por Mark Zweig, MD, e Emily DeVoto, PhD, duas pessoas que pensaram muito sobre como os repórteres cobrem a investigação médica
de volta a “Tips for Understanding Studies”
A primeira tentativa de um escritor de saúde de expressar os resultados de um novo estudo observacional lido, “O consumo frequente de peixe foi associado a uma redução de 50% no risco relativo de morrer de ataque cardíaco.” A reacção do seu editor? Slash. Demasiado palavroso, demasiado passivo. A reescrita do editor? “As mulheres que comiam peixe cinco vezes por semana reduzem para metade o risco de morrer mais tarde de um ataque cardíaco”. Esta edição parece suficientemente justa – ou será? A mudança racionalizou a mensagem, mas com um custo não tão óbvio e não intencional para o significado. O consumo de peixe dos sujeitos foi realmente responsável pela sua morte menos frequente devido a ataques cardíacos? A nova redacção sugere ser esse o caso, mas o estudo original não apoia uma conclusão de causa e efeito.
p>Estudos epidemiológicos – ou observacionais – examinam a associação entre o que é conhecido no jargão epidemiológico como uma exposição (por exemplo, um alimento, algo no ambiente, ou um comportamento) e um resultado (muitas vezes uma doença ou morte). Devido a todas as outras exposições que ocorrem simultaneamente nas complexas vidas humanas de vida livre que nunca podem ser completamente contabilizadas, tais estudos não podem fornecer provas de causa e efeito; apenas podem fornecer provas de alguma relação (entre exposição e resultado) que uma concepção mais forte poderia explorar mais a fundo. Por outras palavras, os estudos observacionais não podem distinguir a direcção – quer a exposição A influencie o resultado B, quer as influências B, ou ambas são influenciadas por outra coisa, mesmo que essa associação possa ser forte e consistente. Que outro desenho poderia iluminar uma natureza causal e uma direcção da relação, se presente?
O único desenho de estudo envolvendo seres humanos que se eleva ao nível de demonstrar causa e efeito é um ensaio aleatório. Neste desenho, aos sujeitos do estudo é atribuída uma exposição (ou uma condição de controlo) ao acaso, independentemente de quaisquer outras exposições nas suas vidas, e todas essas outras exposições são então assumidas como iguais entre o grupo tratado e o grupo de controlo dos sujeitos (e isto pode ser demonstrado). Como resultado, a única diferença entre os grupos é se recebem a exposição em estudo ou a condição de controlo. Esta abordagem é uma verdadeira experiência. Qualquer diferença nos resultados observados entre o grupo de controlo e o grupo experimental deve ser devida a um factor ou variável que difere.
Porque os estudos observacionais não são aleatórios, não podem controlar para todos os outros inevitáveis, muitas vezes incomensuráveis, exposições ou factores que possam estar realmente a causar os resultados. Assim, qualquer “ligação” entre causa e efeito nos estudos observacionais é, na melhor das hipóteses, especulativa.
Nos relatórios sobre investigação observacional, a linguagem aqui é crucial, porque o público pode não estar suficientemente familiarizado com as provas epidemiológicas e a concepção do estudo para apreciar as nuances. Para uma audiência geral, uma linguagem como, “o consumo de peixe está ligado ao risco de ataques cardíacos” pode soar causal mesmo quando uma relação causal não se justifica.
Ocorre uma armadilha subtil na transição da linguagem cautelosa, não direccional, não causal, passiva, que os cientistas usam ao relatar os resultados dos estudos de observação para a linguagem activa favorecida nos meios de comunicação de massas. A linguagem activa está bem em geral – quem quer escrever como um cientista? Mas podem surgir problemas quando o uso de linguagem causal não é justificado pela concepção do estudo. Por exemplo, uma descrição de uma associação (por exemplo, associada a risco reduzido) pode tornar-se, através de uma mudança na voz activa (reduz o risco), uma descrição injustificada de causa e efeito. Há um mundo de diferença de significado entre dizer “A foi associado a um aumento de B” e dizer “A aumentou B”. A diferença pode parecer subtil em termos de linguagem, mas é grande em termos de significado.
Induzir, na prática, uma mudança para linguagem causal pode ocorrer em qualquer fase: escrita, edição, ou composição de manchetes, com efeitos semelhantes sobre o significado. Sem atenção à concepção subjacente dos estudos, podem ocorrer distorções de redacção que podem levar os leitores a sobrestimar o significado de um determinado estudo e possivelmente até a fazer escolhas de vida que as provas não justifiquem.
Outro problema para os jornalistas pode surgir na linguagem que os próprios cientistas e outros utilizam para descrever os resultados dos estudos observacionais. Por vezes até cientistas e escritores de imprensa deslizam para uma linguagem causal ao expressarem os resultados de estudos de observação. Poderá descobrir que a linguagem numa publicação científica é cuidadosamente escolhida para a conclusão no resumo ou no texto, mas não é utilizada de forma tão rigorosa na secção de discussão. Assim, pedir linguagem emprestada a artigos científicos merece cautela.
| Study design | Problem | Suggested language | ||
|---|---|---|---|---|
| Estudo prospectivo de coorte de gordura dietética e idade-maculopatia relacionada (observacional) | A redução de 40% dos incidentes de maculopatia relacionada com a idade precoce foi associada ao consumo de peixe pelo menos uma vez por semana. | Comer peixe pode ajudar a preservar a visão em pessoas mais velhas. | Preservar e ajudar é tanto activo como causal; pode ajudar soa como um aviso concebido para transmitir incerteza, mas a causalidade ainda está implícita. | “Pessoas que comiam peixe pelo menos uma vez por semana foram observadas a ter menos casos de um certo tipo de problema ocular. Contudo, seria necessário um verdadeiro ensaio experimental aleatório para atribuir isto ao seu consumo de peixe, e não a qualquer outro factor nas suas vidas. Este foi um estudo observacional – não um ensaio” |
| Despesa energética de actividade foi fortemente associada a um menor risco de mortalidade em adultos idosos saudáveis. Para cada 287 kcal/dia de dispêndio energético em actividades de vida livre, há aproximadamente 30% menos risco de mortalidade. | Os autores calcularam que os participantes que fizeram 75 minutos por dia de actividades diminuíram o seu risco de morrer em 30% | Reduzir o seu risco é causal; fortemente associado a menor risco não é. | “Os investigadores observaram que as pessoas que utilizavam mais energia na vida diária tinham um menor risco de morrer (dentro de um determinado período de tempo). Contudo, um estudo observacional como este não pode provar que a utilização de mais energia na actividade diária causou de facto o menor risco de morrer, porque outros factores podem ter desempenhado um papel.” | |
| Estudo de coorte prospectivo da relação entre o consumo de café e a diabetes entre mulheres na pós-menopausa (observacional) | Comparado com mulheres que relataram 0 chávenas de café por dia, As mulheres que consumiram 6 ou mais tiveram um risco 22% mais baixo de diabetes | Overall, as que mais beberam tiveram 22% menos probabilidades de ter diabetes, com os consumidores de descafeinado a colherem um benefício um pouco maior | 22% menos probabilidades está correcto; colher um benefício maior é a causa. | “Em geral, aqueles que mais beberam café tinham 22% menos probabilidades de ter diabetes. Mas, este tipo de estudo não pode provar que o consumo de café tenha realmente causado a menor probabilidade de contrair diabetes. É necessário um ensaio aleatório para mostrar causa e efeito.” |
| Estudo de coorte prospectivo da ingestão de peixe e doenças coronárias nas mulheres (Estudo de Saúde dos Enfermeiros; observacional) | Uma vez entre mulheres, um maior consumo de peixe está associado a um menor risco de doença coronária (CHD), particularmente de morte por CHD | As mulheres que comeram peixe 5 vezes por semana cortam para metade o risco de morrer mais tarde de ataque cardíaco | Cortar o risco de morrer é causal. | “Em comparação com as mulheres que raramente comiam peixe, as que comiam peixe regularmente tinham menos doenças cardíacas e morte relacionada. Mas, este tipo de estudo, que apenas observa as pessoas, em vez de as atribuir aleatoriamente a comer peixe ou não, não pode provar que o consumo de peixe teve um efeito protector” |
| Estudo de coorte prospectivo do uso de aspirina e incidência de cancro entre os EUA. homens e mulheres (observacional) | O uso diário de aspirina de longa duração pode estar associado a uma modesta redução da incidência global de cancro | Uma dose mais elevada de aspirina parece afastar alguns cancros O efeito mais forte foi para o cancro do cólon. | Afastar é causal e activo; o efeito é causal. Parece que, utilizado como um aviso, não desfaz a implicação da causalidade. | “Porque o estudo foi baseado na observação e não numa verdadeira experiência, ainda não sabemos se a aspirina teve realmente um efeito protector” contra o cancro. Seria necessário um ensaio aleatório para provar que a relação causal” |
| Estudo de controlo do consumo de álcool e risco de cancro da mama (observacional) | Nos últimos 20 anos, o consumo de álcool durante os últimos 20 anos foi associado a um 1.3 vezes maior risco de cancro da mama | beber álcool em qualquer altura nos 20 anos anteriores aumentou o risco de cancro da mama em 30% | O aumento foi convertido num verbo activo, causal, embora os investigadores o tivessem usado como um adjectivo numa declaração não causal | “Mas os leitores não devem chegar à conclusão de que o uso de álcool aumenta o risco de cancro da mama. Essa é uma conclusão que um estudo observacional deste tipo não pode chegar. Outros factores na vida das mulheres podem ter sido responsáveis pelo risco. Apenas um ensaio clínico aleatório pode estabelecer uma causa.” |
| Terapia a longo prazo, particularmente em doses elevadas, está associado a um risco aumentado de fractura da anca | Drogas que suprimem os ácidos podem tornar as fracturas mais prováveis Tomar inibidores da bomba de protões durante mais de um ano aumentou a probabilidade de uma fractura da anca em 44% | Tornar as fracturas mais prováveis é causal, tal como aumenta a probabilidade; a advertência pode não desfazer a sugestão de causalidade | “O estudo mostrou que as pessoas que tomaram inibidores da bomba de protões durante mais de um ano tinham 44 por cento mais probabilidades de ter uma fractura da anca. Uma tal conclusão exigiria um ensaio aleatório que incluísse um grupo de controlo que não tomasse os medicamentos. Neste estudo observacional, algum outro factor poderia ter aumentado as fracturas. Isso não significa que a ligação estatística (associação) não seja real; significa apenas que um estudo como este não pode provar que as drogas foram os culpados” |
Os redactores de notícias por vezes tentam qualificar os resultados usando palavras como “parece”, “pode”, ou “aparece”. Estas palavras destinam-se a transmitir incerteza, o que é um impulso saudável ao descrever estudos imperfeitos (ou seja, a maioria deles), mas ainda assim deixam ao leitor a ideia de que, por mais incertos que sejam os resultados, a relação entre a exposição e o resultado é de causa e efeito.
P>Embora grande parte da nossa preocupação seja com verbos passivos que os repórteres convertem em activos, ou com adjectivos (risco “menor”) que os repórteres convertem em verbos (risco “menor”), os substantivos que implicam a causa são outro problema frequente. Por exemplo, “o efeito protector”, “protecção”, ou “o benefício” aparece frequentemente nos relatórios sobre estudos observacionais. Pedimos aos jornalistas que evitem tal linguagem. Uma alternativa pode ser, “as pessoas que comeram mais peixe foram observadas a ter menos ataques cardíacos”. No entanto, para atribuir esta observação ao consumo de peixe, e não a qualquer outro factor nas suas vidas, é necessário um ensaio aleatório”
O que deve fazer o jornalista consciencioso? Parte do trabalho do jornalista de saúde é compreender a diferença entre os desenhos de estudo utilizados na investigação epidemiológica versus experimental, olhar para a descrição do desenho do estudo – idealmente a partir do artigo original – e depois escolher a redacção apropriada para descrever os resultados na peça noticiosa. Para relatórios de observação, a redacção poderia incluir uma qualificação sobre o significado dos resultados (ver “linguagem sugerida”, coluna da direita da tabela). Por exemplo, “É necessária investigação experimental antes de podermos dizer que comer peixe diminui a hipótese de morrer de doença coronária”. Ou, “Um ensaio que atribui aleatoriamente as pessoas a comer peixe ou não comer peixe é necessário para demonstrar que é o consumo de peixe que realmente diminui a hipótese de morrer de doença cardíaca”. (Este último pode ser a melhor escolha, porque é o processo de aleatorização que elimina mais eficazmente outras causas possíveis.)
O jornalista de saúde tem uma oportunidade de acrescentar grande valor à peça, oferecendo contexto. Praticamente toda a investigação ocorre no contexto de trabalhos anteriores. O significado de nova investigação é impossível de apreciar sem ter em conta a investigação existente. Pode haver inconsistências e incertezas nos dados existentes, e possivelmente controvérsias importantes entre os cientistas que trabalham na área.
Porque um único novo estudo raramente pode ficar sozinho no que significa, sugerimos que os jornalistas de saúde se concentrem, sempre que possível, em ajudar o público a compreender os limites da nova investigação e como ela se enquadra no corpo de conhecimentos existente. Na nossa opinião, o jornalista pode acrescentar o máximo, fornecendo um contexto equilibrado e ponderado. Isto acabará por ajudar o público em geral a apreciar melhor o processo científico e a compreender melhor o significado dos novos resultados.
CONCLUSÃO: Uma parte importante dos resultados da reportagem de investigação em notícias de saúde reside na atenção à linguagem que pode, de formas subtis, implicar relações de causa e efeito, onde o desenho do estudo subjacente não justifica tal linguagem. Exortamos os jornalistas de saúde a terem em mente quando a linguagem causal é justificada pelo desenho do estudo e quando não o é. A vigilância dos jornalistas de saúde por estas subtilezas resultará numa comunicação mais precisa dos resultados da investigação ao público. Isto, combinado com o fornecimento de contexto relevante, levará, espera-se, ao público mais literato cientificamente que os editores do New England Journal of Medicine procuraram ao escrever o editorial de 1994 intitulado, “Clinical Research – What Should the Public Believe? (Angell M, Kassirer JP. NEJM 1994;331:189-190).