Introdução

Desordens emocionais são comuns em doentes pós-infarto. Muitos estudos examinaram os efeitos e tratamento da depressão pós-acidente vascular cerebral (PSD).1 Pacientes com lesões dos gânglios basais do lado esquerdo mostraram uma frequência e gravidade de depressão significativamente mais elevadas em comparação com pacientes com lesões dos gânglios basais do lado direito ou talâmicas.2 A capacidade emocional – descrita como emocionalismo, riso patológico, choro e incontinência emocional (EI) – são complicações comuns em pacientes com AVC. A prevalência de EI foi relatada como sendo de 15%-20%.3 Um estudo anterior mostrou que o EI era frequente em doentes com pequenos AVC lenticulocapsulares, e estava frequentemente associado a lesões que afectavam a parte dorsal em vez da parte ventral do globus pallidus.4 Os enfartes da corona radiata são comuns nas regiões fornecidas pelos pequenos vasos sanguíneos da artéria cerebral média (ACM). Assim, a lesão isquémica envolvendo a cápsula interna e os gânglios basais parece estar associada a perturbações emocionais como resultado de um AVC. A patogénese das perturbações emocionais pós-acidente vascular cerebral pode envolver danos nas vias amínicas biogénicas, tais como projecções de serotonina que desempenham um papel importante na modulação do humor.2

Estudos controlados de casos com distúrbios emocionais pós-acidente vascular cerebral (EI e PSD) examinaram a eficácia e tolerabilidade de inibidores selectivos de recaptação de serotonina (IRSS) tais como citalopram, fluoxetina, e paroxetina.5-7 Muitos pacientes com EI mostraram uma resposta rápida ao tratamento de IRSS de baixa dose. Com base na evidência de intolerância ou resposta deficiente ao tratamento com SSRIs, foi relatado que uma mudança na dosagem de lamotrigina foi eficaz.8 Foi observada uma resposta rápida à mirtazapina num estudo em que sujeitos com EI e PSD não responderam aos SSRIs.9 Além disso, num estudo duplo-cego utilizando a nortriptilina para EI, o grupo não PSD mostrou maiores melhorias nos EI em comparação com o grupo PSD.10 Como resultado, parece que as melhorias nos PSD não estão directamente associadas a melhorias nos EI. Segundo os conhecimentos dos autores actuais, os estudos sobre o tratamento de perturbações emocionais complexas, tais como a EI comorbida e o PSD após um AVC, não incluíram o uso de terapia adjuvante. O estudo actual relata dois casos de distúrbios emocionais após enfarte de corona radiata que exigiram tratamento diferencial, sugerindo assim que a terapia adjuvante de baixa dose de aripiprazole poderia ser eficaz em alguns pacientes com distúrbios emocionais complexos.

Caso 1

Uma mulher de 60 anos a ser tratada por hipertensão desenvolveu disartria, hemiplegia direita, e formigueiro. Como resultado, foi feito um diagnóstico de acidente vascular cerebral isquémico de fase aguda nas artérias perfurantes do MCA. Foram observadas provas de um único enfarte da corona radiata esquerda na ressonância magnética (RM) tirada no dia seguinte (Figura 1). O paciente não tinha antecedentes de doença psiquiátrica, como depressão na apresentação, e não havia antecedentes de tratamento psiquiátrico. Seis meses após o seu AVC, a paciente apresentava diariamente choro incontrolável. Embora isto perturbasse os seus cuidadores, não foi inicialmente reconhecido como um problema psiquiátrico. Como resultado, a paciente só recebeu um exame psiquiátrico 13 meses mais tarde. Ela tinha chorado sem motivo mais do que dez vezes por dia, mas também se observava que ocasionalmente não conseguia parar de rir. Ela descreveu os feitiços de choro como durando vários minutos e declarou que não podia resistir a eles. Um humor depressivo e sintomas consistentes com um distúrbio de humor foram descartados após exame médico. A paciente tinha uma escala de classificação Hamilton para depressão (HRSD17)11 com uma pontuação de 10 pontos de um possível 50 (10/50).

Figure 1 Axial T2-weighted magnetic resonance imaging (MRI) do corpo do ventrículo lateral mostrando um único enfarte na corona radiata esquerda.
Notas: (A) A seta aponta para a principal característica patológica. (B)RM axial em T2 dos gânglios basais mostrando hiperintensidade periventricular e hiperintensidades subcorticais de matéria branca em ambos os hemisférios, sem enfarte cerebral grave.

Para medir a gravidade da EI, o estudo actual avaliou o doente utilizando a Escala de Riso e Choro Patológico (PLACS).10 Uma pontuação de PLACS pré-tratamento de 21/27 pontos sugeriu incapacidade moderada. Foi administrada paroxetina 10 mg diariamente, um SSRI cuja eficácia foi apoiada por relatos anteriores de casos de tratamento de EI. Com 2 semanas de seguimento, o sujeito relatou que os seus períodos de choro tinham diminuído significativamente após o início da paroxetina, e a sua pontuação PLACS tinha diminuído de 21 pontos para 10 pontos. Após 4 semanas de tratamento, a sua pontuação no PLACS tinha diminuído para 4/27 pontos. Com 8 semanas de seguimento, ela descreveu que os seus feitiços de choro tinham cessado. A paciente parou então as suas visitas ao hospital e descontinuou a paroxetina. Posteriormente, teve uma recaída de choro 2 meses mais tarde acompanhada de uma pontuação PLACS de 19/27. O tratamento com paroxetina 10 mg foi reiniciado e o enfarte do miocárdio foi rapidamente aliviado. Em 4 semanas, a pontuação de PLACS da paciente diminuiu para 2/27. A medicação com paroxetina de dose baixa continuou durante 3 meses e depois o tratamento foi interrompido sem sinais de recidiva de EI.

Case 2

Um homem de 67 anos de idade com histórico de depressão desde os 50 anos de idade que apresentava sintomas de disartria e hemiplegia esquerda foi admitido na unidade de tratamento de AVC. Uma RM mostrou um enfarte da coroa radiata direita, bem como enfartes no núcleo caudado, núcleo lentiforme, e lobo temporal posterior direito (Figura 2) devido à oclusão da MCA. Foi observada uma oclusão da haste de MCA (M1) na angiografia cerebral. Mostrou melhorias no fluxo sanguíneo para o MCA após tratamento baseado em directrizes de tratamento de AVC agudo; após 30 dias, foi transferido para um hospital de reabilitação. Três meses após o seu AVC, chorava sem motivo várias vezes ao dia e queixava-se de perda de interesse e tendência para ser pessimista. Uma pontuação de 18/50 no HRSD17 sugeriu que o paciente tinha desenvolvido uma depressão ligeira a moderada e uma pontuação de 20/27 no PLACS sugeriu uma incapacidade moderada.

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Figure 2 Axial T2-weighted magnetic resonance imaging (MRI) of the body of the lateral ventricle showing infarction of the right corona radiata, sem enfarte cerebral grave no hemisfério esquerdo.
Notas: (A) RM axial em T2 dos gânglios basais mostrando enfarte do núcleo caudado, núcleo lentiforme, e lóbulo temporal posterior direito. (B) Existem hiperintensidades subcorticais da matéria branca em ambos os hemisférios. As setas apontam para as principais características patológicas.

Uma pontuação de 28 no Mini Exame de Estado Mental (MMSE)12 não sugeriu uma deficiência cognitiva significativa. Como resultado, foi-lhe diagnosticado PSD comorbido e EI e foi-lhe iniciada a dose de paroxetina 10 mg. A paroxetina foi gradualmente aumentada para 40 mg ao longo de 12 semanas. A pontuação do PLACS diminuiu para 10/27 durante as primeiras 4 semanas e o HRSD17 diminuiu para 13. No entanto, a pontuação PLACS e HRSD17 não diminuiu durante as 8 semanas seguintes. A hemiplegia esquerda não melhorou, mesmo 9 meses após o seu acidente vascular cerebral, e recebeu subsequentemente uma cirurgia superficial de bypass da artéria cerebral média temporal, após avaliação por angiografia cerebral. A administração de paroxetina 40 mg foi continuada.

Foi transferido novamente para o hospital de reabilitação, onde os seus sintomas clínicos melhoraram após a cirurgia. A sua pontuação MMSE não diminuiu, mas a sua pontuação PLACS e HRSD17 não diminuiu. Além disso, foram observados pensamentos emocionais instáveis, irritabilidade pessimista, e comportamento agressivo. Portanto, com o consentimento informado do paciente e da família, foi iniciada a terapia adjuvante com aripiprazol de baixa dose 3 mg/dia. No espaço de 4 semanas, os feitiços de choro descontrolado pararam. O aripiprazol foi aumentado para 6 mg/dia durante 2 semanas, e após mais 2 semanas, os seus sintomas depressivos, irritabilidade, e comportamento agressivo foram aliviados, com uma pontuação de 7 na HRDS17 e uma melhoria clínica sustentada na EI. Não foram observados efeitos adversos do aripiprazole. O seu membro inferior permaneceu hemiplégico, mas a diminuição da motivação para a reabilitação foi nitidamente melhorada. PSD e EI permaneceram em remissão (PLACS 0; HRDS17 4) após 2 meses de terapia adjuvante com aripiprazole.

Discussão

Este estudo relatou dois casos de desordem emocional após enfarte de corona radiata. O caso 1 mostrou EI após um único enfarte de lesão da corona radiata esquerda que reagiu rapidamente a uma RMSS de baixa dose. O caso 2 mostrou PSD e EI após múltiplas lesões, incluindo um enfarte da corona radiata direita. No caso 2, o tratamento de SSRI mostrou uma eficácia parcial para o EI pós AVC, mas foi ineficaz para os sintomas depressivos de PSD. A terapia adjuntiva com aripiprazole de dose baixa foi benéfica para o tratamento da EI e PSD após o AVC. Estes resultados sugerem que o curso dos distúrbios emocionais pós AVC e o prognóstico para um tratamento bem sucedido após o enfarte do MCA podem ser diferentes em indivíduos com EI ou com uma combinação de EI e PSD.

Num relatório anterior sobre a associação entre PSD e enfarte da coroa radiata, Vataja et al13 relataram que em doentes com PSD, o enfarte cerebral afectou muitas vezes significativamente os gânglios basais, principalmente o caudato, o putamen e o palidum, bem como a coroa radiata posterior. Também relataram que a frequência da depressão era maior nestes indivíduos, com maior tamanho de enfarte nos locais. No entanto, não foi estabelecida uma relação clara entre a lesão específica do AVC e o desenvolvimento da EI. Estudos anteriores relataram que pequenos AVC lenticulocapsulares dos gânglios basais na região anterior direita estavam intimamente relacionados com o EI.14-16 Os doentes com AVC lenticulocapsular desenvolvem mais frequentemente EI do que depressão.4 Os factores de risco associados ao PSD são: historial de depressão, aumento da gravidade do AVC, e deficiência cognitiva ou física pós AVC.17 No entanto, o EI não parece estar relacionado com a presença de deficiência motora ou geral.4 A maioria dos doentes com EI também tem PSD. Verificou-se que o EI está significativamente correlacionado com a pontuação de humor e depressão pós-acidente vascular cerebral, bem como com a dimensão da lesão, as actividades da vida diária (ADL), e a deficiência intelectual, mas não com a localização da lesão, história de AVC, ou depressão.18

Outro estudo descobriu que um historial de depressão e lesões corticais eram preditores independentes de EI.19 Os doentes com EI com PSD tinham sintomas depressivos mais graves em comparação com os doentes sem EI comorbidade.3 Portanto, pensa-se que as patologias de EI e PSD pós-acidente vascular cerebral estão parcialmente ligadas. Estes relatórios anteriores sugerem uma possível explicação para os dois casos no presente estudo. O caso 1 sem historial de depressão parecia ter EI puro devido a um único pequeno enfarte de corona radiata que estava a perturbar as projecções ascendentes serotonérgicas. No caso 2, havia a possibilidade de que a actividade de outras monoaminas e serotonina fosse reduzida por infartos múltiplos, incluindo a corona radiata, e que o historial de depressão e deficiência física também desempenhava um papel importante no aparecimento tanto de PSD como de EI. Starkstein et al20 relataram que o PSD após lesões de MCA tinha uma duração significativamente mais longa do que o PSD após enfartes do tronco cerebral e/ou cerebelar. Além disso, a ADL foi significativamente mais prejudicada em doentes sem PSD do que em doentes com PSD no grupo das MCA.20 Assim, os atrasos na recuperação da PSD e na recuperação da deficiência física foram inter-relacionados no caso 2.

A descoberta mais interessante nestes relatos de casos foi que a terapia adjuntiva de baixa dose de aripiprazol poderia ser eficaz para as perturbações emocionais pós AVC que não estavam a melhorar apenas com SSRIs. A eficácia do tratamento antidepressivo para PSD e EI está bem estabelecida, e os SSRIs são os medicamentos de primeira linha de escolha. Muitos casos de EI puros mostraram uma resposta rápida ao tratamento de SSRI em doses baixas, como no caso 1. Andersen et al21 investigaram a correlação entre a gravidade do choro patológico pós AVC com o tamanho e localização da lesão em doze doentes com EI. Os doentes com o EI mais grave tinham lesões pontinas bilaterais relativamente grandes sem lesões nos hemisférios, e os doentes clinicamente menos afectados tinham principalmente lesões subcorticais grandes unilaterais. Portanto, os autores concluíram que a destruição dos núcleos serotonérgicos do ráfago ou as suas projecções hemisféricas serotonérgicas ascendentes poderiam ser causas subjacentes de EI.6

Esta hipótese é suportada pela tomografia por emissão de positrões (PET)-mapeamento dos resultados dos receptores de serotonina 5-HT1A de alta ligação nos núcleos do ráfago de pacientes com EI pós-curso.22 Além disso, os polimorfismos no gene 5-HTT do transportador de serotonina demonstraram estar associados a uma prevalência de EI pós-encidente, com o genótipo 5-HTTLPR da região promotora ligada ao género 5-HTT, conferindo uma maior susceptibilidade à EI.23 Houve uma rápida melhoria dos sintomas da EI com a administração de antidepressivos, mas a PSD não melhorou. A eficácia dos SSRIs para PSD não foi completamente estabelecida, mas foi relatado um efeito mais significativo da nortriptilina em comparação com a fluoxetina.1

Um estudo recente relatou a eficácia e tolerabilidade do aripiprazol adjunto em doentes com depressão grave resistente ao tratamento e resposta parcial ao tratamento antidepressivo.24 Os autores declararam que o aripiprazol é um antipsicótico de segunda geração com propriedades farmacológicas distintas de outros antipsicóticos. Actua como agonista parcial nos receptores de dopamina D2 e D3 e serotonina 5-HT1A, e como antagonista nos receptores de 5-HT2A. A actividade nestes receptores é partilhada por uma série de agentes antidepressivos, dando ao aripiprazol uma razão farmacológica para utilização em depressão.24

Herrmann et al reportaram que os antipsicóticos atípicos podem ser associados a um risco acrescido de AVC nos idosos.25 A US Food and Drug Administration aprovou revisões da rotulagem de segurança para aripiprazole alertaram para o risco de eventos adversos cerebrovasculares, incluindo AVC, associados à sua utilização em doentes idosos com psicose relacionada com a demência. Em reconhecimento destas descobertas, o estudo actual acrescentou uma dose baixa de aripiprazol ao caso com distúrbio emocional pós AVC sem demência que não tinha melhorado com o tratamento com SSRI, esperando que a sua dopamina e o agonismo com serotonina visassem os sintomas de irritabilidade e comportamento agressivo. A severidade da depressão, outras psicopatologias e factores neurobiológicos parecem contribuir para a irritabilidade e comportamento agressivo em doentes com AVC. Além disso, os pacientes irritáveis e agressivos pós-acidente vascular cerebral com escores HRSD17 mais elevados reagiram mais favoravelmente aos antidepressivos.

Embora o humor depressivo fosse mais provável de ocorrer em sujeitos com emocionalismo, a maioria deles não estava deprimida.26 Calvert et al27 relataram que o EI pós-acidente cerebral estava associado a depressão simples, irritabilidade, e ideias de referência entre 14 possíveis sintomas psiquiátricos derivados da agregação de escores de itens individuais de utilização de uma forma curta do Present State Examination (PSE) administrado durante a entrevista. O distúrbio emocional pós-acidente pode ter um impacto negativo na participação do paciente no processo de reabilitação e nos resultados da reabilitação associados e ser uma causa de stress do cuidador.2 Assim, a avaliação médica precoce do PSD e o tratamento adequado podem levar a uma melhor recuperação física e cognitiva e a uma diminuição da mortalidade.

É bem conhecido que as fibras serotonérgicas e noradrenérgicas que têm origem nos núcleos do tronco cerebral e no interior do sistema límbico, no córtex pré-frontal e nas estruturas associadas estão envolvidas na regulação do humor. Além disso, as vias dopaminérgicas parecem desempenhar um papel crucial no humor e na depressão. A eficácia de uma combinação de modafinil, um agonista dopaminérgico, e aripiprazol num caso de PSD adulto jovem com comportamento agressivo e capacidade emocional tem sido relatada.28 Além das monoaminas, o sistema colinérgico, através de receptores nicotínicos de acetilcolina, foi recentemente sugerido estar envolvido na etiologia das principais perturbações depressivas. Estas vias podem ser perturbadas pela lesão do AVC, o que pode resultar em depressão e contribuir para a complexidade da doença.29

O tratamento de primeira linha para PSD são antidepressivos, mas existem excepções. A demência não foi um factor no estudo actual, mas os riscos de usar antipsicóticos de segunda geração em doentes idosos deveriam ter sido considerados. A terapia adjuvante com aripiprazole para minimizar a sedação pode ser eficaz nos distúrbios emocionais pós-choque antidepressivos refractários, particularmente os associados à irritabilidade e à agressão. São necessários mais estudos para clarificar a eficácia dos medicamentos antipsicóticos em distúrbios emocionais complexos pós-acidente vascular cerebral.

Conhecimento

Gostaríamos de agradecer à Dra. Usuda que forneceu feedback cuidadosamente considerado e comentários valiosos.

Divulgação

Os autores não relatam conflitos de interesse neste trabalho.

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