Abstract

Les carcinoïdes hépatiques primitifs sont des tumeurs rares qui sont souvent diagnostiquées à un stade localement avancé. Leur nature primaire ne peut être établie qu’après des examens approfondis et un suivi à long terme pour exclure une autre origine primaire. Comme pour les tumeurs neuroendocrines secondaires du foie, la résection chirurgicale reste le pilier de la thérapie. Malgré leur grande taille et leur localisation souvent centrale, la résection hépatique est souvent réalisable, offrant une survie à long terme et une guérison à la plupart des patients. Chez des patients sélectionnés, la transplantation hépatique semble être une bonne indication pour les tumeurs qui ne se prêtent pas à une résection hépatique. Une attitude chirurgicale agressive est donc justifiée. Nous rapportons un carcinoïde hépatique de grande taille et à croissance exceptionnellement rapide qui ne semblait que marginalement résécable chez un patient qui reste libre de toute maladie quatre ans après la chirurgie.

1. Introduction

Avec moins de 100 rapports dans la littérature, on sait peu de choses sur les carcinoïdes hépatiques primaires. Ils se présentent souvent comme de grandes masses hépatiques à localisation centrale, des caractéristiques qui peuvent décourager les tentatives de résection. Les données sont rares sur les résultats du traitement chirurgical, mais ces tumeurs semblent être associées à un pronostic favorable, justifiant une approche chirurgicale agressive. Nous présentons ici le cas d’un patient atteint d’un carcinoïde hépatique primaire géant qui ne semblait que marginalement résécable, et qui reste indemne de maladie quatre ans après une résection chirurgicale.

2. Rapport de cas

Une femme de 52 ans s’est plainte de fatigue et de fièvre intermittente depuis un an. Il n’y avait pas d’antécédents d’insuffisance hépatique, d’hématémèse, de bouffées vasomotrices ou de diarrhée. Elle avait subi une appendicectomie antérieure. L’échographie abdominale a révélé une lésion hépatique focale hétérogène de 8 cm dans le lobe droit. La tomodensitométrie avec produit de contraste réalisée un mois plus tard a montré une masse hépatique solide de 15 cm avec un noyau hypodense qui évoquait un hémangiome atypique. Le patient est venu nous voir deux mois après l’échographie initiale avec une hépatomégalie palpable. L’IRM a montré une lésion hépatique solitaire hypervascularisée mesurant 20 cm (Figure 1). La suspicion de malignité a été renforcée par une TEP-FDG montrant une augmentation de la captation. Les données de laboratoire ont montré une fonction hépatique normale et les sérologies de l’hépatite B et C étaient négatives. Les marqueurs tumoraux sériques, notamment l’ACE, l’AFP, le CA 12.5, le CA 19.9 et le NSE, étaient dans la fourchette normale, tandis que la chromogranine A était modérément élevée. L’excrétion urinaire de 24 heures de 5-HIAA était normale. Le scanner thoracique n’a montré aucun signe de malignité. Aucune tumeur primaire n’a été trouvée à la gastroscopie et à la coloscopie. La laparoscopie a montré que le lobe droit du foie était complètement occupé par une masse blanche ferme polylobée. Le lobe gauche semblait sain et la biopsie du foie l’a confirmé. Il n’y avait pas de dépôts tumoraux à la surface de la séreuse ni d’adénopathie au niveau du porta hepatis. Le diagnostic différentiel comprenait un carcinome hépatocellulaire, un carcinome cholangiocellulaire, une métastase hypervascularisée, un angiosarcome, un hémangiopéricytome et une tumeur neuroendocrine.

Figure 1

Coupe transversale de la phase artérielle de la résonance magnétique : grosse tumeur du lobe hépatique droit présentant un rehaussement périphérique précoce et une composante kystique centrale.

Pendant la laparotomie, une exploration approfondie de la cavité abdominale, de l’intestin grêle et du mésentère a été réalisée avant de procéder à une hépatectomie droite étendue. La pièce réséquée pesait 2,2 kg et était presque entièrement occupée par une masse solide de 22 cm avec une grande composante kystique centrale. Au microscope, la tumeur présentait un aspect trabéculaire et pseudoglandulaire et un stroma hautement vasculaire. Les cellules tumorales étaient uniformes et présentaient de rares mitoses (<1 par mm³). Lors de l’examen immunohistochimique, les cellules tumorales présentaient une coloration positive avec les anticorps chromogranine A et synaptophysine et étaient négatives pour les anticorps hépatocyte, AFP et CD56. Une réactivité nucléaire de 10 % pour le Ki-67 était présente. Il y avait une expression intense des récepteurs de la somatostatine de sous-types I et II mais pas de sous-type V.

Le diagnostic final était une tumeur neuroendocrine non sécrétante bien différenciée. Des examens complémentaires comprenant une scintigraphie à l’In111-DTPA-octréotide, une EUS du pancréas, une US et une scintigraphie Tc de la thyroïde, et une étude barytée de l’intestin grêle n’ont pas permis de trouver une tumeur neuroendocrine primaire. L’examen de la pathologie de l’appendicectomie précédente n’a pas non plus été déterminant. Le dépistage postopératoire de la récidive et de la détection d’une éventuelle tumeur primaire a comporté une IRM abdominale, une radiographie du thorax et un dosage de la chromogranine A sérique tous les 6 mois. L’octréotide et la TEP-FDG sont programmés chaque année. Lors du suivi à 48 mois, la patiente ne présente aucun signe de récidive hépatique ou d’apparition d’une tumeur primaire ou d’une tumeur extra-hépatique secondaire. Elle est asymptomatique et entièrement fonctionnelle.

3. Discussion

Le système de gradation des tumeurs carcinoïdes et neuroendocrines pancréatiques de l’Organisation mondiale de la santé 2010 prend en compte le nombre de mitoses par 10 champs microscopiques à haute puissance ou le pourcentage de cellules tumorales qui immunomarquent positivement l’antigène Ki-67. Ces mesures reflètent le taux de prolifération et sont en corrélation avec le pronostic. Les carcinoïdes sont classés en trois types : (1) les tumeurs bien différenciées de bas grade de malignité avec un développement indolent et un bon pronostic, (2) les néoplasmes modérément différenciés ou de grade intermédiaire, et (3) les néoplasmes épithéliaux peu différenciés ou de haut grade qui sont de mauvais pronostic (tableau 1).

Moins de 100 patients atteints de tumeurs carcinoïdes hépatiques primaires (TCSP) ont été rapportés, la plupart comme des cas uniques . Les deux plus grandes séries comprennent 11 et 8 patients . La tumeur survient principalement à un âge moyen (moyenne 49,8 ans) avec une légère prédominance féminine (58,5%). Les tumeurs carcinoïdes se développent généralement lentement et ne deviennent cliniquement évidentes qu’à un stade avancé. Les symptômes comprennent des douleurs abdominales (44%), une masse abdominale (14,3%) et une fatigue (7,1%). Le syndrome carcinoïde, caractérisé par des bouffées de chaleur, des douleurs abdominales, des diarrhées, une respiration sifflante et une insuffisance cardiaque droite, est présent chez seulement 16,7 % des patients. Les syndromes de Cushing et de Zollinger-Ellison sont présents chez 2,4% et 6% des patients, respectivement. La plupart des TSP sont donc non sécrétants, bien que peu d’études aient évalué la sécrétion de sérotonine, d’histamine, de bradykinine, de gastrine, de peptide intestinal vasoactif, d’insuline, de glucagon ou de prostaglandines dans la circulation systémique. Lorsqu’elles sont signalées, les hormones les plus fréquemment sécrétées sont la gastrine (10,1 %) et la chromogranine A (7,2 %) .

S’assurer qu’une tumeur hépatique carcinoïde est un dépôt primaire plutôt que secondaire est un défi. Une seule grande tumeur située au centre est évocatrice d’une tumeur primaire alors que les métastases hépatiques neuroendocrines se présentent typiquement comme de multiples masses hépatiques diffuses . Le pancréas est le site primaire le plus fréquent (35 %) des métastases hépatiques neuroendocriniennes. Cependant, chez 11 à 14 % des patients atteints de carcinoïdes hépatiques, aucune tumeur primaire n’est trouvée. Des examens pré- et peropératoires approfondis sont nécessaires avant de conclure à un carcinoïde hépatique primaire. Ces examens comprennent la tomographie par ordinateur, la résonance magnétique, l’entéroclyse par CT ou MR, la scintigraphie à la somatostatine, le PET scan, la gastroscopie, la coloscopie, l’échographie endoscopique du pancréas, la bronchoscopie, la vidéo capsule endoscopique ou l’entéroscopie par ballonnet, et l’exploration opératoire. Chez les patients ayant déjà subi une appendicectomie, le rapport de pathologie doit être revu pour exclure une tumeur primaire. Même lorsqu’après une exploration approfondie, une tumeur primaire n’est pas identifiée, une réévaluation à long terme avec l’imagerie conventionnelle, la scintigraphie à l’octréotide et éventuellement le PET scan est utile pour détecter une petite tumeur primaire qui aurait pu être initialement négligée.

La meilleure pratique pour les tumeurs neuroendocrines métastatiques au foie reste la résection chirurgicale à la fois de la tumeur primaire et des métastases hépatiques chaque fois que possible. Des publications récentes indiquent un avantage pour une chirurgie hépatique agressive pour les TNE localement avancées et métastatiques en termes de durée et de qualité de vie . La résection chirurgicale semble même profiter aux patients dont les marges de résection sont positives. Une étude de la Mayo Clinic sur les TNE secondaires du foie n’a montré aucune différence de survie entre les patients ayant subi une résection complète et ceux ayant subi une résection de 90 % de leurs TNE secondaires du foie. Soutenus par un taux de survie à quatre ans de 75 %, les auteurs ont considéré que la résection était indiquée si la tumeur primaire et au moins 90 % de la charge tumorale métastatique dans le foie pouvaient être réséqués ou éliminés. Les rapports indiquent des taux de survie à 5 ans de l’ordre de 47 à 92% après résection de métastases hépatiques de TNE. Cela contraste avec une survie à 5 ans de 20-30% chez les témoins historiques n’ayant pas subi de résection hépatique. Cependant, les récidives, principalement dans le foie, restent élevées (78%-84%) et surviennent après une médiane de 19 mois. Plus récemment, la transplantation hépatique a été proposée à des patients sélectionnés qui ne pouvaient pas subir une résection partielle du foie. Les premiers résultats ont été décevants en raison de l’absence de sélection des patients. Les tumeurs non carcinoïdes, les carcinoïdes non gastro-intestinaux, les tumeurs de haut grade ou les tumeurs qui ne sont pas drainées par la veine porte sont considérés comme associés à de plus mauvais résultats . Une analyse rétrospective de la base de données du United Network for Organ Sharing sur les LT pratiquées aux États-Unis entre 1988 et 2008 a porté sur 150 patients atteints de TNE métastatique dont le taux de survie global à 1, 3 et 5 ans était respectivement de 81 %, 65 % et 49 %. Les tumeurs carcinoïdes et non carcinoïdes avaient des pronostics similaires. La LT pour les TNE a offert une survie similaire à celle de la LT pour le carcinome hépatocellulaire (CHC), un traitement bien établi et accepté du CHC. Les récidives tumorales pour les TNE métastatiques étaient de 31%, ce qui est plus élevé que les récidives tumorales pour le CHC (10-15%).

Parce qu’il n’existe que des rapports sporadiques, il n’y a actuellement aucune norme établie pour le traitement des TSP. Les carcinoïdes hépatiques primaires sont associés à un taux de résécabilité de 70%, à un taux de survie à 5 ans de 74-78% et à un taux de récidive à 5 ans de 18% . On peut donc s’attendre à une meilleure survie sans maladie à long terme après la résection d’un carcinoïde hépatique primaire qu’après la résection de TNE d’autres origines primaires. Les collections de liquide intra-abdominal postopératoire et les complications liées au foie (insuffisance ou thrombose de la veine porte) ont eu un impact négatif sur la survie globale dans une série. Les données sont encore plus rares en ce qui concerne la LT pour les TSP. Cinq patients ont été rapportés, dont deux hommes et trois femmes âgés de 35 à 50 ans. Quatre patients sont en vie et sans maladie après 38, 45, 95 et 120 mois. Un patient a eu une récidive au niveau du foie et du mésentère après 54 mois. Sur la base de ce petit ensemble de données, il semble que les TSP traités par LT pourraient avoir un meilleur pronostic que les métastases NET hépatiques traitées par LT .

Chez les patients atteints d’une maladie non résécable, une variété d’options palliatives existent, mais les données sur celles-ci sont très limitées. Le 5-fluorouracile systémique a permis de réduire la maladie chez 1 patient sur 3 . L’embolisation de l’artère hépatique peut également être efficace car les carcinoïdes hépatiques tirent leur approvisionnement vasculaire de l’artère hépatique. L’octréotide, un analogue de la somatostatine, peut soulager efficacement les symptômes résultant de la sécrétion d’hormones mais peut également avoir un effet antiprolifératif direct. Les radionucléides ciblés à l’yttrium-90 couplés à l’octréotide ont également montré un certain effet thérapeutique .

En conclusion les tumeurs carcinoïdes hépatiques primaires sont rares et leur nature primaire ne peut être établie qu’après des examens approfondis et un suivi à long terme pour exclure une autre origine primaire. Leur grande taille et leur situation souvent centrale dans le foie ne doivent pas dissuader les chirurgiens de tenter une résection car on peut s’attendre à une survie et une guérison à long terme. Chez les patients sélectionnés qui ne se prêtent pas à une résection partielle du foie, une transplantation hépatique peut être envisagée.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.