Entité de la maladie

Maladie

L’avulsion du tendon canthal médial (TCM) désigne une blessure de la paupière où la totalité ou une partie de la longueur de la paupière impliquant le canthus médial a été arrachée de sa position anatomique normale.

Anatomie

Anatomie du canthus médial avec structures étiquetées. D’après Schuenke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. Thieme Atlas of Anatomy : Head and Neuroanatomy. Illustrations de M. Voll et K. Wesker. 1ère édition. Stuttgart : Thieme ; 2010.

Le tendon canthal médial entoure étroitement le système de drainage lacrymal. L’anatomie du TCM est complexe et une compréhension approfondie de l’anatomie permet au chirurgien d’avoir les meilleures chances de réussir la réparation du TCM. Le TCM soutient le canthus médial, positionne la paupière et le globe, et joue un rôle dans le fonctionnement et le soutien du système lacrymal.

Les punctas de la paupière supérieure et inférieure recouvrent les canalicules, qui parcourent 2 mm verticalement, puis 8 à 10 mm horizontalement et médialement dans le muscle orbicularis oculi. Chez >90% des individus, les canalicules supérieur et inférieur convergent pour former un canalicule commun (d’environ 3 à 5mm de long) avant de pénétrer dans la paroi postérolatérale du sac nasolacrimal.

Le TCM est étroitement lié au complexe de drainage lacrymal. Les composantes préseptale et prétarsale des fibres de l’orbicularis oculi s’étendent médialement pour former le TCM. Les crures supérieure et inférieure forment le tendon canthal médial commun, qui se divise ensuite en deux branches, antérieure et postérieure (figure 1). Le membre antérieur est considéré comme le plus fort des deux. Le membre antérieur du TMC passe en avant du sac nasolacrimal, s’insérant sur le processus frontal de l’os maxillaire et la crête lacrymale antérieure. Le membre antérieur permet de maintenir le punctum en position. Le membre postérieur du TCM passe derrière le sac lacrymal, s’insérant sur la crête lacrymale postérieure de l’os lacrymal. Le membre postérieur est considéré comme un membre plus petit. On pense traditionnellement que le membre postérieur est important pour maintenir la position de la paupière médiane afin qu’elle soit bien apposée au globe.

Certaines sources ont évoqué un membre supérieur du TCM et que le TCM est une structure tripartite avec des membres antérieur, postérieur et supérieur. Dans les dissections de cadavres initialement décrites par Jones et al puis plus tard Anderson, il existe une branche supérieure du TCM qui s’insère sur l’os frontal. On pense que ce membre supérieur, en plus du membre antérieur, soutient fermement la paupière contre les malpositions. Anderson décrit cette partie postérieure du TCM comme une structure très fine et faible, et il est probable que la branche supérieure joue un rôle plus important dans le soutien de la position de la paupière par rapport au membre postérieur.

Dans d’autres études sur cadavres réalisées par Robinson et al et Poh et al, le membre postérieur n’a pas pu être isolé. Robinson et al et Poh et al ont proposé que la branche postérieure n’existe pas réellement, et que la condensation fibreuse s’insérant dans la crête lacrymale postérieure est en fait le muscle de Horner (ou de Horner-Duverney).

Étiologie

Les lésions de la paupière surviennent couramment à la suite d’un traumatisme contondant, d’une morsure d’animal (chien), d’une collision avec un véhicule à moteur, d’une chute ou d’une agression avec une traction horizontale ou latérale sur la paupière entraînant un cisaillement de la paupière généralement médial. Ce phénomène est particulièrement fréquent dans les fractures naso-orbitoethmoïdales. En outre, des lésions iatrogènes peuvent survenir au cours d’une chirurgie oculoplastique ou oto-rhino-laryngologique, par exemple lors d’une dacryocystorhinostomie ou après une résection chirurgicale de tumeurs périoculaires. Ces blessures peuvent provoquer une avulsion au niveau du membre postérieur du tendon canthal médial, qui est relativement faible contre la force de traction latérale. La paupière inférieure est plus souvent endommagée que la paupière supérieure. Des lésions du tendon canthal médial peuvent également survenir lors de résections de tumeurs malignes.

Diagnostic

Le diagnostic d’une avulsion du TCM est un diagnostic clinique. Généralement, il est observé avec des lacérations de la paupière inférieure médiane, bien que des fractures puissent impacter le TCM sans lacération.

Histoire

Il est important de demander une histoire soigneuse avec une compréhension approfondie du mécanisme de la blessure, car il peut y avoir des dommages aux structures plus profondes ou sous-jacentes. Toute blessure de la partie supérieure médiane du visage (y compris le front, le nez ou la joue) doit faire suspecter un possible traumatisme du TCM.

Examen physique

C’est un patient de 40 ans qui a été agressé après avoir quitté une fête. Il souffre de multiples fractures faciales dont une fracture naso-orbitoethmoïdale (NOE) de type 2 gauche et une fracture du plancher orbitaire. À l’examen, il y avait une lacération non marginale de la paupière (réparée sur cette photo) sans lésion des canalicules (confirmée par irrigation). Il y a des preuves de dystopie du canthal médial gauche, de télécanthus, d’ésotropie et d’hypoglobie. Photo avec l’aimable autorisation des docteurs Nahyoung Grace Lee et Victor Liou

Pour un patient soupçonnant une lésion du tendon canthal médial, un examen oculaire complet pour vérifier tout type de lésion du globe est d’abord nécessaire. Étant donné la proximité du système de drainage lacrymal, il est fréquent qu’il y ait une lésion simultanée des canalicules et du TCM. Pour examiner le système de drainage lacrymal, il est important d’examiner doucement avec un sondage (généralement avec une sonde de Bowman) et/ou une irrigation pour vérifier la fonction de drainage lacrymal.

Puis, l’intégrité des membres supérieurs et inférieurs du tendon canthal médial peut être évaluée en utilisant une pince dentée et en tirant doucement loin de la blessure tout en palpant l’insertion du tendon. Il faut prêter une attention particulière à la position du punctum et au fait qu’il soit déplacé ou non, ce qui peut indiquer si le membre antérieur du tendon canthal médial est attaché. Pour évaluer l’étendue de l’avulsion, évaluez l’attache tendineuse postérieure à la crête lacrymale postérieure. En cas d’arrondissement de l’angle canthal médial, de télécanthus acquis ou de raccourcissement horizontal de l’ouverture palpébrale, il faut fortement suspecter une avulsion du tendon canthal médial.

Pour préparer la réparation, il est important d’évaluer la qualité de la peau adjacente ainsi que la laxité des tissus adjacents.

Signes / Symptômes

Les patients peuvent présenter des paupières mal positionnées, un télécanthus, un épiphora (si le système canaliculaire est impliqué), des douleurs, une baisse de la vision (compte tenu de la position des paupières).

Diagnostic clinique

Le diagnostic d’une lésion du canthal médial est en grande partie clinique et dépend de l’examen physique (voir ci-dessus).

Procédures diagnostiques

L’imagerie par tomographie par ordinateur (CT) sans contraste intraveineux est la meilleure méthode pour évaluer l’étendue de la lésion et noter s’il existe une lésion osseuse concomitante. Le contraste n’est pas nécessaire pour identifier les fractures sur un scanner. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est contre-indiquée comme étude initiale dans les cas de traumatisme étant donné la crainte de tout matériau ferromagnétique ; de plus, elle prend du temps et est coûteuse par rapport à l’imagerie par CT.

Management

Traitement général

Une évaluation rapide du globe et des structures environnantes par un spécialiste de l’œil, tel qu’un ophtalmologiste ou un chirurgien plastique et reconstructeur ophtalmique, est nécessaire en cas de traumatisme. L’objectif principal de la restauration du canthus médial est de conserver une fonction normale de la paupière, de soutenir le système de drainage lacrymal et de protéger le globe.

En cas de traumatisme, les patients doivent être vaccinés contre le tétanos à jour s’ils ne l’ont pas reçu au cours des dix dernières années. La couverture systématique par des antibiotiques oraux est controversée. En cas de plaies par morsure qui sont typiquement des infections polymicrobiennes, une couverture antibiotique par Augmentin est généralement recommandée.

Une intervention chirurgicale immédiate n’est pas nécessairement nécessaire en cas de traumatisme. Une réparation dans les 24-48 premières heures est idéale, bien qu’il ait été prouvé qu’il peut y avoir des résultats acceptables même au-delà de 48 heures. La réparation est effectuée dans une salle d’opération sous anesthésie générale.

Chirurgie

D’abord, si le système canaliculaire est impliqué, alors l’intubation est entreprise avec des stents lacrymaux bicanaliculaires de style crawford, mono-crawford, ou mini monoka, comme décrit ici. L’endoprothèse bicanaliculaire fournit une traction postéro-médiale, ce qui aide au réapproximation du complexe tendineux canthal médial.

Une fois que l’intubation du système canaliculaire a été réalisée (si le système lacrymal est impliqué), il faut ensuite réparer le TCM. Traditionnellement, la canthopexie est préconisée pour la réparation chirurgicale du TCM qui implique une exposition sous-périostée et une fixation à l’attache osseuse. Si le TCM est sectionné et que les deux extrémités du tendon peuvent être identifiées, une suture non absorbable comme une suture en polyester 4-0 peut être placée en utilisant un matelas horizontal. Si le périoste est intact mais que l’extrémité distale du TCM avulsé ne peut être identifiée, une suture résorbable multifilament tressée 5-0 peut être placée à travers le périoste de la paroi médiale et le tendon canthal. En cas d’avulsion complète de la TCM, une microplaque peut être utilisée pour fixer la TCM à l’os. Une broche transnasale peut également être utilisée pour obtenir un positionnement satisfaisant. L’utilisation d’un fil transnasal nécessite un accès chirurgical au canthus médial controlatéral normal. Une fraise est utilisée pour faire un trou de 5 à 7 mm supérieurement et postérieurement à l’insertion horizontale du TCM, et un fil transnasal est passé à travers.

Statut 2 semaines après la réparation de fractures faciales complexes comprenant la réparation d’une fracture du plancher orbitaire avec un implant Medpor Titan et une fixation interne à réduction ouverte d’une fracture NOE de type 2. La réparation du NOE a consisté à placer une suture vicryl 4-0 à travers le tendon canthal médial qui a ensuite été suspendu à des vis fixées à une plaque de titane de 1,5 mm le long du rebord orbitaire super-médial. Cette manœuvre a permis de distraire le canthus médial dans une direction supérieure et postérieure, pour le ramener à son emplacement anatomique. Photo reproduite avec l’aimable autorisation des docteurs David Shaye, Nahyoung Grace Lee et Victor Liou.

Cependant, la technique ci-dessus a été notée comme étant chirurgicalement exigeante et longue. Le périoste est très fin sur la crête lacrymale postérieure, ce qui peut rendre la réparation techniquement difficile. En outre, le sac lacrymal est enveloppé dans le fascia à proximité immédiate et est donc à haut risque de dommages accidentels pendant la réparation.Complications avec le câblage transnasal, y compris la dérive canthal médiale, l’extrusion du fil, la fracture de l’os orbital controlatéral de la pression du fil transnasal.

D’autres techniques ont été décrites pour le rattachement du TCM à la paroi médiale orbitaire. Okazaki et al. décrivent le système d’ancrage Mitek comme une alternative à la fixation du tendon canthal médial. Cette technique utilise un trou de vis qui est percé dans la paroi médiale de l’orbite, et une suture est enfilée dans la tête du dispositif d’ancrage pour pousser l’ancre directement dans le trou. Les sutures sont ensuite cousues au moignon du tendon canthal médial pour la fixation sur l’os. Dans les études sur cadavres, il a été décrit que cette technique avait 97 % de la force de rétention de la TCM controlatérale. Les inconvénients potentiels de cette technique sont que l’ancre peut être difficile à retirer. Kakudo et al. décrivent un autre système d’ancrage appelé le Caraji Anchor Suture System. Ce système de suture à ancrage Caraji fixe la CTM à l’aide de vis autotaraudeuses et d’un tournevis exclusif. La vis autotaraudeuse est capable de créer des trous pour la fixation et le point de fixation de l’os peut être corrigé si nécessaire.

Turgot et al ont décrit l’utilisation d’une canthoplastie unitransnasale pour réparer la TCM. Cette technique crée 2 trous de forage dans le périoste correspondant au point d’attache de la TCM. Deux sutures non résorbables sont passées dans ces trous de forage et attachées à partir de l’ostium nasal ipsilatéral, puis des aiguilles sont passées dans le tendon canthal. Les avantages de cette technique sont qu’elle est relativement facile, peu coûteuse, qu’elle ne blesse pas l’os nasal opposé et qu’elle ne nécessite pas d’équipement supplémentaire. Cependant, cette étude n’a porté que sur deux patients, bien que les deux patients qui ont subi cette procédure aient eu de bons résultats chirurgicaux.

D’autres méthodes proposent que la reconstruction du TCM ne soit pas nécessairement nécessaire si le système canaliculaire est réparé. Dans les cas d’avulsion de la paupière et de blessure canaliculaire combinées, la mise en place d’un stent de Crawford bi-canaliculaire sans reconstruction du TCM a été notée pour créer un bon alignement des tissus et un résultat cosmétique. L’intubation avec le stent de Crawford permet une traction médiale et postérieure pour aider à maintenir le positionnement de la paupière sans la mise en place d’une suture de traction médiale (35 des 37 patients de cette étude). De bons résultats ont été notés dans cette étude avec peu d’épiphora et des résultats cosmétiques idéaux.

Suivi chirurgical

Après la réparation d’une lacération canaliculaire, l’endoprothèse est conservée pendant au moins six semaines, bien qu’elle puisse être laissée plus longtemps (4-6 mois) si elle ne cause pas de problèmes ou d’inconfort au patient. L’endoprothèse peut être retirée par une approche nasale ou oculaire, en fonction de l’endoprothèse utilisée et s’il y avait une fixation comme à la muqueuse nasale ou à travers le turbin inférieur.

Après la réparation, le patient reçoit généralement une pommade antibiotique et éventuellement des antibiotiques par voie orale si nécessaire. Pour les visites postopératoires, les patients sont généralement vus à la semaine 1, à la semaine 4-6, avec un suivi à plus long terme si nécessaire. On peut s’attendre à ce que les patients aient de légères ecchymoses, un gonflement et une douleur postopératoires et qu’ils aient une épistaxis initiale.

Complications

Il est important de discuter avec les patients des complications possibles qui peuvent survenir après une réparation chirurgicale. Comme pour toute intervention ophtalmique, il existe un risque de saignement, d’infection, de douleur ou de perte de vision. D’autres complications possibles, plus spécifiques à la réparation du TCM, comprennent les cicatrices dues à une mauvaise cicatrisation, les mauvais résultats cosmétiques, le télécanthus, l’épiphora, l’ectropion, la sténose du système nasolacrimal ou le traumatisme iatrogène du canalicule non endommagé. Les patients présentant des complications postopératoires peuvent nécessiter une intervention chirurgicale supplémentaire.

Prognostic

En général, la plupart des patients qui subissent une réparation chirurgicale rapide des avulsions du TCM ont de bons résultats fonctionnels et cosmétiques.

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