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L’évaluation neurologique est essentielle dans l’évaluation du patient gravement malade (NICE, 2007 ; Resuscitation Council UK, 2006). Comme un problème de voies respiratoires, de respiration ou de circulation peut entraîner une altération du niveau de conscience, les priorités initiales consistent à s’assurer que les voies respiratoires sont dégagées et que la respiration et la circulation sont adéquates.

Conscience

La conscience est définie comme l’état de conscience d’événements physiques ou de concepts mentaux. Les patients conscients sont éveillés et sensibles à leur environnement (Marcovitch, 2005).

Le niveau de conscience a été décrit comme le degré d’éveil et de conscience. Une manifestation d’altération de la conscience implique un dysfonctionnement cérébral sous-jacent. Son apparition peut être soudaine, par exemple à la suite d’un traumatisme crânien aigu, ou se produire plus progressivement, comme dans le cas d’une hypoglycémie.

Causes de l’altération de la conscience

Une série de situations peuvent entraîner une altération de la conscience. Il s’agit notamment de : l’hypoxémie profonde ; l’hypercapnie ; l’hypoperfusion cérébrale ; l’accident vasculaire cérébral ; les convulsions ; l’hypoglycémie ; l’administration récente de sédatifs ou de médicaments analgésiques ; le surdosage de médicaments ; l’hémorragie sous-arachnoïdienne ; et l’intoxication alcoolique (Resuscitation Council UK, 2006 ; Wyatt et al, 2006).

Évaluation ABCDE

Le Resuscitation Council UK (2006) recommande l’approche ABCDE :

• Voies aériennes;
• Respiration;
• Circulation;
• Disponibilité;
• Exposition.

L’évaluation du  » handicap  » passe par l’évaluation de l’état de conscience (à l’aide de l’échelle AVPU), l’évaluation pupillaire et parfois l’échelle de coma de Glasgow. Le personnel s’occupant d’un patient souffrant d’un traumatisme crânien admis en observation devrait tous être en mesure d’évaluer :

• la fréquence respiratoire ; la fréquence cardiaque ; la température ; la pression artérielle ; la saturation en oxygène du sang ;
• l’échelle de coma de Glasgow (GCS) ;
• la taille et la réactivité de la pupille ;
• les mouvements des membres (NICE, 2007).

Niveau de conscience

Il n’est pas possible d’évaluer directement le niveau de conscience – il ne peut être évalué qu’en observant la réponse comportementale du patient à différents stimuli.

Lors de l’évaluation initiale rapide du patient en état critique, il est utile d’utiliser l’échelle AVPU, avec un examen des pupilles ; le GCS doit être utilisé lors de l’évaluation complète (Smith, 2003). NICE (2007) recommande d’utiliser le GCS pour évaluer tous les patients souffrant de traumatismes crâniens.

Avant l’évaluation, s’assurer de l’acuité auditive du patient, de ses antécédents médicaux et de toute indication pouvant affecter le niveau de conscience.

L’échelle AVPU

L’échelle AVPU est une méthode rapide et facile pour évaluer le niveau de conscience. Elle est idéale dans l’évaluation initiale rapide ABCDE :

• Alerte;
• Répond à la voix;
• Répond à la douleur;
• Inconscient (RCUK, 2006).

L’AVPU est incorporée dans de nombreux systèmes de score d’alerte précoce pour les patients gravement malades, car c’est un outil plus simple que le GCS, mais il n’est pas adapté à une observation à long terme.

La procédure

• Expliquer la procédure au patient.
• Évaluer le niveau de conscience à l’aide de l’échelle AVPU ; s’il est pleinement éveillé et vous parle, il est A (alerte). S’il répond mais semble confus, essayez d’établir s’il s’agit d’un problème nouveau ou ancien ; les causes de confusion d’apparition récente incluent une pathologie neurologique et l’hypoxie.
• Si le patient n’est pas complètement éveillé, vérifiez s’il répond à votre voix, par exemple en ouvrant les yeux, en parlant ou en bougeant ; si c’est le cas, il est V (répond à la voix).
• Si le patient ne répond pas à la voix, administrez un stimulus douloureux tel qu’une compression des trapèzes (Fig 1) et vérifiez s’il y a une réponse (ouverture des yeux, verbale comme un gémissement ou un mouvement) ; s’il y a une réponse, ils sont P (répond à la douleur). Ceux qui ne répondent pas sont U (unresponsive).
• Enregistrez la lecture de l’AVPU sur la fiche d’observation du patient (Fig 2).
• Le patient peut avoir besoin d’être en position latérale pour aider à garder les voies respiratoires perméables ; de l’oxygène peut devoir être administré (Fig 3).
• Tentez d’établir une cause de l’altération de la conscience. Vérifiez les antécédents médicaux et la plainte présentée. Vérifiez la présence d’un bracelet d’alerte médicale ou similaire (Fig 4). Vérifiez le tableau des médicaments (Fig 5) car certains médicaments peuvent affecter la conscience.
• Pour mieux établir la cause, effectuez une évaluation de la glycémie au chevet du patient pour exclure une hypoglycémie et une hyperglycémie (Fig 6). Recherchez des preuves de la prise d’alcool, comme une odeur dans l’haleine. Vérifiez les signes d’un traumatisme crânien.

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