Introdução
Todos os obstetras e endocrinologistas reprodutivos conhecem a placenta como o órgão mais importante para o crescimento fetal normal até à maturidade. Este órgão endocrinológico pode ser afectado por muitos estados patológicos como outros órgãos maternos. Assim, a insuficiência placentária pode ocorrer como insuficiência cardíaca, insuficiência renal, insuficiência respiratória, etc., tudo pode ocorrer desde a infância até à velhice, mas a maior parte das vezes é encontrada nas pessoas idosas. A mesma situação com insuficiência placentária, que geralmente ocorre a termo, se mais cedo, do que pode resultar em perda de gravidez.
Definição: A PF pode ser definida como a incapacidade da placenta de fornecer o ambiente adequado para o crescimento fetal em qualquer idade gestacional, o que pode levar à perda de gravidez.
Incidência: A incidência exacta da falha da placenta ainda não é conhecida exactamente, pela nossa observação representa cerca de 20-30% das causas da perda de gravidez.
Classificação: A falha placentária pode ser classificada em 2 tipos:
A. Falha fisiológica da placenta (PHPF): que é caracterizada pelo seguinte:

• ocorre a termo
• acompanhado de maturidade fetal
• as alterações permanentes não podem ser tratadas ou estimuladas e envolvem todos os cotilédones.

li> O resultado é um bebé vivo normal; não é necessária nenhuma terapia.

B. Falha patológica da placenta (PAPF): este tipo é caracterizado pelo seguinte:

• ocorre antes do termo
• acompanhado de risco de perda de gravidez
• transiente ou parcial, afectando apenas alguns cotilédones
• corrigido espontaneamente ou pode ser estimulado externamente, e as mudanças são temporais.
• O resultado é a perda de gravidez, há necessidade de terapia.

Clinicamente estamos preocupados com esta falha patológica da placenta porque pode ser diagnosticada e tratada antes do evento de perda de gravidez.

Segundo o grau de gravidade, a insuficiência placentária pode ser classificada da seguinte forma:

• Grade-I: forma ligeira de PPF é autolimitada transitória e normalmente não necessita de terapia, observação, níveis sanguíneos maternos de antagonistas da oxitocina.
• Grade-II: forma moderada de PPF ocorre mais frequentemente e afecta mais do que um cotilédone, precisa de terapia
• Grade-III: o tipo grave de PPF geralmente grandes áreas dos cotilédones da placenta é afectado. A terapia de emergência é necessária.

Etiologia da Falha Placentária:
Isto inclui os seguintes factores predisponentes principais:

• síntese reduzida de hormonas placentárias (CRH, ACTH, Estrogénio ou Progesterona).
• síntese diminuída de enzimas placentárias (Cistina amino peptidases, Aromatase, etc)

li>diminuição da libertação das hormonas placentáriasdiminuição da libertação das enzimas placentáriasdiminuição dos mecanismos de transporte anormais das hormonas ou enzimas placentáriasdiminuição das causas desconhecidasdiminuição da libertação das enzimas placentáriasdiminuição da libertação das enzimas placentáriasdiminuição dos mecanismos de transporte anormais das hormonas ou enzimas placentáriasdiminuição das causas desconhecidasdiminuição da libertação das hormonas placentáriasdiminuição da libertação das enzimas placentáriasdiminuição da libertação das enzimas placentárias

Apresentação clínica

• dor abdominal baixa e/ou dores lombares baixas, de natureza irregular, ocorrendo em qualquer idade gestacional, várias vezes ao dia
• manchas ou hemorragias vaginais podem ser recorrentes a sua gravidade depende da classificação da PPF
• contracções uterinas frequentes
• em casos mais avançados, a hemorragia vaginal profusa ou a passagem de partes da concepção no início da gravidez ou como parto prematuro resultará em perda de gravidez

história de hemorragia ou dores anteriores na mesma gravidez, e história de perda de gravidez anterior inexplicada.

Diagnóstico: 1-clínico, 2-laboratório, 3 CTG e 4-USG
O indicador mais útil para a insuficiência placentária na minha opinião é a situação clínica e os níveis de sangue materno de cistina -aminopeptidases /oxitocinases placentárias. Estas enzimas normalmente aumentam progressivamente até ao termo (falência placentária), altura em que diminuem e assim a oxitocina ocupa bem os receptores livres e ocorre bem o parto.
Patofisiologia: A placenta (blastocisto) continua a ser o órgão endocrinológico mais importante durante a gravidez. É bem conhecido que a placenta sintetiza e liberta várias hormonas, proteínas, enzimas e muitas outras substâncias (1), todas elas responsáveis pelo progresso normal do crescimento fetal até à maturidade e parto a termo (falha fisiológica).
Estas substâncias incluem grandes quantidades de hormonas esteróides sexuais (estrogénio e progesterona), o aumento da sensibilidade do hipotálamo e das glândulas pituitárias posteriores às hormonas esteróides sexuais, resulta num aumento da síntese e libertação de oxitocina para a circulação materna. A função desta hormona é conhecida por estimular as contracções uterinas a termo e a ejaculação do leite após o parto. A nova função muito importante da oxitocina pela sua interacção com os receptores da placenta de oxitocina durante a gravidez é a estimulação dos tecidos placentários para sintetizar e libertar CRH.
O que são os Antagonistas da Oxitocina (OAs/CAPs)?
Este CRH placentário actua nos tecidos placentários para sintetizar e produzir ACTH (26), o que de facto estimula a placenta e os tecidos periféricos para sintetizar e libertar amino-peptidases cistina (CAP1 & CAP2) e muitas outras substâncias.
Algumas destas enzimas (Oxytocinases), foram encontradas a aumentar progressivamente com o progresso da gravidez até ao termo (2,14,15,16,30,34), altura em que a placenta falha (falha fisiológica) em produzir estas substâncias e o parto do bebé normal é o resultado final. Duas espécies moleculares de oxitocinases foram encontradas na placenta humana (CAP I/ CAPII). (8)
Na minha opinião o modo de acção de tais enzimas é uma inibição competitiva da oxitocina, por interacção com os receptores de oxitocina no útero e no peito durante toda a gravidez (3).
O primeiro mantém o relaxamento uterino até à maturidade fetal enquanto o outro bem previne a ejaculação do leite até ao parto, pelo que a ocitocina actua bem a maior parte do tempo sobre a placenta para produzir CRH, porque não há ORs livres. Isto explica a principal função da CRH placentária, que se verificou aumentar desde a concepção até ao termo.
Em relação à observação anterior, deve ser dado um novo termo a tais peptidases em relação ao modo de acção, ou seja, um antagonista natural da oxitocina. Eu escolho esta palavra porque os antagonistas são conhecidos como drogas. Por outro lado, se considerarmos a placenta como uma indústria estrangeira temporal no corpo materno, eles podem ser nomeados simplesmente como antagonistas da oxitocina porque, passam para a circulação materna para o útero e peito à procura de receptores de oxitocina. Anteriormente foram descritos como análogos de oxitocina pelo Professor Klimek R. (o que significa exercer uma acção semelhante à da oxitocina), mas de facto inibem a sua acção e não produzem por si só nenhum efeito específico. Isto torna difícil aceitar a sua opinião por outros obstetras no mundo. A informação seguinte explica a função exacta destas enzimas, e a sua relação com outras substâncias placentárias em (Figura1). Para melhor explicação destes resultados nomeei estes antagonistas de acordo com o local de acção da seguinte forma:

1.O primeiro é antagonista da oxitocina uterina (OUA-CAP1)
Este antagonista é produzido principalmente a partir da placenta e, em menor grau, a partir dos tecidos periféricos. Interage com os receptores uterinos de oxitocina (OUR) e assim previne a contracção uterina até à falha da placenta, o que explica os seguintes factos:

A. Falha na indução do parto com oxitocina sintética, o que significa que a placenta ainda funciona e, portanto, não foram encontrados receptores de oxitocina livres (ocupados pela OUA). Nesses pacientes, há um risco acrescido de parto prematuro operatório.
B. O fracasso da tocolise em doentes com ameaça de aborto ou parto prematuro, porque estes se devem a falha placentária (falha patológica), que pode ser prevenida e tratada.
C. A observação de ataques intermitentes de contracção uterina, que se resolvem espontaneamente sem tratamento, devido a defeito transitório focal na libertação de OAs, e muitas outras observações.

2. A segunda é o antagonista da oxitocina do peito (OBA-CAP2)
Este antagonista produzido principalmente a partir dos tecidos periféricos e um pouco pela placenta. Previne a ejaculação do leite até poucas horas após o parto da placenta, pela sua interacção com os receptores mamários de oxitocina (OBR). Isto também explica a ejaculação de leite em pacientes, que foi administrada no segundo ou terceiro trimestre antes da maturidade fetal, devido a falência patológica da placenta.
Da discussão anterior pode ser ilustrado abaixo um mecanismo de feedback da placenta, para explicar tal conclusão que, é positiva nas gestações normais da função placentária até à maturidade fetal biológica (Figura1). As chaves deste PFBM são as seguintes:

Todas estas substâncias foram encontradas a aumentar gradualmente desde a concepção até à maturidade, por vários trabalhadores, mas a função exacta não foi explicada. Mais explicações podem ser obtidas a partir (Figura 2) do modelo de fábrica de placenta.
Da observação acima, vem a resposta à pergunta porque é que em vez de níveis elevados de oxitocina no sangue, não ocorrem bem contracções uterinas ou ejaculação de leite até à maturidade?
A explicação anterior é a diminuição do número de receptores de oxitocina antes do termo, na verdade receptores de oxitocina presentes no útero grávido e não grávido (32).
Na minha opinião os receptores de oxitocina (ORs) são ocupados por antagonistas de oxitocina (OAs) até à falha placentária a termo. Porque em casos de falha placentária os níveis sanguíneos maternos de OAs foram diminuídos, e a oxitocina em circulação interage com o BO livre e o parto começará.
Complicações da Falha Placentária
Estas incluem o seguinte:

• Aborto Ameaçado
• Aborto completo, incompleto ou falhado
• Parto e parto prematuro
• IUGR
• Abruptio placentae
• Morte fetal inexplicada no 3º trimestre, isto indica falha placentária prematura.

O resultado final de tais complicações é a perda de gravidez se a intervenção correcta não for aconselhada.
Considerações terapêuticas1.Prevenção
Este tipo de falência placentária pode ser prevenido com medições em série de antagonistas /oxitocinases do sangue materno como método de rastreio em tais pacientes com risco de perda de gravidez, porque os níveis diminuem antes do estado clínico de falência placentária (3,12,14). Assim, se forem observados quaisquer níveis anormais, então pode ser dado tratamento para reestimular a função placentária e reparar os mecanismos de feedback da placenta.
2.DrugsA. Antagonistas da oxitocina (Cystine aminopeptidases): Se considerarmos que o principal factor predisponente para a falência placentária (contracções uterinas) é a diminuição da síntese e/ou produção de OAs que podem ser medidos facilmente na circulação materna, o melhor tratamento será os verdadeiros antagonistas da oxitocina sintética {still to be synthesized}.
B.ACTH-depot: Actualmente, referimos a causa de níveis baixos anormais de OAs devido a anomalias na produção ou transporte de ACTH na placenta (3,4,5,13,17).

Esta observação foi observada quando a corticotrofina sintética é administrada a tais casos com falha placentária ou como um teste clínico para a função placentária (17,18). Isto é elevação das enzimas do sangue materno posteriormente. Na maioria dos casos, um curso foi suficiente para continuar a gravidez até ao termo. Esta terapia com corticotrofina parece estimular a produção endógena da placenta de ACTH e a síntese e libertação directa de OAs. O que é indicado pelo progresso da gravidez até ao termo, devido à reparação do MPFBM. O curso da terapia consiste em 0,5mg de ACTH administrado IM em 3 dias alternados, seguido de antibiótico durante 5 dias (Klimek). Pode ser repetido se as indicações clínicas ou laboratoriais voltarem a aparecer mais tarde durante a gravidez. Não foram observadas complicações em todos os pacientes que receberam esta terapia.
C. Progestinas: Especialmente no início da gravidez, em relação aos níveis diminuídos observados em muitos pacientes. A dose recomendada é de 250mg IM uma vez por semana durante 4 semanas, pode ser repetida.
D. Oxitocina: Em pequena dose pode revelar-se eficaz em alguns casos com disfunção hipopituitária hipotalâmica, o que resulta em mecanismos de retroacção placentária negativa. Na prática isto explica a morte fetal silenciosa inexplicável sem causa aparente.
E-estrogénicos: pode também desempenhar algum papel.
Conclusão
Esta visão clínica sobre a falência patológica da placenta e as suas complicações fisiopatológicas explica-nos a relação desta patologia com a perda da gravidez, a principal função da CRH placentária e do ACTH na prevenção das contracções uterinas até à maturidade fetal e, portanto, na prevenção do evento da perda da gravidez, e o papel exacto dos antagonistas da oxitocinases/oxitocina na manutenção do progresso da gravidez até à maturidade biológica. Uma maior concentração na endocrinologia da placenta abrir-nos-á novos métodos de diagnóstico e terapia para reduzir a incidência da perda de gravidez, que ainda representam um grande desastre em muitos casais e para muitos médicos.
Até agora gostaria de recomendar a medição em série dos antagonistas da oxitocina (OUA) a todas as mulheres grávidas em risco de perda de gravidez noutras áreas do mundo, porque isto leva à descoberta do defeito antes da ocorrência dos eventos, e convidar os investigadores e empresas farmacêuticas a começarem a produzir os verdadeiros antagonistas da oxitocina e a encontrarem rapidamente reagentes para detectar tais enzimas.

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Editor’s Note: A informação contida neste artigo é controversa. Os antagonistas da oxitocina já não estão disponíveis nos EUA mesmo para pesquisa.

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