Discussion
L’arthrite septique est une urgence médicale, avec un taux de mortalité de 10 %.1 Même en présence d’un traitement, il existe un risque de 32 % de morbidité substantielle, notamment d’ostéomyélite et de mauvais résultats fonctionnels2. Les grosses articulations de la hanche et du genou sont le plus souvent touchées dans plus de la moitié des cas, mais n’importe quelle articulation peut être concernée.3 La plupart des cas d’arthrite septique surviennent dans le cadre d’une articulation présentant une pathologie structurelle sous-jacente telle que l’arthrose, la polyarthrite rhumatoïde ou l’arthropathie cristalline.3 L’articulation SC est moins souvent associée à l’arthrite septique, mais présente un ensemble unique de facteurs de risque et de complications.
L’arthrite septique de l’articulation SC représente 1 % de toutes les infections des os et des articulations, mais elle est peu fréquente chez les adultes en bonne santé, représentant moins de 0,5 % des infections des os et des articulations4,5. Elle passe souvent inaperçue et a un début insidieux.5⇓-7 Le diabète, la polyarthrite rhumatoïde, l’utilisation de médicaments par voie intraveineuse, la pose d’un cathéter dans la veine sous-clavière et d’autres maladies sont des facteurs de risque d’infection de l’articulation SC, mais sa présence chez un individu sain est rarement signalée. Elle peut se produire par propagation hématogène à partir d’une source éloignée ou par propagation contiguë à partir d’une infection proche. Tout patient se plaignant d’une douleur unilatérale de l’articulation SC doit être considéré comme ayant une infection jusqu’à preuve du contraire.
L’articulation SC est une articulation diarthrodiale et siège en position superficielle sur la paroi thoracique antérieure. C’est cet emplacement qui prédispose l’articulation SC à un ensemble de blessures traumatiques et à une reconnaissance précoce de la pathologie en raison d’un gonflement évident. Immédiatement en arrière de l’articulation SC se trouvent les grands vaisseaux, la trachée, l’œsophage, le nerf vague et le nerf phrénique. Cette proximité peut entraîner des complications importantes lors d’un traumatisme ou d’une intervention chirurgicale impliquant l’articulation SC et jouer un rôle dans la propension à l’infection de l’articulation SC en cas de bactériémie associée. Lorsqu’une pathologie de l’articulation SC est suspectée, des études d’imagerie et de laboratoire doivent être réalisées pour confirmer la présence de la maladie.
La présentation clinique et les analyses de laboratoire peuvent fournir des indices sur l’infection sous-jacente de l’articulation SC. La fièvre est présente dans 65 % des cas, et le patient est susceptible de se plaindre d’une douleur à la poitrine ou à l’épaule.4 Environ 56 % des patients souffrant d’une infection de l’articulation SC présenteront une leucocytose lors de l’hémogramme complet, et 62 % auront des hémocultures positives.5 Ces informations aident à soutenir un diagnostic présumé d’arthrite septique de l’articulation SC et peuvent inciter à effectuer d’autres tests diagnostiques.
Les études radiologiques de l’articulation SC aident à mieux délimiter la pathologie sous-jacente. Les radiographies simples peuvent montrer une sclérose à l’extrémité médicale de la clavicule. Ce signe non spécifique peut suggérer une arthrose sous-jacente, une arthrite septique SC ou un processus inflammatoire systémique.8 En raison des informations limitées fournies par les radiographies simples, l’IRM, le CT et l’échographie peuvent jouer un rôle dans la spécification du diagnostic. La tomodensitométrie peut être préférée en raison de sa plus grande disponibilité et du temps plus court pour réaliser l’examen. Les premiers résultats observés au scanner ou à l’IRM sont un épanchement, un élargissement de l’espace articulaire ou une légère irrégularité corticale. L’ostéomyélite de la clavicule distale, du manubrium ou des deux peut être présente dans jusqu’à 55 % des cas.5,8 L’échographie est de plus en plus utile pour le diagnostic des affections musculo-squelettiques lorsqu’elle est utilisée par un clinicien expérimenté. Dans l’articulation SC, des constatations telles qu’un épanchement et une irrégularité des marges osseuses peuvent étayer une notion clinique d’infection et aider à l’aspiration de l’articulation.9
Une fois que les études radiologiques soutiennent le diagnostic d’arthrite septique de l’articulation SC, il faut tenter d’aspirer le liquide de l’articulation pour établir l’étiologie microbienne. Cela peut être difficile en raison de la rareté du liquide trouvé dans la petite articulation SC et de la présence d’un disque intra-articulaire.6 Dans une revue de 180 cas de pyoarthrite de l’articulation SC, seuls 65 aspirats ont été obtenus.5 Les cultures de sang périphérique peuvent isoler un microbe particulier qui peut être considéré comme l’agent offensif dans l’articulation SC. L’isolat le plus courant trouvé dans l’arthrite septique SC est S. aureus.5 La gonorrhée à Neisseria doit être envisagée chez les personnes à risque pour cette infection sexuellement transmissible. Les bactéries à Gram négatif telles que Pseudomonas spp. et E. coli sont moins fréquentes mais doivent être envisagées chez les patients présentant une immunosuppression ou une infection périphérique concomitante.
L’antibiothérapie initiale doit être un traitement empirique parental. Il peut être guidé par une coloration de Gram du liquide synovial aspiré, mais il faut être prudent car cela permet d’identifier l’organisme responsable dans seulement 50 % des cas.2 Le traitement peut être affiné une fois que les cultures du liquide synovial ou du sang périphérique sont disponibles. Une pénicilline antistaphylococcique, telle que l’oxacilline, constitue un premier choix adéquat chez un patient par ailleurs en bonne santé. Tout antécédent qui ferait courir au patient un risque d’infection à Gram négatif doit inciter à utiliser des antibiotiques à large spectre jusqu’à ce que les résultats de la culture soient disponibles. L’antibiothérapie doit être adaptée et poursuivie pendant 4 semaines en cas d’arthrite septique. En cas d’ostéomyélite concomitante, ce qui se produit fréquemment dans le cadre d’une arthrite septique SC, le traitement doit être poursuivi pendant 6 semaines.5
La prise en charge de l’arthrite septique après l’initiation d’une antibiothérapie parentérale implique un drainage chirurgical ou une aspiration répétée de l’articulation infectée.10 Cette approche est difficile avec l’articulation SC. Il y a souvent très peu de liquide à aspirer, et l’incision et le drainage donnent souvent de mauvais résultats.11 En l’absence de complications, le traitement initial de la pyoarthrose SC est une antibiothérapie parentérale à long terme. En présence d’une immunosuppression, d’une ostéomyélite étendue ou d’une complication des tissus mous comme un abcès ou une médiastinite, une prise en charge chirurgicale avec débridement étendu et résection de la clavicule interne est indiquée.12 On peut envisager des options chirurgicales si le patient ne répond pas aux mesures conservatrices dans les 48 heures.13 La chirurgie doit être réalisée par un chirurgien thoracique expérimenté. La proximité de l’articulation SC avec de nombreuses structures vitales augmente le risque de morbidité associé à la chirurgie.
Les complications locales de l’arthrite dans l’articulation SC peuvent conduire à une maladie plus compliquée. Cette infection peut entraîner la formation d’un abcès local, d’une médiastinite et d’un syndrome de la veine cave supérieure.14 Les abcès peuvent migrer et infecter les tissus mous environnants.15,16 La médiastinite est la complication la plus grave, mais elle survient dans moins de 15 % des cas. L’ostéomyélite du sternum ou de la clavicule est l’une des complications les plus courantes de l’arthrite de l’articulation SC, survenant dans plus de 50 % des cas.5,6
L’arthrite de l’articulation SC chez les adultes en bonne santé est un phénomène peu courant. Les utilisateurs de drogues intraveineuses présentent le risque le plus élevé d’infection de l’articulation SC.5 Les autres facteurs de risque comprennent le diabète sucré et les maladies immunosuppressives ou l’utilisation de médicaments immunosuppresseurs.5 La mise en place d’un cathéter veineux central sous-clavier peut entraîner une infection de l’articulation SC. Cela peut être dû à une bactériémie d’un cathéter à demeure infecté ou à des inoculations directes lors de tentatives répétées de canulation percutanée7
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