Technique
La technique d’évaluation du patient présentant un niveau de conscience altéré peut être divisée en trois phases. La première consiste à déterminer le niveau de conscience lui-même. La deuxième est l’évaluation du patient, en recherchant soigneusement des indices sur la cause de la confusion ou du coma. La troisième est la présence ou l’absence de focalité du trouble, à la fois en termes de niveau de dysfonctionnement au sein du neuraxe rostrocaudal et d’implication spécifique des structures corticales ou du tronc cérébral.
Après que le médecin se soit assuré qu’il n’y a pas d’urgence vitale immédiate telle qu’une obstruction des voies respiratoires ou un choc, l’examen commence par l’observation du patient. Quelle est la position du patient ? Le patient a-t-il une ou plusieurs extrémités positionnées de manière inhabituelle, ce qui pourrait suggérer une paralysie ou une spasticité ? Les yeux sont-ils ouverts ou fermés ? La personne reconnaît-elle votre présence ou est-elle inconsciente ? Si le patient est alerte, reconnaît la présence de l’examinateur, semble bien orienté dans le temps et l’espace et n’est pas confus lors des questions générales, alors le niveau de conscience est considéré comme normal. Ainsi, une personne peut avoir un niveau de conscience normal tout en ayant des capacités intellectuelles inférieures à la normale, présenter un déficit neurologique focal tel qu’une aphasie ou une hémiparésie, ou présenter un contenu de pensée anormal comme pourrait le faire un patient schizophrène.
Lorsque le nom du patient est appelé sur un ton de voix normal ou si, lors d’une tentative de conversation simple, on constate que la personne est confuse, somnolente ou indifférente, il existe un niveau de conscience anormal. Les personnes qui répondent en reconnaissant leur nom et qui ne sombrent pas dans le sommeil lorsqu’elles ne sont pas dérangées peuvent être considérées comme étant dans un coma de grade I. Si l’altération du niveau de conscience est plus grave, de sorte que la personne sombre dans le sommeil lorsqu’elle n’est pas dérangée et n’est réveillée que lorsqu’on tape doucement sur la paroi thoracique avec une épingle, le degré de coma est II. Cette catégorie comprend également le patient qui est organiquement désorienté, belliqueux et peu coopératif (comme on peut le voir dans divers états d’intoxication), ou chez le jeune adulte ayant subi un traumatisme crânien modérément grave.
Si des efforts comme appeler le nom du patient sur un ton normal ou piquer légèrement la peau au-dessus de la paroi thoracique avec une épingle n’entraînent aucune réponse, l’examinateur doit choisir un stimulus douloureux plus profond. Ma préférence va à un pincement ou une légère torsion du mamelon. D’autres options incluent la pression sternale, qui peut être appliquée avec la jointure du poing, ou le pressage du lit de l’ongle. Les légères ecchymoses périaréolaires provoquées par la torsion répétée du mamelon sont beaucoup moins problématiques pour le patient qui finit par se rétablir que l’hémorragie sous-périostée ou sous-unguéale chroniquement douloureuse provoquée par ces dernières options. Il ne faut en aucun cas appliquer un stimulus aussi douloureux que l’irrigation des oreilles à l’eau glacée avant de connaître l’état de la pression intracrânienne. La réponse du patient au stimulus de douleur profonde est alors notée. Un patient qui grimace et/ou tente de repousser le stimulus douloureux profond de manière appropriée peut être considéré comme étant dans un coma de grade III.
Le stimulus douloureux profond peut toutefois entraîner des réflexes posturaux anormaux, unilatéraux ou bilatéraux. Les deux plus fréquents sont la posture décortique et la posture décérébrée. Dans ces deux états, le membre inférieur présente une extension au niveau du genou et une rotation interne et une flexion plantaire au niveau de la cheville. Dans la posture de décortication, le membre supérieur est maintenu en adduction à l’épaule et en flexion au coude, au poignet et aux articulations métacarpo-phalangiennes. Dans l’état décérébré, le membre supérieur est en adduction à l’épaule et en extension rigide et rotation interne au coude. Dans les deux cas, le patient qui adopte une telle posture face à un stimulus douloureux profond est classé dans un coma de grade IV. Le patient qui maintient un état d’absence de réponse flasque malgré une stimulation douloureuse profonde est un coma de grade V.
Une fois que le niveau de conscience est déterminé, une vérification minutieuse des indices concernant la cause de l’altération du niveau de conscience doit être entreprise. Dans la plupart des cas, l’histoire (qui peut être obtenue auprès du patient ou de ceux qui l’accompagnent, ou à partir des dossiers médicaux disponibles) est plus précieuse que l’examen. Cependant, les antécédents ne sont pas toujours disponibles et, dans tous les cas, un examen minutieux s’impose. Les signes vitaux peuvent évidemment suggérer une infection, une hypertension, un choc ou une augmentation de la pression intracrânienne avec bradycardie. Y a-t-il des signes de traumatisme à la tête ou ailleurs ? Inspectez minutieusement le cuir chevelu à la recherche d’abrasions ou de contusions, et si du sang est visible, expliquez-le même si cela implique de raser une partie du cuir chevelu pour le faire. Y a-t-il une ecchymose périorbitaire ou rétro-auriculaire, ou du sang derrière la membrane tympanique pour suggérer une fracture basilaire du crâne ? Y a-t-il un œdème papillaire ou une hémorragie intraoculaire ? La conjonctive est-elle ictérique, le foie est-il hypertrophié ou le patient présente-t-il un astérixis ? Les lèvres ou le bord des ongles sont-ils décolorés ou pâles au point de suggérer une anémie ou un dysfonctionnement pulmonaire ? Le cou est-il raide, ce qui est un signe de méningite ou d’hémorragie sous-arachnoïdienne ? Y a-t-il quelque chose qui suggère une intoxication par des drogues ou des poisons, comme une odeur inhabituelle de l’haleine ou du corps ou des pupilles en pointe ?
L’étape suivante consiste à essayer de localiser le problème qui entraîne une altération de la conscience, d’abord en essayant de localiser le dysfonctionnement à un niveau au sein du neuraxe rostrocaudal et ensuite en recherchant des indices focaux tels que des déficits spécifiques des nerfs crâniens, des réflexes anormaux ou une asymétrie motrice.
Le niveau de conscience détermine dans une certaine mesure le niveau de perturbation fonctionnelle au sein du neuraxe. Un patient qualifié de grade I ou II présente un dysfonctionnement cortical ou diencéphalique. Le patient de grade III présente un dysfonctionnement physiologique au-dessus du mésencéphale. Le coma de grade IV indique un dysfonctionnement au-dessus des niveaux des pédoncules cérébraux ou de la protubérance, et dans le cas du coma de grade V, la médulla peut être la seule à fonctionner. L’observation du schéma respiratoire peut renforcer l’impression de l’examinateur quant au niveau de dysfonctionnement (tableau 57.3). La respiration de Cheyne-Stokes signifie un problème au niveau ou au-dessus du diencéphale ; l’hyperventilation centrale neurogène (qui est rare) indique une difficulté au niveau du mésencéphale supérieur ; la respiration apneustique suggère un déficit fonctionnel pontin ; et un schéma respiratoire ataxique suggère un dysfonctionnement médullaire dorso-médian. L’observation de la fréquence, du schéma et de la profondeur de la respiration pendant au moins plusieurs minutes est nécessaire pour documenter de telles altérations. Tout comme les schémas respiratoires, la taille et la réactivité des pupilles peuvent être utilisées pour étayer davantage le niveau de dysfonctionnement au sein du neuraxe (tableau 57.4). Les petites pupilles réactives suggèrent une localisation diencéphalique, souvent sur une base métabolique. Les grandes pupilles qui se dilatent et se contractent automatiquement (hippus) mais ne réagissent pas à un stimulus lumineux direct suggèrent une lésion tectale. Les pupilles fixes en position médiane sont localisées dans le mésencéphale. Des pupilles bilatérales en pointe d’épingle indiquent une atteinte pontine.
Tableau 57.3
Certains schémas respiratoires anormaux retrouvés chez les patients comateux.
Tableau 57.4
Schémas pupillaires possibles chez les patients comateux.
L’examen des réflexes dits du tronc cérébral est de la plus haute importance dans l’évaluation du patient en coma de grade III, IV ou V (tableau 57.5). Tous reposent sur l’intégrité des centres situés dans le pons ou le mésencéphale dorsal. Comme nous l’avons souligné précédemment, le test calorique à l’eau froide ne doit pas être effectué tant que l’on ne connaît pas l’état de la pression intracrânienne du patient. L’irrigation du tympan avec de l’eau glacée provoque une telle douleur que la réaction de Valsalva du patient peut suffire à déclencher une hernie dans une situation déjà précaire de pression intracrânienne nettement accrue. Les méthodes suggérées pour tester ces réflexes sont présentées dans le tableau 57.5.
Tableau 57.5
Réflexes du tronc cérébral.
Un examen plus poussé peut être productif en révélant des résultats tels qu’une pupille dilatée unilatérale, un déficit focal des nerfs crâniens, une asymétrie des mouvements suggérant une hémiparésie, des mouvements anormaux suggérant une activité convulsive, une asymétrie des réflexes ou une anomalie sensorielle focale qui aideront à localiser davantage la zone de trouble dans le système nerveux central. Les techniques spécifiques à cet examen sont traitées ailleurs.
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