O CASO
Uma mulher chinesa de 32 anos procurou cuidados na nossa clínica de medicina familiar porque tinha dores de cabeça, dores de pescoço, e uma tosse intermitente que tinha produzido expectoração branca durante 7 dias. Ela descreveu a dor de cabeça como severa e semelhante à pressão, e disse que se tinha agravado progressivamente nas 3 semanas anteriores, coincidindo com a sua primeira viagem fora da China para os Estados Unidos. A paciente indicou que também tinha tido ocasionalmente vómitos, tonturas, febre baixa, calafrios, suores nocturnos, e fadiga crescente.
P>Prior desta visita, a paciente tinha ido ao departamento de emergência (DE) duas vezes numa semana, mas foi-lhe dito que tinha uma enxaqueca e uma síndrome viral e que tinha sido enviada para casa. Foi-lhe também dito para fazer uma consulta de seguimento na nossa clínica de medicina de família.
Além dos sintomas que a levaram à nossa clínica, o único outro elemento notável da história da paciente foi uma ressecção de “massa do pescoço” na China 8 anos antes. (O diagnóstico da massa do pescoço era desconhecido.)
Preocupados com a sua apresentação de sinais e sintomas, enviámos a paciente para a DE, onde foi internada para avaliação e tratamento posterior de uma possível meningite. Na DE, ela tinha uma temperatura de 101,5° F; os seus outros sinais vitais eram normais. Um exame físico revelou uma ligeira rigidez do pescoço.
O DIAGNÓSTICO
Uma tomografia computorizada do tórax (TAC) demonstrou extensos infiltrados nodulares confluentes nos apices pulmonares bilateralmente com o maior nódulo confluente medindo 6 cm (FIGURA 1). Uma radiografia de tórax demonstrou extensos infiltrados intersticiais pulmonares bilaterais que eram mais pronunciados nos campos pulmonares superiores (FIGURA 2).
Os resultados da punção lombar revelaram pleocitose linfocítica com níveis elevados de proteína e baixos níveis de glicose (TABELA). Com base nestes resultados, a equipa de medicina familiar suspeitou que o nosso paciente tinha meningite tuberculosa (TBM).
A equipa consultou Doenças Infecciosas para a gestão do TBM, e colocaram o nosso paciente numa sala de pressão negativa no isolamento aéreo. Além disso, ela foi iniciada com rifampicina 450 mg/d, pirazinamida 1000 mg/d, etambutol 800 mg/d, e isoniazida (INH) 800 mg/d, bem como piridoxina e dexametasona intravenosa.
Amostras de esputo foram obtidas em 3 dias consecutivos para bacilos e culturas de bacilos ácido-rápidos (AFB). Embora os esfregaços tenham sido negativos para Mycobacterium tuberculosis, a amplificação do ácido nucleico por reacção em cadeia da polimerase (PCR) detectou M tuberculosis no escarro. E as culturas cultivaram o complexo de M tuberculosis, que era pan-susceptível a todos os 4 medicamentos anti-tuberculose (TB) de primeira linha.
DISCUSSÃO
TBM representa aproximadamente 1% de todos os casos de TB e 5% de doenças extrapulmonares em indivíduos imunocompetentes.1 Em 2015, houve aproximadamente 10,4 milhões de casos de TB em todo o mundo, e 6 países representaram 60% do total global: Índia, Indonésia, China, Nigéria, Paquistão, e África do Sul.2 A TBM é tipicamente uma doença subaguda com sintomas que podem persistir durante semanas antes do diagnóstico.3 Um diagnóstico precoce é crítico, uma vez que a taxa de mortalidade permanece relativamente elevada (até quase 70% nos países subdesenvolvidos e desenvolvidos) apesar dos regimes de tratamento eficazes.3 (Para recomendações actualizadas sobre o rastreio da TB, ver o Alerta Prático deste mês.)
As instalações de cuidados de saúde utilizam esfregaços de AFB para determinar quando os doentes com suspeita de TB devem ser isolados. No entanto, os esfregaços de AFB são positivos em apenas 60% dos casos de TB.4 Um estudo indicou que a amplificação do ácido nucleico por PCR pode melhorar a sensibilidade de 60% a 87% e a especificidade de 98% a 100%.5
A apresentação da TBM varia consoante a fase da doença:
- A fase prodrómica dura tipicamente de 2 a 3 semanas. É caracterizada por um início insidioso de mal-estar, dor de cabeça, febre baixa, irritabilidade, e mudanças de personalidade.
- A fase meningite é caracterizada por características neurológicas pronunciadas tais como meningismo, dores de cabeça prolongadas, confusão, mielopatia, e défices sensoriais, bem como vómitos, letargia, e retenção urinária.
- Durante a fase paralítica, os doentes experimentam uma profunda confusão, seguida de estupor, coma, convulsões, paraplegia progressiva, e frequentemente, hemiparesia.1,3,6