Sujets de préoccupation

TYPES D’INCISIONS

Incisions médianes

Aussi appelée incision de laparotomie, ou céliotomie, c’est la plus traditionnelle des incisions chirurgicales. Elle peut être de taille variable en fonction du type d’intervention pratiquée. Les incisions de la ligne médiane peuvent être petites et appliquées n’importe où sur la ligne verticale de l’alba. Cependant, elles peuvent aussi s’étendre du processus xiphoïde à l’os pubien. Cette localisation est un plan essentiellement avasculaire et n’impose pas un grand risque pour l’approvisionnement en sang. Il y a rarement des lésions nerveuses dans cette région. Cependant, des cicatrices seront présentes et peuvent être importantes si l’on effectue plusieurs opérations par la même cicatrice d’incision. Cette incision offre généralement la meilleure visualisation et le meilleur accès intra-abdominal et est couramment utilisée pour les procédures exploratoires et les traumatismes.

Incisions de Kocher (sous-costales)

L’incision de Kocher est une incision sous-costale du côté droit de l’abdomen utilisée pour l’exposition ouverte de la vésicule biliaire et de l’arbre biliaire. Cette incision est juste inférieure et parallèle à la marge sous-costale. Contrairement à l’incision de la ligne médiane, il ne s’agit pas d’un plan avasculaire. L’incision traverse le fascia du muscle droit antérieur, le muscle droit, le muscle oblique interne, le muscle transverse de l’abdomen, le fascia transversal et le péritoine. L’apport sanguin de la paroi abdominale qui est interrompu est l’aspect distal de l’épigastrique supérieur ainsi que l’épigastrique inférieur, les artères intercostales perforantes et les perforantes de l’oblique externe. Cette incision est associée à une légère augmentation de la douleur pendant la phase postopératoire en raison de la section du muscle droit. La fermeture de l’incision se fait après l’intervention de façon stratifiée par suture et rapprochement des couches aponévrotiques.

Incision para-médiane

L’incision para-médiane sert à exposer les viscères latéraux. Elle est réalisée à 3cm, en moyenne, latéralement à la ligne médiane. La peau et le tissu sous-cutané doivent être incisés, la gaine du droit antérieur et le muscle droit sont déviés latéralement si possible pour exposer la gaine du droit postérieur si elle est au-dessus de la ligne arquée. En passant le muscle droit, on entre dans le péritoine. Les branches périphériques de l’épigastrique inférieur subiront une ligature.

Incision de Gridiron (incision de McBurney)

Cette incision offre une bonne exposition pour réaliser des appendicectomies ouvertes et est réalisée obliquement au point de McBurney, aux deux tiers de l’ombilic jusqu’à l’épine iliaque antéro-supérieure. La dissection devra se faire jusqu’à l’oblique externe, l’oblique interne, le fascia transversalis et le péritoine. L’épigastrique superficiel, ainsi que les branches perforantes de l’épigastrique inférieur, peuvent être interrompus lors de cette incision.

Lanz (Rockey-Davis)

L’incision de Lanz est similaire à une incision en gril et est utile pour les appendicectomies ouvertes. Elle est réalisée au niveau du point McBurney avec les mêmes couches anatomiques ainsi que l’apport sanguin. Cependant, l’incision de Lanz est une incision horizontale, tandis que l’incision en gril est sur un angle oblique.

Thoracoabdominale (Iver Lewis)

L’incision thoracoabdominale est une incision unique qui relie la cavité pleurale et la cavité péritonéale ; elle donne une grande exposition aux organes latéraux, à l’espace rétropéritonéal, à l’espace pleural et à l’œsophage distal. Les incisions du côté droit peuvent permettre une bonne exposition de la région hépatique ainsi que du rein droit. Une incision du côté gauche peut donner une exposition pour l’estomac ainsi que l’œsophage distal.

Lorsque l’on pratique cette incision, le patient est placé avec son abdomen incliné à 45 degrés de l’horizontale, et le thorax tordu en position complètement latérale. Cette position permet d’exposer l’abdomen ainsi que la région thoracique latérale. Une incision verticale à travers le quadrant supérieur gauche ou droit est pratiquée pour explorer d’abord le contenu abdominal, puis l’incision est prolongée à travers le huitième espace intercostal de médial à latéral pour l’exposition de la plèvre. L’incision perturbe le muscle droit de l’abdomen, les muscles obliques, s’ils sont placés latéralement, ainsi que le muscle transversal de l’abdomen. L’extrémité thoracique passe par les intercostaux, ainsi que par le muscle latissimus dorsi. Une fois la cavité thoracique pénétrée, le poumon est dégonflé. Les deux incisions doivent se rejoindre à un angle aigu pour une fermeture plus nette. Le latissimus dorsi est irrigué par l’artère thoracodorsale. Cette irrigation sanguine peut être interrompue lors de l’incision pleurale latérale. L’incision abdominale pourrait entraîner une perturbation des branches épigastriques supérieures.

Chevron

L’incision en chevron est une incision qui traverse la ligne médiane de l’abdomen. C’est une incision sous-costale qui s’étend de la crête costale moyenne à latérale, à travers la ligne médiane jusqu’au côté controlatéral. Cette approche peut fournir une exposition précieuse pour les chirurgies hépatiques, pancréatiques, de la région gastro-intestinale supérieure, des surrénales ou des reins. Elle donne accès à la cavité intra-abdominale ainsi qu’à l’espace rétropéritonéal. Les apports sanguins qui peuvent être interrompus sont les épigastriques supérieurs bilatéraux. La paroi abdominale aura des collatérales des branches perforantes à travers les muscles obliques ainsi que l’épigastrique inférieur, ce qui signifie qu’il n’y aura pas de tissus dévascularisés. Cependant, si une autre intervention chirurgicale a lieu après un chevron et que l’incision traverse la paroi abdominale inférieure, il peut y avoir une interruption de l’épigastre inférieur et le milieu de la paroi abdominale avec le moins d’apport sanguin collatéral peut finalement être dévascularisé.

Pfannenstiel (incision de Kerr/Pubic)

La Pfannenstiel est une incision abdominale inférieure transversale qui est faite supérieurement à la crête pubienne. La dissection se fait à travers la peau et la graisse sous-cutanée ; la gaine du muscle droit antérieur est divisée transversalement. Le muscle droit est ouvert verticalement sur la ligne médiane en épargnant les fibres musculaires qui doivent être divisées. Le péritoine est ensuite pénétré par une incision verticale. Cette approche est le plus souvent utilisée pour les sections urologiques, orthopédiques, pelviennes et les césariennes. Le principal inconvénient de cette incision est son exposition limitée au-delà du pelvis. Les apports sanguins à garder à l’esprit sont les branches épigastriques inférieures ainsi que les épigastriques superficielles.

McEvedy

La McEvedy est une incision verticale partant du canal fémoral et amenée en haut au-dessus du ligament inguinal. Elle ouvre l’espace fémoral pour permettre l’accès au canal fémoral ainsi qu’au péritoine. Les hernies fémorales peuvent être réduites et réparées par cette incision. S’il est nécessaire d’accéder à la cavité péritonéale, l’accès sera minimal, car l’incision n’est pas vraiment au-dessus de l’espace péritonéal. En raison de son emplacement sur le dessus du canal fémoral, il faut faire particulièrement attention à ne pas blesser la veine, l’artère ou le nerf fémoral.

Incision sous-claviculaire (incision infraclaviculaire)

Faites transversalement à travers la peau et les tissus sous-cutanés inférieurs à la clavicule, donnant accès aux vaisseaux sous-claviers. Cependant, si un accès à l’artère sous-clavière distale est nécessaire, alors une incision supraclaviculaire peut être utilisée.

Incision supraclaviculaire

Cette incision est une incision transversale supérieure à la clavicule. Elle peut s’étendre sur la longueur de la clavicule jusqu’à la ligne médiane du sternum et permettra d’accéder depuis un autre point d’observation aux vaisseaux sous-claviers. L’avantage de cette incision est qu’elle peut rencontrer une incision de sternotomie ou une incision cervicale pour fournir une plus grande exposition à l’anatomie cervicale ou thoracique. Lors de cette incision, il faut veiller à éviter les veines jugulaires internes et externes. Le platysma sera sectionné et l’incision donne également accès aux scalènes antérieurs. Cette approche est le plus souvent utilisée en traumatologie pour avoir accès aux vaisseaux sous-claviers.

Sternotomie médiane

La sternotomie est une incision verticale sur le sternum. Elle est utilisée pour accéder au médiastin, à la cavité pleurale, à l’aorte et aux branches vers la tête et les membres supérieurs, ainsi qu’à la région épigastrique. C’est l’incision à cœur ouvert la plus couramment utilisée.

Incision trapdoor

L’incision trapdoor est une combinaison de l’incision du col, de la sternotomie, ainsi que d’une incision étendue latéralement à partir de l’aspect inférieur de la sternotomie sous les muscles pectoraux. Cette incision est rarement utilisée pour contrôler les hémorragies dues à un traumatisme pénétrant dans la zone 3 du cou et, à l’occasion, pour les anévrismes de l’arc aortique. L’incision en trappe ouvre une « porte » vers l’espace pleural, le médiastin, la vascularisation cervicale et le cœur. Les trois incisions utilisées doivent toujours être réalisées avec précaution en raison de l’apport vasculaire ainsi que des nerfs qui courent le long de la paroi thoracique antérieure. La lame utilisée doit être manipulée avec précaution car si elle est trop profonde, alors le poumon, l’aorte ou d’autres structures vasculaires majeures peuvent être blessés, ce qui entraîne une hémorragie.

L’incision de la coque

L’incision de la coque est une grande incision transversale qui s’étend sur toute la paroi thoracique. Elle est également connue sous le nom de thoracotomie bilatérale et est utilisée lors de traumatismes thoraciques massifs, de transplantation pulmonaire ou de résection de tumeurs dans le thorax. L’incision traverse le sternum, entre les quatrième et cinquième côtes bilatérales, et s’étend jusqu’à la ligne axillaire moyenne. Les vaisseaux mammaires seront interrompus ainsi que les muscles intercostaux avec les nerfs et vaisseaux intercostaux associés.

Mercedes-Benz

Cette incision est une modification de l’incision en chevron. Il s’agit du chevron classique avec une incision verticale qui traverse la xiphoïde et le sternum. Cette modification est utilisée dans les transplantations hépatiques ou toute pathologie épigastrique qui nécessite une exposition adéquate pour un débulking ou une ablation totale.

Supra-ombilical/Infra-ombilical

Les incisions supra et infra-ombilicales sont utilisées pour accéder au péritoine à travers les tissus entourant l’ombilic. En raison du pédoncule ombilical, il est peu judicieux d’inciser directement à travers l’ombilic, l’incision doit donc le contourner. Les incisions infra-ombilicales peuvent être verticales (comme lors de l’accès pour un port de Hasson) le long de la linea alba, qui est avasculaire. L’incision peut être transversale si le chirurgien effectue une réparation de hernie ombilicale ouverte. Les incisions supra-ombilicales peuvent être utilisées pour accéder au péritoine ou pour une réparation de hernie ombilicale ouverte lorsqu’il y a eu des incisions antérieures dans la région infra-ombilicale. Si l’incision transversale est pratiquée, elle peut être utilisée en forme de « U » serré ou d' »OMEGA » inversé autour de l’ombilic pour que la future cicatrice reste cachée, ou elle peut être curviligne pour épouser la courbe naturelle de la crête ombilicale. Cependant, il faut veiller à ne pas dé-vasculariser le pédoncule ombilical ou la fine peau ombilicale. Si une incision est pratiquée le long de la crête ombilicale, il doit alors y avoir suffisamment de peau intacte du côté opposé de l’incision pour assurer un apport sanguin suffisant.

Pararectus

Un para-rectus est une incision qui est pratiquée à travers la ligne semi-lunaire latéralement au muscle droit de l’abdomen. Cette incision peut être utilisée pour une hernie spigélienne, ou si elle est modifiée, peut être utilisée pour une stomie. Si l’incision est faite de manière circulaire et que le rectus abdominis n’est pas incisé mais rétracté, alors l’incision peut être portée jusqu’au péritoine pour récupérer l’intestin pour la formation d’une stomie. L’emplacement inférieur ou supérieur de l’incision affectera l’apport sanguin soit à partir de l’épigastrique inférieur, de l’épigastrique supérieur ou dans la zone de la ligne de partage des eaux entre les deux artères principales.

Incision de Maylard (Mackenrodt)

Une incision transversale à 6cm au-dessus du tubercule pubien qui est faite à travers le rectus abdominis pour avoir accès aux structures pelviennes. L’incision est faite à travers le rectus abdominis des deux côtés, à travers la linea alba, et les aspects médiaux des obliques. Les portions de l’épigastrique inférieur, ainsi que de l’épigastrique superficiel, seront endommagées.

Gibson (des deux côtés mais classiquement à gauche)

Trois centimètres au-dessus et parallèlement au ligament inguinal est l’incision de Gibson. Elle est utilisée dans les interventions gynécologiques ainsi que dans les interventions urologiques.

Incision inguinale (aine)

L’incision inguinale est une incision transversale ou oblique sur le canal inguinal. Cette incision est utilisée pour les réparations ouvertes de hernies inguinales. L’incision est réalisée à travers la peau jusqu’à la graisse sous-cutanée, à travers les fascias de Camper et de Scarpa. Les veines épigastriques superficielles sont souvent rencontrées et ligaturées. Cette incision atteint l’aponévrose oblique externe et permet d’accéder au canal inguinal.

Incisions du cou

Carotide/thyroïdectomie/trachéostomie

Une incision carotidienne permet d’accéder à la gaine carotidienne pour une endartériectomie carotidienne. Elle est réalisée le long de la face antérieure du muscle sterno-cléido-mastoïdien dans le sens vertical. Il faut veiller à ne pas heurter la veine jugulaire externe ou la veine jugulaire interne. L’incision devra traverser le platysma.

Les hyroïdectomies sont réalisées par une incision transversale supérieure à l’échancrure sternale, et elle chemine parallèlement aux clavicules, de préférence dans le pli du cou. Il faut veiller à ne pas couper les veines antérieures en coupant trop profondément et trop rapidement, sous peine de provoquer des saignements importants.

Les trachéostomies sont réalisées par une incision verticale ou horizontale qui chevauche la trachée, supérieure à la thyroïde au-dessus du deuxième ou troisième anneau trachéal.

Incisions laparoscopiques

L’accès initial est généralement mieux réalisé au niveau de l’ombilic, soit en utilisant une aiguille de Veress, soit par la méthode du cut-down en utilisant un trocart de Hassan. Un port Visi est un port spécial qui permet de placer le laparoscope dans le trocart lui-même, puis après avoir pratiqué une incision, une visualisation directe avec une torsion du port et une pression descendante régulière est appliquée pour accéder à l’espace intrapéritonéal. Lorsque des trocarts supplémentaires sont placés, il est sage d’éviter tout vaisseau traversant la paroi abdominale qui pourrait être éclairé par le laparoscope inséré par le port plus grand précédemment inséré. Si l’accès au site ombilical n’est pas conseillé en raison de chirurgies multiples, de la présence de tissu cicatriciel ou de grandes déformations de la paroi, le meilleur site d’accès initial suivant est l’abdomen supérieur gauche. La décompression de l’estomac et de la vessie est recommandée avant toute insertion initiale d’un trocart.