Le cancer du poumon est le deuxième cancer le plus fréquent chez les hommes et les femmes aux États-Unis, selon l’American Cancer Society, et 80 à 85 % des cas de cancer du poumon sont des cancers du poumon non à petites cellules (NSCLC).1 Comme pour la plupart des cas de cancer, le fait d’attraper la maladie à son stade le plus précoce offre le plus d’options de traitement. La chirurgie et la radiothérapie ont toutes deux démontré leur efficacité dans la lutte contre le CPNPC, mais l’approche idéale peut varier d’un patient à l’autre. Décider entre l’une ou l’autre, ou employer une combinaison des deux, doit être soigneusement examiné par le patient et une équipe multidisciplinaire de médecins.

Définir un patient opérable

La chirurgie a longtemps été considérée comme l’étalon-or des traitements du cancer du poumon. C’est le moyen le plus rapide d’enlever une tumeur, et il est plus facile pour les chirurgiens d’évaluer l’étendue de la maladie lorsque les ganglions lymphatiques sont pris en compte.

« Nos techniques chirurgicales sont devenues moins invasives au cours des 20 dernières années, ce qui a ouvert des possibilités pour des patients que nous n’aurions peut-être pas envisagés autrement », a déclaré David Johnstone, M.D., professeur de chirurgie au Medical College of Wisconsin.

Il y a trois considérations principales lors de l’évaluation de l’éligibilité d’un patient à la chirurgie :

– La localisation de la tumeur ;

– La réserve pulmonaire du patient, ou le volume d’air supplémentaire que les poumons peuvent inspirer et expirer lorsqu’ils respirent à la limite de leur capacité en période de stress ; et

– La présence de toute condition comorbide.

Selon l’étendue de la tumeur, il existe quatre approches chirurgicales courantes :

– La pneumonectomie (ablation d’un poumon entier);

– La lobectomie (ablation de tout le lobe contenant la tumeur);

– La segmentectomie ou résection en coin (ablation partielle d’un lobe) ; et

– La résection en manchon (découpe des zones situées au-dessus et au-dessous d’une tumeur pendant l’ablation et reconnexion des portions de poumon raccourcies).

L’ablation chirurgicale d’une tumeur permet également d’améliorer la stadification du cancer, car le chirurgien peut voir physiquement l’état du patient et voir si le cancer a formé des métastases. « Le risque toujours présent avec le cancer du poumon n’est pas ce que nous voyons, mais ce que nous ne voyons pas », reconnaît Gregory Videtic, M.D., médecin membre du personnel en radio-oncologie à la Cleveland Clinic. « Lorsque je traite un patient, je ne traite pas les ganglions lymphatiques et je ne sais pas ce qui peut s’y trouver ou non, même avec toutes les technologies extrêmement excellentes dont je dispose pour les caractériser. »

Bien que les techniques chirurgicales se soient améliorées comme l’a noté Johnstone, il s’agit toujours sans conteste de l’approche la plus invasive, nécessitant des semaines à des mois de récupération. Il est également plus difficile pour les chirurgiens de s’attaquer aux lésions profondes et centrales, car l’opération plus complexe présenterait un risque beaucoup plus grand pour le patient. Les risques potentiels et les effets secondaires de la chirurgie du cancer du poumon sont bien documentés, notamment les réactions à l’anesthésie, les saignements excessifs, la formation de caillots sanguins dans les jambes ou les poumons, les infections des plaies et la pneumonie.

En fin de compte, ce n’est pas parce qu’un patient est candidat à la chirurgie qu’il choisira de le faire avec son médecin. Johnstone a déclaré que la décision se résume souvent à la préférence du patient. « Ils ne veulent pas de la douleur à court terme pour le gain, ils n’aiment pas le risque à court terme et ils sont prêts à accepter le risque à plus long terme », a-t-il dit. « De nos jours, la radiothérapie peut leur offrir un moyen beaucoup plus convivial de traiter leur tumeur à court terme que certaines de nos options chirurgicales. Ainsi, même lorsqu’objectivement un patient pourrait parfaitement faire partie d’un groupe à haut risque pour la chirurgie, les patients la refusent parfois parce que nous avons une alternative pour eux qui nous semble à peu près équivalente. »

La radiothérapie remet en question le Gold Standard

A la lumière des risques associés à la chirurgie, la radiothérapie est apparue comme une alternative, offrant certaines options exclues par une approche chirurgicale. La radiothérapie peut être employée de nombreuses façons pour aider les patients atteints de cancer du poumon :

– Comme traitement de première intention si la tumeur ne peut pas être enlevée en raison de sa taille ou de son emplacement, et si l’état de santé général de la personne rend le risque chirurgical trop important;

– Comme traitement secondaire après la chirurgie pour tuer les petites zones de cancer qui ont été manquées ;

– Comme moyen de rétrécir une tumeur avant la chirurgie pour faciliter son ablation;

– Comme traitement d’une zone de métastase ; et

– Comme moyen de traiter les symptômes d’un CPNPC plus avancé.

« Nous traitons ce que nous voyons », a déclaré Videtic. « En d’autres termes, l’ombre dans le poumon est la cible, c’est ce que nous visons à détruire, et nous pouvons le faire très efficacement. »

Plusieurs types de radiothérapie ont été utilisés avec succès pour les patients atteints de cancer du poumon marginalement opérable ou à un stade précoce.

Radiochirurgie stéréotaxique/radiothérapie ablative stéréotaxique. La radiochirurgie stéréotaxique (SRS), également appelée radiothérapie corporelle stéréotaxique (SBRT) ou radiothérapie ablative stéréotaxique (SABR), a fait l’objet de nombreux efforts cliniques et de recherche dans le domaine du cancer du poumon. Cette technique tire des faisceaux focalisés à haute dose sur la cible tumorale en une à cinq séances de traitement.

L’une des questions avec la radiothérapie stéréotaxique a porté sur les taux de récidive du cancer. Une étude de 2014 a comparé 458 patients ayant subi une chirurgie du cancer du poumon avec 151 patients traités par SBRT. La récidive locale globale pour le groupe chirurgical était de 2,6 % et de 10,7 % pour la cohorte SBRT. A trois ans, la survie sans récidive locale était de 90 % pour la SBRT contre 92 % pour la chirurgie.2

La protonthérapie. La protonthérapie s’est imposée ces dernières années comme l’une des formes de radiothérapie les plus ciblées. En effet, le faisceau de protons peut être programmé pour s’arrêter précisément dans le tissu cible sans le traverser, contrairement à la radiothérapie traditionnelle par photons.

Des chercheurs de l’hôpital Beaumont dans le Michigan ont récemment présenté leur étude utilisant une nouvelle méthode de protonthérapie appelée traitement par arc de protons continu ou plan de balayage ponctuel de l’arc de protons (SPArc). Cette technique utilise la technologie du balayage du faisceau de crayon (PBS), qui sculpte le faisceau de protons à la largeur d’un crayon pour délivrer une dose de haute précision. Le plan SPArc va plus loin en améliorant la conformité de la dose au niveau de la tumeur tout en réduisant la dose totale reçue par le patient. « Un traitement continu à l’arc de protons peut réduire considérablement les effets indésirables du mouvement induit par la respiration sur les traitements du cancer du poumon. Cette avancée se traduira également par une dose de rayonnement meilleure et plus faible pour les organes adjacents », a déclaré Peyman Kabolizadeh, Ph.D., directeur clinique du Beaumont Proton Therapy Center.

Futurs essais cliniques

Alors que la radiothérapie continue de gagner du terrain parmi les praticiens de l’oncologie, Johnstone a déclaré qu’elle est loin de remplacer la chirurgie. « Je pense que la littérature pour les patients à haut risque est boueuse en ce moment », a-t-il dit. « Nous n’avons pas beaucoup d’essais directs et prospectifs pour prouver l’un ou l’autre. Dans le passé, la chirurgie a certainement été une référence, mais elle excluait certains patients à haut risque qui ne pouvaient pas être opérés. Dans le passé, les radiations étaient beaucoup moins avancées technologiquement qu’aujourd’hui. Ainsi, la chirurgie et la radiothérapie ont toutes deux mûri pour devenir des procédures très précises sur le plan technique. »

Il existe plusieurs essais cliniques actifs explorant l’efficacité de la radiothérapie dans le traitement du cancer du poumon non à petites cellules. Certains comparent la radiothérapie à une approche chirurgicale, tandis que d’autres comparent l’efficacité de différents types de radiothérapie.

Un essai, dirigé par Robert D. Timmerman, M.D., professeur et vice-président du département de radio-oncologie de l’UT Southwestern et ancien président de l’American Society of Radiation Oncology (ASTRO), examine la résection sublobaire ou la radiothérapie ablative stéréotaxique pour les patients atteints de NSCLC de stade I. L’essai de phase III, à deux bras, recrutera des patients dans 33 sites aux États-Unis, au Canada et en Australie. Les patients du groupe chirurgical subiront une résection sublobaire, une approche moins invasive qui permet d’enlever une plus petite section du poumon et peut avoir moins d’effets secondaires. Les patients SABR subiront 60 minutes de thérapie en trois fractions sur 16 jours.3

Un deuxième essai comparera la photonthérapie à la protonthérapie pour traiter les patients atteints de cancer du poumon. L’essai de phase III, à deux bras, recrutera des patients dans 28 sites à travers les États-Unis. Les investigateurs – dirigés par Zhongxing Liao de NRG Oncology – évalueront la survie globale des patients atteints de NSCLC de stade II-IIIB, ainsi que la toxicité cardiaque et la réduction des lymphocytes. Les critères d’évaluation secondaires comprennent la survie sans progression à deux ans, l’apparition d’événements indésirables de grade 3 ou plus, la qualité de vie, le rapport coût-efficacité des deux thérapies et toute modification de la fonction pulmonaire. Chaque bras de l’essai recevra la thérapie cinq jours par semaine pour un total de 35 fractions.4

Le département américain des Anciens combattants (VA) mène son propre essai comparant la chirurgie au traitement par radiothérapie pour les patients atteints de cancer du poumon non à petites cellules de stade I. L’étude VALOR (Veterans Affairs Lung Cancer Or Stereotactic Radiotherapy) a pour but d’interroger les essais antérieurs montrant un avantage de 15 % de survie globale avec la radiothérapie stéréotaxique par rapport à la chirurgie à trois ans. Les chercheurs affirment que les essais précédents n’étaient pas assez puissants, que la période de suivi était courte et que les résultats contredisaient de nombreux essais rétrospectifs montrant que les résultats de la chirurgie étaient égaux ou supérieurs à ceux de la radiothérapie. L’essai prospectif et randomisé VALOR espère recruter 670 patients dans six centres médicaux VA à travers le pays.5

1. Cancer du poumon non à petites cellules, Société américaine du cancer. https://www.cancer.org/cancer/non-small-cell-lung-cancer.html

2. Crabtree T.D., Puri V., Robinson C., et al. Analyse de la première récidive et de la survie chez les patients atteints d’un cancer du poumon non à petites cellules de stade I traités par résection chirurgicale ou radiothérapie stéréotaxique. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, publié en ligne le 6 janvier 2014. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2013.11.057

3. Résection sublobaire ou radiothérapie ablative stéréotaxique dans le traitement des patients atteints de cancer du poumon non à petites cellules de stade I. Institut national du cancer. https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/clinical-trials/search/v?id=NCI-2015-01676&r=1

4. Comparaison de la photothérapie à la protonthérapie pour traiter les patients atteints de cancer du poumon. Institut national du cancer. https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/clinical-trials/search/v?id=NCI-2013-01850&r=1

5. Cancer du poumon des vétérans ou radiothérapie stéréotaxique (VALOR). Clinical Trials.gov. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02984761