Para muitas mulheres com distúrbio bipolar, a lamotrigina (Lamictal) é um estabilizador de humor eficaz. Dado o seu perfil favorável de segurança reprodutiva, a lamotrigina é uma opção razoável para mulheres que necessitam de tratamento com um estabilizador do humor durante a gravidez.
Quando aconselhamos as mulheres relativamente ao uso de medicamentos durante a gravidez, recomendamos normalmente que as mulheres permaneçam na dose de medicamentos que as manteve bem antes da gravidez. A redução da dose de medicação pode resultar em níveis subterapêuticos, o que pode aumentar o risco de recaída durante a gravidez, apesar da manutenção da medicação.
A manutenção da dose adequada durante a gravidez é especialmente importante; existem dados que indicam que os níveis de muitos medicamentos podem diminuir durante a gravidez devido a alterações no volume de líquidos e a aumentos no metabolismo hepático. Os níveis de lamotrigina podem diminuir significativamente durante a gravidez. O estrogénio aumenta a depuração da lamotrigina ao induzir as enzimas hepáticas envolvidas no seu metabolismo. Assim, um metabolismo mais rápido pode resultar em níveis mais baixos, e possivelmente sub-terapêuticos, de lamotrigina.
As níveis de estrogénio aumentam gradualmente ao longo da gravidez, os níveis de lamotrigina podem descer até 50%. Como existe uma variabilidade substancial na depuração de lamotrigina entre indivíduos, algumas mulheres podem experimentar uma grande queda nos níveis de sangue de lamotrigina durante a gravidez, enquanto outras podem experimentar uma queda mais modesta. No cenário de queda dos níveis, algumas mulheres podem sofrer uma desestabilização clínica.
Um estudo recente indica que os aumentos na depuração de lamotrigina podem começar já na idade gestacional de 5 semanas, muitas vezes antes das mulheres terem consciência de que estão grávidas, e a depuração continua a aumentar até à semana gestacional 13.
Recomendações para o ajuste da dose
A maior parte dos nossos dados sobre este tópico provém de mulheres que tomam lamotrigina para a gestão de perturbações convulsivas durante a gravidez. Um artigo recente propôs as seguintes directrizes para o ajuste da dose de lamotrigina (LTG) durante a gravidez e o período pós-parto.
- Prior para a gravidez, obter uma concentração de plasma LTG de referência (RC).
- Após a concepção, as concentrações plasmáticas de LTG devem ser medidas a cada 4 semanas.
- Se a concentração plasmática de LTG descer abaixo do RC, a dose de LTG deve ser aumentada em 20-25%.
- Após a entrega, a concentração plasmática de LTG deve ser medida na primeira ou segunda semana.
- Se a concentração plasmática de LTG for superior ao RC, a dose de LTG deve ser reduzida em 20-25% e o procedimento deve ser repetido até que o RC seja restabelecido.
Embora não haja razão para acreditar que as mulheres com desordem bipolar metabolizem a lamotrigina de forma diferente das mulheres com epilepsia, muitos psiquiatras não ajustam rotineiramente as doses de lamotrigina durante a gravidez. Uma vez que não existe um nível sanguíneo terapêutico estabelecido para a lamotrigina, a informação recolhida pela monitorização do nível sanguíneo pode ser difícil de interpretar.
Para mulheres que tomam lamotrigina antes da gravidez, pode ser estabelecido um nível sanguíneo de lamotrigina antes da gravidez como linha de base e subsequentemente utilizado como uma linha de orientação para a dosagem durante a gravidez. Contudo, a monitorização cuidadosa dos sintomas clínicos pode ser tão eficaz na gestão dos ajustamentos de dose como a medição dos níveis de sangue durante a gravidez e o período pós-parto.
Níveis séricos de Lamotrigina voltam aos valores de pré-gravidez dentro de 3 a 4 semanas após o parto. Se a dose de lamotrigina foi aumentada substancialmente durante a gravidez, a paciente deve ser monitorizada quanto a quaisquer sinais de toxicidade (por exemplo, náuseas, tonturas, alterações da visão, estado mental alterado) durante as primeiras semanas após o parto, e a dose deve ser gradualmente diminuída até aos níveis de pré-gravidez.
Lingering Controvérsias
Onde o nosso grupo normalmente não aumenta profilacticamente a dose de lamotrigina em mulheres com desordem bipolar, Clark e colegas usam uma abordagem modelada após a gestão de desordens convulsivas e recomendam o ajuste da dose de lamotrigina durante a gravidez de acordo com os níveis sanguíneos. Contudo, numa resposta a este artigo, Sharma e colegas questionaram esta abordagem, uma vez que não havia provas nesta pequena série de casos que indicassem que níveis sanguíneos mais baixos de lamotrigina estavam associados a recidiva. Observaram também que se surgirem sintomas recorrentes durante a gravidez, outros medicamentos, tais como os antipsicóticos atípicos, podem revelar-se mais eficazes do que a lamotrigina para gerir a perturbação do sono, hipomania ou mania e podem também agir mais rapidamente.
p>Em pacientes com distúrbios convulsivos, os níveis sanguíneos de lamotrigina num determinado indivíduo estão fortemente correlacionados com o controlo das convulsões. Contudo, em pacientes com distúrbio bipolar, é mais provável que haja uma gama mais ampla de níveis de sangue terapêuticos para a lamotrigina. Assim, as mulheres podem ser capazes de tolerar flutuações nos níveis de LTG durante a gravidez sem risco significativo de recaída. Em pacientes que apresentam antes da gravidez, pode ser útil medir um nível de soro de base para orientar as decisões de dosagem mais tarde durante a gravidez; contudo, não temos provas claras, neste momento, de que seja necessário um controlo rigoroso dos níveis de lamotrigina durante a gravidez ou se esta abordagem diminuir o risco de recaída. Seguir de perto os sintomas da paciente e fazer ajustamentos de medicamentos conforme necessário permite-nos utilizar doses mais baixas de medicamentos; no entanto, em pacientes muito sensíveis a alterações na dosagem de LTG, pode ser preferível uma monitorização mais estreita dos níveis sanguíneos de LTG.
Ruta Nonacs, MD PhD
Clark CT, Klein AM, Perel JM, Helsel J, Wisner KL. Dosagem de lamotrigina para pacientes grávidas com distúrbio bipolar. Am J Psiquiatria. 2013 Nov 1;170(11):1240-7.
Fotopoulou C, Kretz R, Bauer S, Schefold JC, Schmitz B, Dudenhausen JW, Henrich W. Avaliou prospectivamente alterações na concentração de lamotrigina em mulheres com epilepsia durante a gravidez, a lactação e o período neonatal. Res. Epilepsia 2009 Jul;85(1):60-4.
Karanam A, Pennell PB, French JA, Harden CL, Allien S, Lau C, Barnard S, Callisto SP, Birnbaum AK. A depuração de lamotrigina aumenta em 5 semanas a idade gestacional: Relação com as concentrações de estradiol e a idade gestacional. Ann Neurol. 2018 Oct;84(4):556-563.
Sabers A. Algoritmo para ajuste da dose de lamotrigina antes, durante e após a gravidez. Acta Neurol Scand. 2012 Jul;126(1):e1-4.
Sharma V, Sommerdyk C. Problemas de gestão durante a gravidez em mulheres com desordem bipolar. Am J Psiquiatria. 2014 Mar;171(3):370-1.