Discussion

Ce cas s’est présenté avec une faiblesse prédominante de l’index ; un EMG à l’aiguille a révélé une faiblesse centrale sans équivoque. Une IRM a mis en évidence deux accidents vasculaires cérébraux aigus, respectivement dans la substance blanche sous-corticale et le bouton précentral controlatéraux. Cependant, nous suggérons que ce dernier était responsable des symptômes, dans la mesure où le bouton précentral est associé à la zone motrice de la main.4 En outre, il est difficile de concevoir un mécanisme par lequel une telle faiblesse sélective pourrait être causée par une lésion sous-corticale.

Des études antérieures ont proposé une somatotopie M1 discrète pour les mouvements individuels des doigts, disposés avec le pouce le plus latéral et l’auriculaire le plus médial, comme illustré par le célèbre homoncule de Penfield5. Cependant, des études plus récentes, utilisant soit la stimulation corticale chez le singe, soit l’IRM fonctionnelle chez l’homme, ont surtout démontré une représentation dispersée et chevauchante sur une zone M1 assez large pour les mouvements des doigts et de la main.

Les patients présentant de petites lésions corticales peuvent fournir des informations supplémentaires sur cette question. Plusieurs auteurs ont rapporté des exemples présentant une faiblesse prédominante d’un doigt particulier ou d’un groupe de doigts ; la plupart présentaient une faiblesse prédominante soit du pouce, soit de l’auriculaire.1,2 Schieber a souligné qu’ils n’avaient identifié aucun cas, que ce soit dans leur propre expérience ou dans la littérature, avec la plus grande faiblesse de l’index, du majeur ou de l’annulaire, et avec des doigts plus forts de chaque côté.1 Il a également déclaré qu’en aucun cas un seul doigt n’était plus d’une unité sur l’échelle MRC plus faible que les quatre autres doigts. Les seules exceptions jusqu’à présent peuvent être les deux cas rapportés par Kim2 et Kim et al,3 montrant la faiblesse la plus importante ou isolée de l’index ; mais la force de l’index n’était que légèrement affectée (4/5) chez les deux patients. Par conséquent, il n’y a pas de preuve claire d’une somatotopie discrète pour les doigts individuels, bien qu’un gradient latéro-médial dans la représentation corticale des doigts du côté radial vers le côté ulnaire ait été suggéré.1,2

Le présent cas est unique en ce qu’il présente une faiblesse proéminente de l’index (2-/5), épargnant le pouce et épargnant largement les doigts du côté ulnaire. Une autre caractéristique intéressante est la dissociation claire entre la faiblesse des mouvements d’extension et d’adduction/abduction (2-/5) et la flexion presque préservée (4/5 ou 5/5) de l’index. L’expérience classique de Penfield5 indiquait que certains points corticaux produisaient, bien que rarement, un mouvement isolé d’un seul doigt. Le présent résultat suggère qu’il existe une zone localisée principalement responsable du mouvement d’un seul doigt, du moins pour l’index, ainsi que de la direction spécifique du mouvement.