En matière de santé publique, toute personne qui peut se faire vacciner en toute sécurité devrait le faire – c’est donc la grande majorité des gens. C’est essentiel non seulement pour la santé de la personne qui se fait vacciner, mais aussi pour la santé des autres membres de la communauté. Mais si vous avez suivi les conversations autour des vaccins, vous avez probablement vu l’expression « exemptions médicales » surgir plus de quelques fois.

Les exemptions médicales sont au cœur de certains des arguments les plus controversés sur la façon dont les exigences en matière de vaccination devraient fonctionner, et plus précisément sur qui devrait être vacciné en premier lieu. Voici ce que vous devez savoir sur les exemptions médicales de vaccins, y compris pourquoi elles ne devraient vraiment être accordées que dans les rares cas où elles sont absolument nécessaires.

Pourquoi certaines personnes ont besoin d’exemptions médicales de vaccins

En théorie, les exemptions médicales sont assez simples.  » L’intention générale est de permettre aux enfants qui ne peuvent pas être vaccinés pour des raisons médicales d’être tout de même inscrits à l’école « , explique à SELF Walter A. Orenstein, M.D., professeur de médecine, d’épidémiologie, de santé mondiale et de pédiatrie à l’Université Emory, directeur associé de l’Emory Vaccine Center et directeur de l’Emory Vaccine Policy and Development.

Les 50 États, Washington, D.C., et tous les territoires américains ont des lois rendant obligatoire la vaccination pour l’entrée à l’école et dans les crèches, expliquent les Centres de contrôle et de prévention des maladies (CDC). Ceci afin de s’assurer que les taux de vaccination sont élevés et que les taux de maladies évitables par la vaccination (MEV) sont faibles. Ces exigences ne relèvent toutefois pas du droit fédéral et varient donc d’un État à l’autre. Mais selon le Public Health Law Program (PHLP) du CDC, ces lois s’appliquent presque toujours aux écoles publiques, aux écoles privées et aux garderies. Donc, si vous voulez envoyer votre enfant dans n’importe quel type d’école, il doit être vacciné.

Cependant, il existe quelques exceptions. Les enfants qui présentent des contre-indications à la vaccination peuvent bénéficier d’une exemption médicale – ce qui signifie qu’ils n’ont pas à présenter de preuve de vaccination pour entrer à l’école ou à la crèche. Les enfants présentant des contre-indications aux vaccins ne peuvent pas être vaccinés en toute sécurité parce qu’ils souffrent d’une maladie qui pourrait entraîner une mauvaise réaction à un vaccin. Pour être clair, les mauvaises réactions aux vaccins sont extrêmement rares dans la population générale, mais certains problèmes de santé augmentent ces chances normalement très improbables. C’est pourquoi ces problèmes de santé sont appelés contre-indications : le vaccin est indiqué pour la sécurité de tous les enfants, mais l’état de santé d’un enfant signifie que ses parents doivent aller à l’encontre de cette recommandation (contre-indication). Les contre-indications peuvent s’appliquer à un ou plusieurs vaccins et elles sont souvent temporaires, selon le CDC, ce qui signifie que l’enfant peut recevoir le vaccin une fois que la contre-indication n’est plus présente.

Un cran en dessous des contre-indications, il existe également des précautions pour la vaccination qui peuvent de la même façon entraîner des exemptions médicales. « Une précaution signifie justement cela : Procédez avec précaution », explique à SELF Saad B. Omer, Ph.D., M.P.H., directeur inaugural du Yale Institute for Global Health, professeur de maladies infectieuses à la Yale School of Medicine et professeur d’épidémiologie des maladies microbiennes Susan Dwight Bliss à la Yale School of Public Health. Dans ces cas, les médecins sont censés utiliser leur jugement clinique pour décider s’il est judicieux de recommander quand même le vaccin. En général, la recommandation est de retarder la vaccination tant que la précaution est présente, bien que la protection offerte par un vaccin puisse être supérieure au risque de réaction. C’est vraiment une question de cas par cas.

Comme pour les exigences en matière de vaccins, les 50 États, Washington, D.C. et les territoires américains ont leurs propres lois concernant les exemptions médicales, selon le CDC, mais ils les autorisent tous sous une forme ou une autre. La plupart des États offrent également deux types d’exemptions pour des raisons qui n’ont rien à voir avec la santé : religieuses et/ou philosophiques, ce qui signifie qu’un enfant peut être dispensé d’un vaccin pour des raisons de convictions religieuses ou personnelles. Vous verrez dans un instant pourquoi cette distinction est si importante. Pour l’instant, plongeons dans les exemptions médicales.

Qu’est-ce qui compte comme une exemption médicale

C’est ici que les choses commencent à devenir un peu plus complexes.  » Il existe une liste très standard de ce qui doit et ne doit pas être considéré comme une contre-indication médicale à la vaccination, explique le Dr Orenstein. Cette liste est établie par l’Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), un comité du CDC, et publiée en collaboration avec l’American Academy of Pediatrics (AAP) et l’American Academy of Family Physicians (AAFP). Son objectif est de protéger au mieux la santé des enfants à travers les États-Unis.

Par exemple, une contre-indication pour les vaccins les plus couramment utilisés est le cas extrêmement rare où une personne a eu une « réaction allergique grave (par exemple, une anaphylaxie) après une dose précédente ou à un composant du vaccin », selon l’ACIP. Quelqu’un qui a une réaction allergique grave à un vaccin (ce qui peut arriver avec n’importe quel médicament) ne se produit que dans un cas estimé à une dose sur un million.

Autre exemple, une contre-indication pour les vaccins comme le ROR (rougeole, oreillons, rubéole) ou la varicelle est si quelqu’un a une immunodéficience sévère, qui peut être causée par quelque chose comme le VIH, un traitement comme la chimiothérapie, ou un traitement immunosuppresseur à long terme, selon l’ACIP. L’immunodéficience grave est le seul cas où un vaccin – et encore, uniquement un vaccin vivant atténué – peut provoquer la maladie contre laquelle il est censé protéger, comme la rougeole ou la varicelle. Les vaccins vivants atténués utilisent des versions vivantes mais extrêmement faibles de l’agent pathogène en question plutôt que des versions mortes. Cela ne rendra pas malade une personne dont le système immunitaire fonctionne normalement, mais si le système immunitaire d’une personne est très faible, les médecins ne veulent souvent pas prendre ce risque.

Puis il y a diverses précautions à prendre pour la vaccination, qui peuvent se classer dans plusieurs catégories différentes.

L’une d’entre elles est que le vaccin peut augmenter le risque de réaction indésirable grave de l’enfant, mais moins qu’une contre-indication, selon l’ACIP. Par exemple, le fait d’avoir une allergie aux œufs qui a provoqué des problèmes respiratoires dans le passé est une précaution pour la vaccination contre la grippe, car la plupart des vaccins contre la grippe sont fabriqués à partir d’un processus à base d’œufs. Cela ne signifie pas qu’un enfant présentant ce type d’allergie aux œufs ne doit pas automatiquement se faire vacciner contre la grippe, explique le CDC. Vous vous souvenez de la probabilité d’une réaction allergique grave à un vaccin, qui est de un sur un million ? Dans ce cas, il ne serait pas justifié de ne pas se faire vacciner contre la grippe. Cela signifie plutôt qu’un enfant souffrant de ce type d’allergie devrait se faire vacciner contre la grippe par un professionnel de la santé qui a une bonne connaissance des réactions allergiques, au cas où.

Une autre précaution primordiale est de savoir si vous êtes malade d’autre chose à ce moment-là – même un simple rhume. La raison en est que les médecins ne veulent pas que vous pensiez que les symptômes de votre maladie ont été causés par le vaccin. Comme tout autre médicament, les vaccins peuvent parfois provoquer des effets secondaires légers qui disparaissent généralement d’eux-mêmes (comme une petite fièvre, une éruption cutanée et un gonflement des glandes du cou). Il peut être facile de confondre ces symptômes avec une maladie sans rapport avec le vaccin ou vice versa. C’est pourquoi « une maladie aiguë modérée ou sévère avec ou sans fièvre » est une précaution pour tous les vaccins, selon l’ACIP.

C’est un excellent exemple de la façon dont les exemptions médicales peuvent devenir un peu floues. Bien qu’il existe une liste standard de contre-indications et de précautions pour la vaccination, il y a parfois une ambiguïté dans le langage qui peut laisser place à l’interprétation. La précaution relative à la vaccination « maladie aiguë modérée ou grave » ne définit pas réellement les maladies aiguës modérées ou graves en question. Elle ne dit pas non plus combien de temps un fournisseur de soins de santé devrait envisager de retarder un vaccin dans ce cas – seulement que la personne peut se faire vacciner après avoir été dépistée pour les contre-indications et que sa maladie aiguë s’est améliorée.

« Il y a là une place pour le jugement clinique », Daniel Salmon, Ph.D., M.P.H., professeur à l’école de santé publique Johns Hopkins Bloomberg et directeur de l’Institut pour la sécurité des vaccins à l’école de santé publique Johns Hopkins Bloomberg, déclare à SELF.

Ce n’est pas nécessairement une mauvaise chose « si le médecin est bien informé de la science et cohérent avec la science », dit Salmon. Mais cela crée une opportunité pour certains parents hésitants à se faire vacciner d’obtenir des exemptions médicales inutiles pour leurs enfants, mettant finalement leurs enfants et d’autres personnes en danger de maladie ou même de mort.

Comment fonctionnent les exemptions médicales

Les détails de tout ce processus dépendent de l’endroit où vous vivez. « Nous n’avons pas une façon normalisée de faire les choses dans tous les États parce que ce sont des lois d’État », dit Salmon.

Certains États peuvent exiger une déclaration écrite du médecin détaillant la contre-indication, tandis que d’autres ne demandent qu’un simple formulaire à remplir, selon un article de 2012 (coécrit par Omer) publié dans The Journal of Infectious Diseases.

Une variable majeure est de savoir qui est autorisé à remplir ces formulaires d’exemption médicale (ou à rédiger des déclarations d’exemption médicale) pour remplacer la preuve d’immunisation habituellement requise pour l’entrée à l’école ou à la crèche. Selon le Dr Orenstein, les États autorisent généralement les médecins titulaires d’un doctorat en médecine à rédiger ces formulaires, et souvent aussi les médecins titulaires d’un doctorat en médecine. (Si vous vous demandez quelle est la différence entre les deux, nous vous proposons une analyse approfondie de la question ici même). Certains permettent également aux infirmières praticiennes, aux assistants médicaux et à d’autres professionnels de la santé de les rédiger.

En général, cependant, la nécessité ou non d’une explication détaillée de ce qu’est l’exemption médicale varie en fonction de l’endroit (comme à peu près tout ce qui concerne les exemptions médicales). Dans certains cas, « le médecin ne doit pas nécessairement justifier l’exemption médicale… il doit simplement dire : « Cet enfant a une exemption médicale » », explique le Dr Orenstein.

« Ensuite, vous avez la question de savoir ce qu’il advient de ces exemptions, souligne Salmon. Fréquemment, le formulaire est simplement accepté par l’école et c’est tout, explique à SELF Diane C. Peterson, directrice associée des projets d’immunisation à la Immunization Action Coalition. Mais dans d’autres cas, le formulaire est envoyé et examiné par le département de santé local ou de l’État pour approbation, dit Peterson. Cela dépend à la fois de la législation locale et de l’État, des procédures de l’école et du fait que le département de la santé et les écoles ont accepté de travailler ensemble dans le cadre du protocole. Les étapes du processus d’examen et d’approbation ne sont pas standardisées et dépendent de la juridiction. Elles peuvent varier selon que les motifs de refus d’exemption sont codifiés ou non dans la loi ou simplement à la discrétion de celui qui examine le formulaire, si tous les formulaires d’exemption sont examinés régulièrement ou seulement sur demande de l’école ou de l’État, et quelles ressources (temps, personnes, argent) les départements impliqués peuvent consacrer à l’examen des demandes d’exemption médicale.

Selon le CDC, certains États n’accordent que des exemptions temporaires qui expirent après un certain temps, ce qui peut nécessiter une recertification régulière, tandis que d’autres offrent des exemptions permanentes.

Quand les exemptions médicales sont mal utilisées

Nous sommes maintenant à la partie où les exemptions médicales deviennent vraiment controversées. « La préoccupation est de savoir si le terme « exemption médicale » est utilisé de manière abusive », explique le Dr Orenstein. Ce problème se pose principalement dans les États où il est facile d’obtenir une exemption médicale, mais difficile, voire illégal, d’obtenir une exemption non médicale. Dans ces États, certains médecins rédigent des exemptions médicales pour des enfants qui ne sont pas réellement nécessaires, ce qui peut faire baisser le taux global d’enfants vaccinés dans ces régions. (Obtenir des exemptions médicales inutiles ne ferait pas nécessairement baisser le taux global de vaccination dans les États où les gens peuvent obtenir des exemptions médicales ou non médicales, car les parents qui ne peuvent pas obtenir la première pour leurs enfants peuvent plutôt essayer d’obtenir la seconde.)

Les exemptions pour les personnes ayant des objections à la vaccination basées sur des croyances religieuses sincères sont actuellement disponibles dans 45 États ; et les exemptions basées sur des croyances personnelles, morales ou philosophiques existent dans 15 États, selon la Conférence nationale des législatures d’État (NCSL). Comme pour les exemptions médicales, la facilité d’obtention des exemptions non médicales diffère selon les États. Par exemple, dans certains États, le parent doit obtenir qu’un chef religieux ou un fonctionnaire de l’État se porte garant de son exemption ou se rendre au département de la santé, selon une étude de 2017 publiée dans Open Forum Infectious Diseases qu’Omer a coécrite.

La distinction entre les exemptions médicales et non médicales est importante, car nous constatons une tendance claire des États à prendre des mesures pour réduire les exemptions non médicales, Washington, le Maine et New York ayant tous supprimé les exemptions pour convictions personnelles et/ou religieuses pour certains ou tous les vaccins cette année seulement. (Ce sont les premiers États à prendre de telles mesures depuis que la Californie et le Vermont l’ont fait en 2015, selon les données de la NCSL.)

Un signe que cette tendance pourrait se poursuivre : Plus tôt cette année, Scott Gottlieb, alors commissaire de la FDA, a déclaré que le gouvernement fédéral pourrait devoir intervenir si les États ne resserrent pas leurs exemptions non médicales. « Certains États s’engagent dans des exemptions si larges qu’ils créent l’opportunité d’épidémies à une échelle qui va avoir des implications nationales », a déclaré le Dr Gottlieb à CNN en février, ajoutant que si « certains États continuent sur la voie qu’ils empruntent, je pense qu’ils vont forcer la main des agences sanitaires fédérales. »

La Californie en particulier fournit une étude de cas révélatrice de ce problème. En 2015, l’État a adopté le projet de loi sénatorial n° 277 (SB-277), qui s’est débarrassé de l’exemption de croyance personnelle pour les exigences de vaccination existantes. Selon un rapport du département de la santé publique de Californie, le SB-277 a permis d’étendre la couverture vaccinale, les taux d’enfants vaccinés en maternelle passant de 92,8 % en 2015-2016 (lorsque le SB-277 n’était pas encore en vigueur) à 95,6 % en 2016-2017 (après l’entrée en vigueur du SB-277), puis baissant légèrement à 95,1 % en 2017-2018. Dans le même temps, le taux d’exemptions médicales a plus que triplé, passant de 0,2 % en 2015-2016 à 0,7 % en 2017-2018. Des données suggèrent que certaines de ces exemptions n’étaient peut-être pas réellement nécessaires sur le plan médical.

Dans une étude de Pediatrics de 2018 dont Omer est le coauteur, les chercheurs ont interrogé 40 agents de santé et membres du personnel de vaccination dans tout l’État de Californie. Ils ont constaté que les conditions les plus souvent utilisées comme exemptions médicales que ces participants ont jugées « suspectes » étaient des antécédents familiaux d’allergies et des antécédents familiaux de troubles auto-immuns. (Techniquement, le texte de la loi SB-277 stipule qu’il est légalement acceptable que des antécédents médicaux familiaux soient pris en compte pour une exemption médicale, mais comme le notent les auteurs de l’étude, l’ACIP ne les considère pas comme des contre-indications médicales). En outre, certaines personnes interrogées ont déclaré avoir vu des médecins faire de la publicité pour des exemptions médicales en échange d’une rémunération. Certains ont également dit qu’ils avaient reçu des exemptions médicales de médecins qui ne voient même pas habituellement des enfants, comme des cardiologues et des médecins de dispensaires de marijuana médicale, ainsi que du personnel médical qui n’était pas autorisé à rédiger des exemptions dans ces domaines.

Nous avons également des preuves que les gens profitent quand la barre est basse pour les exemptions médicales. Une étude de 2012 dans The Journal of Infectious Diseases qu’Omer a coécrite a cherché à savoir si la facilité d’obtenir une exemption médicale semblait avoir une incidence sur le nombre d’exemptions médicales que les gens obtiennent. Pour chacun des 50 États, les chercheurs ont systématiquement évalué la difficulté d’obtenir une exemption en fonction de la présence ou de l’absence de six exigences administratives différentes (notamment la nécessité d’une déclaration écrite du médecin avec le formulaire d’exemption médicale et l’approbation du département de la santé). Les chercheurs ont classé les États en trois catégories : faciles à obtenir une exemption médicale (30 États), moyens (17 États) ou difficiles (3 États). Ils ont ensuite examiné les taux réels d’exemption médicale pour chaque État au niveau de la maternelle pour les années scolaires 2004-2005 à 2010-2011. Les chercheurs ont découvert que les taux d’exemption médicale étaient « significativement plus élevés » dans les États ayant des exigences faciles ou moyennes que dans les États ayant des exigences difficiles. Si les exemptions étaient judicieusement accordées dans tous les États en se basant uniquement sur des critères médicaux, on pourrait s’attendre à ce que les taux soient à peu près égaux.

Les chercheurs ont également classé la facilité d’obtenir une exemption non médicale (en utilisant un système similaire à trois catégories) pour voir s’il y avait un lien. Ils ont constaté que les taux d’exemption médicale étaient plus élevés dans les États où les critères d’exemption non médicale étaient moyens ou difficiles que dans ceux où les critères d’exemption non médicale étaient faciles. Et les taux les plus élevés d’exemptions médicales ont été observés dans les États qui avaient à la fois des critères d’exemption non médicale difficiles et des critères d’exemption médicale faciles. Les auteurs ont conclu que les parents vivant dans des États où il est plus difficile d’obtenir une exemption non médicale peuvent chercher à obtenir des exemptions médicales à la place.

Ce qui est en jeu lorsque les exemptions médicales sont mal utilisées

Lorsque des enfants qui n’ont pas besoin d’exemptions médicales en obtiennent, le taux de couverture vaccinale diminue clairement. À son tour, le nombre d’enfants non vaccinés qui sont sensibles aux maladies augmente, ce qui accroît la facilité de transmission et le risque d’épidémies, explique le Dr Orenstein.

Ceci est particulièrement dangereux pour toute personne de l’école qui est immunodéprimée et donc particulièrement vulnérable aux infections et incapable de recevoir en toute sécurité les vaccins qui protègent contre ces maladies. « Il pourrait y avoir dans l’école un enfant atteint d’un cancer qui prend des médicaments immunosuppresseurs sévères… qui ne peut pas se faire vacciner », explique le Dr Orenstein. Si un camarade de classe non vacciné est exposé à la rougeole, par exemple, il pourrait la transmettre à cet enfant vulnérable qui a peu ou pas de défenses immunitaires. C’est pourquoi l’immunité collective est importante – plus il y a de personnes qui se font vacciner, plus il y a de personnes dans le « troupeau » général de cette communauté qui sont en sécurité même si elles ne peuvent pas se faire vacciner elles-mêmes.

Une autre chose dont les gens ne sont souvent pas conscients, c’est que les taux de vaccination maximaux protègent ceux qui se font vacciner mais qui sont toujours à risque. « Aucun vaccin ne confère une immunité à 100 % », explique le Dr Orenstein. Par exemple, les deux doses recommandées du vaccin ROR sont efficaces à environ 97 % pour prévenir la rougeole, selon le CDC, ce qui signifie qu’environ 97 personnes sur 100 qui reçoivent ce vaccin et sont exposées à la rougeole ne tomberont pas malades. Il s’agit d’une victoire phénoménale pour la santé publique. Quant aux trois personnes qui contracteraient la rougeole après avoir été exposées, même leurs cas seraient probablement plus légers et se transmettraient moins facilement à d’autres personnes, explique le CDC.

« Nous ne savons pas qui sont ces 3 %, mais ils sont indirectement protégés s’ils ne sont pas exposés par tout le monde », affirme le Dr Orenstein. Mais lorsque les enfants qui n’ont pas de réelles contre-indications ou des précautions suffisamment sévères pour la vaccination ne se font pas vacciner, cette immunité collective est mise en péril.

Et bien sûr, la décision de ne pas vacciner affecte également l’enfant qui devrait être vacciné mais qui, au lieu de cela, reste sans protection.  » Ceux qui choisissent de ne pas se faire vacciner prennent la décision active d’augmenter non seulement le risque communautaire mais aussi le risque individuel de l’enfant « , explique Omer. « Il ne s’agit pas de pécher par excès de prudence, mais de prendre la décision active d’augmenter le risque de contracter la maladie. La non-vaccination n’est pas une décision bénigne. »

Cette histoire fait partie d’un paquet plus large intitulé Les vaccins sauvent des vies. Vous pouvez trouver le reste de l’ensemble ici.

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