SAN DIEGO- Quando se trata de refluxo laringofaríngeo (LPR), o tratamento padrão é claro: inibidores de bomba de protões (PPIs). Mas, como explicaram aqui especialistas na Reunião Anual da American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation, existe uma série de opções, muitas das quais não-farmacêuticas.

LPR ocorre em cerca de 30% a 40% da população adulta nos Estados Unidos, com maior incidência entre as pessoas obesas, mais velhas, fumadoras, que sofrem de stress elevado, e que consomem determinadas dietas, disse Marilene Wang, MD, professora de cirurgia de cabeça e pescoço na Faculdade de Medicina da Universidade da Califórnia, Los Angeles (UCLA).

Debate Over Treatment

Michele Morrison, DO, FACS, laringologista e cadeira de otorrinolaringologia-cabeça e cirurgia do pescoço no Naval Medical Center em Portsmouth, Va.., disse que embora a LPR tenha sido aceite como uma entidade separada do refluxo gastroesofágico, há um debate prolongado sobre o diagnóstico e gestão da doença. A RPL pode levar a uma variedade de sintomas, incluindo lesões crónicas da mucosa, laringite, e granulomas, bem como problemas pulmonares como pneumonia, e pode ser um desencadeador de cancros da cabeça e pescoço, incluindo cancro esofágico e carcinomas de células escamosas laríngeas e faríngeas.

Tosse, globus, disfonia, e limpeza da garganta são algumas das formas que os doentes apresentam. Um trabalho típico inclui um exame completo da cabeça e pescoço com laringoscopia flexível, juntamente com testes para obter uma pontuação de índice de sintomas de refluxo (RSI) e uma pontuação de descoberta de refluxo (RFS). O RSI pode ser útil porque os pacientes são seguidos e são posteriormente submetidos a novos testes para ver como se estão a sair, disse o Dr. Morrison. “Por vezes os pacientes não são os melhores historiadores para lhe dizer se são realmente melhores”, disse ela.

Objectivas opções de teste, tipicamente realizadas durante o acompanhamento após os pacientes terem iniciado o tratamento, incluem endoscopia superior, manometria esofágica de alta resolução (HREM), e impedância intraluminal de pH multi-canal.

Dr. Morrison disse que tipicamente iniciará os pacientes com 20 mg de um PPI duas vezes por dia, com um bloqueador H2 à noite. No final do tratamento, os PPIs devem ser afilados, disse ela, devido ao risco de um efeito de ricochete. As discussões sobre mudanças no estilo de vida, incluindo não comer a maior refeição do dia à noite e não comer nas três horas seguintes à hora de dormir, são um imperativo, disse ela. “Não posso enfatizar o suficiente que vale a pena esses poucos minutos extra para falar realmente com o paciente sobre a sua dieta e o seu estilo de vida”, disse ela. Se os doentes não responderem, a investigação deve continuar. “Não use a RPL como um diagnóstico de ‘fall-back'”, disse ela.

Terapia de voz

Terapia de voz também tem um papel a desempenhar na correcção do efeito da RPL na voz, disse Nausheen Jamal, MD, professora assistente de otorrinolaringologia-cabeça e cirurgia do pescoço na Escola de Medicina Lewis Katz na Universidade de Temple, em Filadélfia. LPR pode causar aumento da tensão muscular, ataque glótico duro, alcance de pitch restrito, brilho e tremores anormais, entre outras coisas. A supressão do ácido pode ajudar nestas questões, mas não funciona para todos, disse o Dr. Jamal (laringoscópio. 2005;115:1230-1238).

Um estudo de 2012 de 100 pacientes diagnosticados com LPR, metade dos quais foram tratados apenas com PPI e os restantes com PPI e terapia de voz, descobriu que significativamente mais pacientes no grupo de terapia de voz com PPI mostraram melhorias significativas no RSI, RFS, e índice de deficiência de voz, bem como na classificação, rugosidade, respiração, astenia, e escala de tensão (Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;146:92-97). Muitos parâmetros melhoraram em ambos os grupos, mas verificou-se uma maior melhoria em várias áreas entre aqueles que tinham feito terapia de voz. “Os pacientes que fizeram terapia de voz além do tratamento com PPI melhoraram mais rapidamente”, disse a Dra. Jamal.

Opções Não Farmacêuticas e Medicina Alternativa

Existem muitas opções não-farmacêuticas que podem permitir aos pacientes com PPI evitar o uso de PPI, disse Agnes Czibulka, MD, instrutora clínica de otorrinolaringologia na Universidade de Yale em New Haven, Conn. As potenciais complicações a longo prazo associadas aos PPIs incluem um aumento para o dobro da taxa de Clostridium difficile, um risco acrescido de pneumonia adquirida na comunidade, nefrite intersticial aguda induzida por drogas, possíveis eventos cardiovasculares, crescimento bacteriano excessivo do estômago e intestino delgado, aumento do risco de fractura da anca, e desenvolvimento de alergias alimentares, Dra. Czibulka, médica, instrutora clínica de otorrinolaringologia na Universidade de Yale em New Haven, Conn. Czibulka disse.

Uma opção alternativa são os probióticos, que segundo ela podem ajudar a optimizar a flora intestinal para que esta possa decompor melhor os hidratos de carbono complexos, defender-se contra “invasores estrangeiros”, e ajudar a “treinar” o sistema imunitário. A dosagem pode variar até 10 mil milhões de unidades formadoras de colónias (UFC) por dia para crianças e de 10 a 20 mil milhões de UFC para adultos. Os probióticos têm um bom registo de segurança mas devem ser utilizados com precaução extra em indivíduos com sistemas imunitários comprometidos.

Plantas que podem ajudar a aliviar a inflamação incluem aloé, marshmallow, olmo escorregadio (aprovado pela FDA como planta demulcente segura), plátanos, coltsfoot, e musgo irlandês. O Dr. Czibulka chamou particular atenção para o alcaçuz desglicirrizado, que é recomendado para uso a longo prazo e evita os potenciais efeitos secundários da hipertensão, hipernatremia, e hipocalemia observada com alcaçuz padrão. Um comprimido mastigável de 700 mg a 1200 mg antes das refeições e à hora de deitar é o uso sugerido, com uma dose máxima diária de 5 gramas, disse o Dr. Czibulka.

Não consigo enfatizar o suficiente que vale a pena esses poucos minutos extra para realmente falar com o paciente sobre a sua dieta e o seu estilo de vida. -Michele Morrison, DO

Iberogast, disponível ao balcão nos EUA, foi encontrado, em estudos in vitro, para reduzir a secreção ácida e aumentar a produção de muco. Estudos clínicos descobriram que aumenta a motilidade gástrica. O Dr. Czibulka acrescentou que a melatonina foi encontrada para proteger a mucosa gástrica dos radicais livres nas úlceras induzidas pelo stress, aumentando o fluxo sanguíneo e as moléculas anti-inflamatórias na mucosa do esófago.

Abrir o papel das abordagens não-farmacêuticas, Dr. Czibulka Czibulka invocou Thomas Edison, que disse que os futuros médicos “não darão medicamentos, mas instruirão o seu paciente no cuidado do quadro humano, na dieta e na causa e prevenção da doença”

Malcolm Taw, MD, FACP, professor clínico associado e director do Centro de Medicina Este-Oeste da UCLA em Westlake Village, Califórnia, disse que pode ser útil pensar no tratamento LPR em termos dos conceitos da medicina chinesa de alimentos “quentes” e “frios”. Alimentos e bebidas “quentes” incluem álcool, alimentos picantes, alimentos fritos, alho, café, carne vermelha, chocolate, queijo, e açúcares refinados. Os alimentos “frios”, ou refrigerados, que podem aliviar ou prevenir sintomas de refluxo incluem melões, vegetais de folha verde como couve e acelga suíça, bananas, algas e aipo. “A forma como tratamos o refluxo na medicina chinesa é que arrefecemos o paciente”, disse o Dr. Taw. “A versão da medicina chinesa de alimentos quentes versus frios é muito consistente ou semelhante à dieta pouco ácida”

Num pequeno estudo, 20 pacientes com LPR recalcitrante foram colocados numa dieta pouco ácida durante duas semanas, durante as quais todos os alimentos com um pH inferior a 5 foram eliminados. Os sintomas de refluxo foram medidos antes e depois. Os investigadores descobriram que 95% dos pacientes tinham melhorado, com três a não apresentarem quaisquer sintomas no final.

Dr. Taw também enfatizou a importância de aquecer o tracto digestivo antes de comer, consumindo algo como um chá ou uma sopa, e de comer num ambiente descontraído. “Se estás a apressar a tua refeição ou a fazer negócios sobre as tuas refeições, o teu corpo está num modo de luta ou voo de baixo grau, por isso tem alguma desta adrenalina no sistema, e o teu corpo não está relaxado para ter uma digestão e assimilação óptimas dos teus nutrientes”

Avidência mostra que a acupunctura também pode ajudar, disse ele. Num estudo de 30 pacientes com azia refratária aleatorizados quer à dose padrão de PPI mais acupunctura ou à dose dupla de PPI, os do grupo da acupunctura tiveram diminuições significativas na azia diurna, nocturna e regurgitação ácida, enquanto que os do grupo da dose dupla não tiveram (Aliment Pharmacol Ther. 2007;26:1333-1344).

Thomas Collins é um escritor médico freelance baseado na Florida.