de compreender esta questão.