À première vue, l’affaire Conner contre Ofreneo pourrait ne pas sembler si convaincante. Les infractions présumées ont eu lieu à Chicago, dans l’Illinois, et le litige n’a jamais dépassé la cour d’appel de l’Illinois. Mais si l’on regarde au-delà de sa nature régionale et de l’absence de précédent, certains aspects de ce procès sont importants et intéressants, notamment pour les médecins. L’affaire a été réglée en faveur du défendeur, le Dr Danilo Ofreneo, au cours du procès initial devant jury. La décision a ensuite été confirmée par la cour d’appel. Pourtant, cette affaire devrait servir d’avertissement à tous les médecins : le respect des normes de pratique en matière de soins et de documentation est essentiel et ne devrait pas être compromis sans raison valable.

Le 5 février 1980, Deborah Conner a emmené sa fille, Karla (dont l’âge n’est jamais révélé dans l’avis de la cour d’appel), à la clinique Uptown de Chicago. Karla avait une soif excessive, des troubles de l’élocution, des douleurs abdominales, une perte de poids rapide et une activité vésicale importante. À la clinique, les Conners ont rencontré le Dr Danilo Ofreneo qui a passé 15 à 20 minutes avec Karla, pendant lesquelles elle ne répondait pas à ses questions. Le Dr Ofreneo n’a pas consigné d’antécédents médicaux, ni d’allergies ou d’immunisations ; il a déclaré lors de son témoignage que les antécédents de Karla se situaient dans les « limites de la normale ». Incertain d’un diagnostic définitif, le Dr Ofreneo a demandé des analyses de sang et plusieurs radiographies. Une fois les tests terminés, il a dit à Mme Conner de l’appeler si quelque chose de nouveau se produisait et de vérifier au bureau dans environ 3 jours pour les résultats des tests. Le Dr Ofreneo a reconnu devant le tribunal qu’il n’avait pas dit aux Conners quand ils devaient revenir au cabinet. Inquiète de l’aggravation de l’état de Karla, Mme Conner l’a emmenée plus tard le même jour au Children’s Memorial Hospital où elle a été examinée et a subi des tests effectués par le personnel de l’hôpital. On a constaté que son taux de glucose était de 1126 (alors que le taux normal est de 126) et on a diagnostiqué une déshydratation, une mauvaise circulation du sang vers le cerveau, une acidose métabolique grave et des complications de l’acidocétose diabétique (ACD). Les niveaux de cétone dans son urine et sa déshydratation ont été découverts lorsque le médecin traitant a appris, en prenant les antécédents de Karla, sa perte de poids rapide, son sommeil accru et sa consommation intense d’alcool et a effectué des tests pour trouver une explication à ces symptômes . Karla a été traitée pour déshydratation, acidose et taux de cétone élevé. Le traitement simultané de la déshydratation et de l’acidocétose était compliqué, et les procédures pour corriger les deux étaient à haut risque. Karla a souffert d’une insuffisance cardiaque pendant la phase de traitement et est décédée plus tard. La cause officielle de son décès est un arrêt cardio-respiratoire ayant entraîné des lésions cérébrales irréversibles. Après le décès de sa fille, Deborah Conner a poursuivi le Dr Ofreneo pour faute médicale et le Children’s Memorial Hospital, avec lequel elle a conclu un accord à l’amiable.

Cette affaire est importante pour 2 raisons. Premièrement, elle attire l’attention sur le rôle de la norme de soins. La norme de soins peut être définie comme « …pas une ligne directrice ou une liste d’options ; au lieu de cela, c’est un devoir déterminé par un ensemble donné de circonstances qui se présentent chez un patient particulier, avec une condition spécifique, à un moment et un endroit définis » . En d’autres termes, la norme de soins est sensible au temps, au lieu et à la personne. C’est un défi pour les médecins qui essaient de se conformer strictement aux directives cliniques, car l’absence de normes absolues oblige les médecins à porter des jugements qui peuvent s’avérer a posteriori avoir été incorrects.

Dans ce cas, il semble que le Dr Ofreneo ait manqué les signes et symptômes typiques de l’ACD. Les patients atteints d’ACD présentent généralement  » des nausées, des vomissements et, en particulier chez les enfants, des douleurs abdominales  » . Les décisions du Dr. Ofreneo de ne pas tester le taux de glucose du patient ou de ne pas faire d’analyse d’urine se sont également avérées être de mauvaises décisions. Un manuel médical réputé indique qu' »un diagnostic présumé au chevet du patient est justifié si l’urine ou le sang du patient est fortement positif pour le glucose et les cétones » . Si Ofreneo avait effectué ces simples tests, il aurait constaté que le taux de glucose de Karla (1126) était presque 10 fois supérieur à la norme, mais au lieu de cela, il a affirmé que « Karla ne présentait aucun signe ou symptôme indiquant spécifiquement cet état ». Bien que le jury ait estimé qu’Ofreneo n’avait pas dérogé à la norme de soins, les symptômes que présentait Karla étaient identiques à ceux de l’acidocétose diabétique, et il semble qu’il n’ait pas pris les meilleures décisions en matière de traitement médical. Dans son article intitulé « A Model for Validating an Expert’s Opinion in Medical Negligence Cases », Howard Smith rappelle aux médecins que « la norme de soins est une mesure du devoir des praticiens envers les patients de prendre des décisions médicales en accord avec le traitement de la même condition chez un patient similaire par tout autre praticien prudent ». Cette définition de la norme de soins, associée à la capacité des médecins de l’hôpital médical pour enfants à poser un diagnostic affirmatif sur Karla sur la base d’un entretien et de tests de routine, suggère qu’Ofreneo n’a pas été aussi diligent qu’il aurait dû l’être.

Le deuxième aspect des soins médicaux que cette affaire met en évidence est la nécessité pour un médecin de documenter minutieusement les antécédents du patient. La documentation est importante, en second lieu, pour la protection juridique qu’elle offre. L’objectif premier de la documentation est de fournir au médecin un dossier sur les antécédents du patient et d’autres détails dont il pourrait autrement ne pas se souvenir entre les visites. Dans un article récent du Student BMJ, l’auteur explique que « le récit du patient donne des indices importants sur le diagnostic et le point de vue du patient… » . Dans ce cas, même si Karla ne réagissait pas, sa mère aurait été en mesure de compléter une partie de l’historique. La propre absence de réponse de Karla aurait également pu être le signe de problèmes de santé plus graves.

Prendre une anamnèse complète n’est pas toujours possible, en particulier dans une situation de soins urgents, mais un effort diligent doit être fait pour impliquer à la fois le patient et le soignant du patient. Les antécédents ne servent pas simplement de notes de bas de page dans un dossier, mais doivent être des conversations continues avec le patient ou son aidant afin que le médecin puisse établir des modèles et des tendances et fournir le meilleur plan de traitement possible. En recueillant les antécédents, le médecin écoute les expériences médicales passées du patient et la façon dont celui-ci perçoit sa propre maladie. Comme l’indique l’article du BMJ de l’étudiant, « dans une large mesure, cela signifie donner un sens aux symptômes que présente le patient… Vous pouvez essayer de relier les symptômes au diagnostic ». L’échange verbal avec le patient n’est toutefois pas la seule responsabilité du médecin. Les médecins doivent également noter les réponses du patient ainsi que leurs propres impressions médicales sur une situation particulière. Ofreneo n’a pas documenté les allergies, les maladies passées ou les vaccinations qui auraient pu fournir des indices sur l’état actuel de Karla. Par conséquent, il a été obligé de témoigner de mémoire. Heureusement pour lui, le jury a estimé que cette lacune n’était pas un facteur important dans la mort de Karla.

La responsabilité éthique, par opposition à la responsabilité juridique, pourrait reposer au moins en partie sur le Dr Ofreneo. Son incapacité à reconnaître certains des symptômes évidents de l’acidocétose diabétique peut avoir contribué à pousser la maladie de Karla à un niveau critique. Le jury a estimé qu’il ne s’est pas suffisamment écarté de la norme de soins acceptée pour être légalement responsable, mais il semble avoir manqué à son obligation professionnelle de reconnaître et de traiter une maladie grave. Les obligations professionnelles d’un médecin vont au-delà de la rencontre clinique. Les médecins doivent communiquer efficacement avec le patient, ses soignants et les autres membres de l’équipe de soins. Le fait que le Dr Ofreneo n’ait pas accompli cela le place dans une position éthique compromise.

Sur la base des dossiers judiciaires, le Dr Ofreneo a la chance que sa défense ait été présentée à un jury sympathique. Sa conduite professionnelle avec Karla Conner semble avoir répondu à des normes de base minimales, et sa prise de décision médicale semble avoir été faible, au mieux. Il est essentiel que les médecins apprennent de cette affaire qu’ils doivent être conscients des symptômes et des schémas que présente un patient – des informations souvent mieux recueillies par le biais d’un historique médical complet et d’un examen approfondi. Les médecins doivent également adhérer étroitement aux normes de soins en règle générale et, avant de s’en écarter, être convaincus que le départ prévu est solidement justifié.

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