Up a metade dos pacientes tratados com o medicamento para a artrite hidroxicloroquina (Plaquenil) são prescritos mais do que a quantidade máxima recomendada, de acordo com novas pesquisas. Em estudos separados, investigadores canadianos e norte-americanos descobriram que 30 a 50% dos pacientes não receberam a dose indicada nas directrizes de tratamento; uma percentagem menor não recebeu os exames oftalmológicos recomendados.

Hidroxicloroquina é um fármaco antimalárico normalmente utilizado no tratamento da artrite reumatóide (AR), lúpus e outras doenças auto-imunes, quer isoladamente quer como parte de uma terapia combinada. Ao contrário de algumas das outras doenças tradicionais – medicamentos anti-reumáticos modificadores (DMARD) e biológicos – afecta a resposta imunitária sem suprimir o sistema imunitário ou aumentar o risco de infecção. É geralmente seguro em doses normais, mas quantidades mais elevadas podem danificar a retina, o tecido sensível à luz na parte de trás do olho, e resultar em cegueira parcial ou total. Os problemas oculares relacionados com a hidroxicloroquina foram em tempos considerados raros, mas melhores métodos de detecção mostram agora que ocorrem em cerca de 7% dos doentes. O risco aumenta com uma dose mais elevada e uma terapia mais longa.

Risco de visão

Hidroxicloroquina é doseada de acordo com o peso corporal. A Academia Americana de Oftalmologia (AAO) define actualmente uma overdose de hidroxicloroquina como mais de 5,0 miligramas (mg) por quilograma (kg) de peso corporal (1 kg equivale a 2,2 libras) ou mais de 400 mg por dia.

Recomenda-se um exame oftalmológico no início do tratamento para detectar quaisquer problemas de visão existentes; são necessários testes de seguimento para detectar danos na retina nas fases mais precoces, antes do aparecimento dos sintomas. Se encontrados mais tarde, os danos no olho podem ser irreversíveis, mesmo que a medicação seja interrompida.

Os investigadores canadianos descobriram num estudo que aproximadamente um terço dos 90 pacientes com artrite em oito clínicas de reumatologia diferentes não receitaram doses adequadas de hidroxicloroquina com base no peso, e 12% não realizaram um exame oftalmológico no primeiro ano de tratamento.

Esta é “significativamente inferior ao padrão de cuidados”, diz Sahil Koppikar, MD, médico da Universidade de Queens em Ontário, Canadá, que relatou os resultados na reunião anual da Associação Canadiana de Reumatologia, em Fevereiro.

Num estudo separado, publicado em Oftalmologia no início de 2017, Rebekah Braslow, MD, e colegas da NorthShore University HealthSystem em Chicago reviram retrospectivamente os registos de mais de 550 pacientes de reumatologia atendidos por oftalmologistas da NorthShore entre 2009 e 2016. Cerca de metade tinha sido prescrita demasiada hidroxicloroquina, e os erros de dosagem continuaram ao mesmo ritmo, mesmo após a AAO ter emitido directrizes de tratamento revistas em 2016.

Por que razão a dosagem corre mal

Dr. Braslow diz várias coisas que provavelmente explicam os erros de prescrição. Parte da culpa recai sobre os fabricantes de medicamentos, que oferecem apenas 200 mg de comprimidos, que são difíceis de calibrar para o peso corporal. Como o Dr. Koppikar salienta, é mais fácil prescrever um comprimido de 400 mg do que calcular uma dose exacta.

Orientações divergentes e contraditórias podem também causar alguma confusão. As directrizes da AAO de 2011 recomendavam a dosagem de hidroxicloroquina com base no peso corporal ideal – o que um doente deve pesar pela sua altura. Isto era suposto assegurar que as pessoas que eram muito pequenas ou com excesso de peso recebessem a quantidade certa de medicamento. A dose diária proposta era de 6,5 mg por kg de peso corporal ideal. Essa recomendação foi reduzida em Março de 2016 para 5,0 mg por kg de peso corporal real, até um máximo de 400 mg por dia.

O American College of Rheumatology (ACR) não recomenda uma dose segura, e embora o ACR note que os reumatologistas receberam “uma tremenda quantidade de informação no que diz respeito ao rastreio e prevenção da toxicidade da retina”, também reconhece que alguns médicos ainda não doseam de acordo com o peso do paciente.

“É aconselhável que os reumatologistas adoptem as recomendações da Academia Americana de Oftalmologia porque há mais toxicidade do que a que apreciávamos anteriormente”, diz James Rosenbaum, MD, chefe de oftalmologia no Devers Eye Institute e chefe de artrite e doenças reumáticas no Oregon Health & Science University, ambos em Portland, Oregon. “É muito mais fácil determinar o peso corporal real em vez de calcular o peso corporal ideal, por isso prefiro confiar no peso corporal real”

A AAO e ACR recomendam que os pacientes que começam com hidroxicloroquina tenham um exame oftalmológico de base utilizando tecnologias de imagem mais recentes. Mas enquanto a AAO prefere a tomografia de coerência óptica (OCT), um teste de rastreio não invasivo para a doença da retina, a ACR não a apoia especificamente.

Dr. Rosenbaum diz que as directrizes da AAO se baseiam em dados emergentes que mostram o valor do rastreio da TCO, e assinala que “uma vez que os reumatologistas encaminham os doentes para os oftalmologistas para o rastreio, presumivelmente as directrizes da AAO serão as que tendem a ser realmente seguidas”.

Cerveja a dose certa

Não é claro o que será necessário para evitar a dosagem incorrecta de hidroxicloroquina. As sugestões vão desde simples tabelas de dosagem e melhor controlo dos registos médicos electrónicos por médicos e farmacêuticos até mais opções de formulação por parte dos fabricantes de medicamentos e a utilização de farmácias de composição. Entretanto, certifique-se de que recebe um exame oftalmológico de base ao iniciar a hidroxicloroquina e fale com o seu médico para se certificar de que a sua dose não é demasiado elevada.

Autor: Linda Rath para a Fundação da Artrite