Olhar para um electrocardiograma (ECG) e diz “rSR prime no chumbo V1 ou V2” ou “desvio do eixo esquerdo da linha de fronteira”. O que é que isso significa e o que é que se faz? Aqui, revejo múltiplas alterações comuns, mas intrigantes, de ECG e explico o que significam e o que pode ser feito em relação a elas.

Atraso de condução intraventricular não específico (NS IVCD)

Um atraso de condução intraventricular não específico (IVCD) é um abrandamento da condução através do miocárdio, que não satisfaz os critérios de um bloco de ramo direito ou esquerdo. As causas incluem grandes infartos do miocárdio, fibrose miocárdica, amiloidose, cardiomiopatias ou hipertrofia ventricular. Os doentes com atrasos de condução intraventricular não específicos correm um risco quase duas vezes maior de morte por todas as causas e morte cardiovascular, em comparação com os doentes sem CIVS NS. (1)

RSR’ em V1 ou V2

Um padrão rSR’ V1 ou V2 pode ser um achado ou variante normal numa pessoa mais jovem ou num atleta. Também pode ser chamado um bloco de ramo direito incompleto e é descrito um complexo QRS que é < 120 msec com uma pequena onda R, seguida de uma onda S mais profunda, e outra pequena onda R vista em V1 e/ou V2. A onda R ou R prime não é maior amplitude do que a onda S. (2) Este padrão não é um precursor de um bloco de ramo direito ou qualquer outra anomalia significativa de condução. (2) Raramente este padrão é visto em defeitos do septo atrial ou doença pulmonar com pressões cardíacas aumentadas do lado direito.

Ondas Q

Ondas Q pequenas, representando a despolarização inicial normal do septo intraventricular, são normais e comumente vistas nos cabos inferiores e anterolaterais (cabos 3, aVF, aVL, 1, V5 e V6). (3,4) As ondas Q são anormais nas derivações V1-V3. As ondas Q são consideradas insignificantes se forem <0,04 segundos (<1 pequena caixa) de largura e < 1/4 da amplitude da onda R. As ondas Q patológicas são encontradas com infartos do miocárdio e cardiomiopatias (por exemplo, cardiomiopatia hipertrófica, doenças infiltrativas do miocárdio como a amilóide) e tumores cardíacos. Ondas Pseudo Q podem ser vistas com bloqueio de ramo esquerdo, hipertrofia ventricular esquerda, hipertrofia ventricular direita, bloqueio fascicular anterior esquerdo, pré-excitação, Síndrome de Wolff Parkinson White, rotação anormal do coração (p. ex. transição precoce e tardia), pulmonar
disease (enfisema, cor pulmonale, embolia pulmonar aguda, e colocação incorrecta de chumbo no peito.(5)

Infarto do Miocárdio Septal

Infarto do Miocárdio Septal refere-se a ver ondas Q nos eletrodos V1 e V2. Embora um enfarte do miocárdio septal possa causar este padrão, é mais comummente causado por condutores précordial cranialmente deslocados V1 e V2, o que é um erro técnico comum. (6) Lembre-se que os cabos V1 e V2 são colocados no 4º espaço intercostal, à direita e à esquerda da borda esterna, respectivamente. Para encontrar o quarto espaço intercostal, primeiro encontra a crista no manúbrio esterno (segundo espaço intercostal) e depois apalpa dois espaços intercostais. Uma descrição da colocação do chumbo pode ser encontrada em Executive Electrocardiogram Education (ecgedu.com) nos vídeos de amostra.

Transição Aérea

Transição é o eixo do coração no plano transversal ou horizontal. Num coração normal, o ponto de transição, ou o ponto onde os complexos QRS aparecem isoeléctricos (altura de onda R igual à profundidade de onda S) está no chumbo V3 ou V4. Quando o ponto de transição está no chumbo V1 ou V2, chama-se transição precoce e refere-se ao coração ser rodado à direita do paciente, ou as forças de despolarização serem mais direitas do que o normal no plano horizontal. Isto costumava ser chamado rotação no sentido contrário ao dos ponteiros do relógio. O significado de transição precoce pode ser nominal, mas as condições que podem causar transição precoce incluem: colocação inadequada dos eletrodos, deslocamento eléctrico para a direita, hipertrofia do ventrículo direito, Wolff Parkinson White, enfarte do miocárdio posterior, bloqueio fascicular septal esquerdo, deslocamento do septo para a direita, cardiomiopatia hipertrófica, e lesões escleróticas da aorta torácica.(7)

Transição tardia

Quando o ponto de transição está no chumbo V5 ou V6, chama-se transição tardia e refere-se à rotação do coração para a esquerda do paciente, ou às forças de despolarização para ser mais para a esquerda do que o normal no plano horizontal. Isto costumava ser chamado rotação no sentido dos ponteiros do relógio. As condições que podem causar transição tardia incluem: colocação incorrecta do chumbo, anomalias de condução intraventricular secundárias à degeneração miocárdica, doença cardíaca do ventrículo direito, deslocamento do septo para a esquerda, dilatação
cardiomiopatia, deslocamento do coração inteiro para a esquerda, enfisema pulmonar, e coração vertical, geralmente visto numa pessoa fina e alta.(7)

Pobre Progressão da Onda R

Pobre Progressão da Onda R (PRWP) é um termo que significa que as ondas R nos cabos precordial (peito) não ficam mais altas, como habitualmente do cabo V1 ao V3, e que a onda R no cabo V3 é inferior a 3 mm de altura. A principal razão para procurar isto é considerar um enfarte da parede anterior do miocárdio. Outras condições, tais como uma variante normal ou hipertrofia ventricular direita, também podem causar PRWP.

Mudanças não específicas de ST e Onda T

Mudanças não específicas de ST e T (NSST&T) é um termo usado quando os segmentos ST e as ondas T não parecem perfeitamente normais, mas também não satisfazem os critérios clássicos de isquemia, lesão ou outras anomalias patológicas. Embora possam ser benignas, também podem ser uma pista de anomalias cardíacas, tais como isquemia, especialmente no estabelecimento de sintomas cardíacos.

“Cannot Rule Out”

O termo “não pode excluir” é usado quando algo anormal é visto, mas não diagnóstico para uma condição específica. Por exemplo, quando se observa uma progressão pobre da onda R nos leads V1 a V3, num paciente que também tem hipertrofia ventricular esquerda, o leitor de ECG não pode excluir um enfarte da parede anterior do miocárdio (IM). O leitor pode então dizer, “não pode excluir o enfarte do miocárdio da parede anterior”

Desvio do Eixo Esquerdo na Linha de Fronteira

Desvio do eixo esquerdo por definição é um eixo QRS coronal de mais de -30 graus. Algumas máquinas de ECG chamam qualquer eixo do quadrante superior direito (entre 0 e -90 graus) de desvio do eixo esquerdo. Não raro, estes computadores chamam um eixo QRS de 0 a -30 graus, “desvio do eixo esquerdo da linha de fronteira”. Na realidade, este termo não tem significado e é provavelmente normal.

(1)Rawshani, A. Atraso de condução intraventricular não específico (defeito). Interpretação clínica do ECG. 2016-11-10. https://ecgwaves.com/nonspecific-intraventricular-conduction-delay-defect/

(2)Anormalidades de Condução de Bloco de Ramo Direito(RsR’, RBBBB incompleto, RBBBB mais RVH). http://www.cardiology.org/tools/ecg_abnormalities/RBCK.htm

(3)Análise e Interpretação do Electrocardiograma Passo 8: Avaliar ondas Q e determinar o significado. Universidade de Queens. https://meds.queensu.ca/central/assets/modules/ts-ecg/step_8_assess_q_waves_and_determine_significance.html

(4)Queimaduras, E. Ondas Q. Vida na Pista Rápida. 25 de Novembro de 2018. https://litfl.com/q-wave-ecg-library/

(5)Desafios do ECG: Mímicas de Infarto do Miocárdio Ondas Q. AACN Cuidados Críticos Avançados. Outubro/Dezembro de 2007, Volume: 18 Número 4 , página 440 – 444 . https://www.nursingcenter.com/journalarticle?Article_ID=751949&amp;Journal_ID=230572&amp;Issue_ID=751906

(6)Ilg KJ, Lehmann MH. Importância do Reconhecimento do Infarto Pseudo-septal devido ao Incapacitado de Chumbo Electrocardiográfico. Departamento de Medicina Interna, University of Michigan School of Medicine, Ann Arbor, Michigan. 18 de Agosto de 2011. https://www.amjmed.com/article/S0002-9343(11)00384-6/pdf#/article/S0002-9343(11)00384-6/fulltext

(7)http://en.ecgpedia.org/wiki/Clockwise_and_Counterclockwise_rotation