Anesthésie

L’anesthésie vient du grec et signifie  » perte de sensation « . L’anesthésie permet d’effectuer des procédures invasives et douloureuses avec peu de détresse pour le patient.

Il existe trois principaux types d’anesthésie.

Anesthésie générale

Le patient est sédaté, à l’aide de médicaments intraveineux ou de substances gazeuses, et parfois les muscles sont paralysés, ce qui nécessite un contrôle de la respiration par ventilation mécanique.

Anesthésie régionale

On peut parler d’anesthésie centrale lorsque des médicaments anesthésiants sont administrés directement dans ou autour de la moelle épinière, bloquant les nerfs de la moelle épinière (par exemple, anesthésie péridurale ou rachianesthésie). Le principal avantage de cette méthode est que la ventilation n’est pas nécessaire (à condition que le bloc ne soit pas trop élevé). L’anesthésie régionale peut également être périphérique – par exemple :

• Blocs plexiques – par exemple, plexus brachial.
• Blocs nerveux – par exemple, fémoral.
• Blocs intraveineux tout en empêchant la circulation veineuse hors de la région – par exemple, bloc de Bier.

Anesthésie locale

Dans cette méthode, l’anesthésique est appliqué à un seul site, généralement par voie topique ou sous-cutanée.

Complications importantes de l’anesthésie générale

La pratique de l’anesthésie est fondamentale pour la pratique de la médecine. Cependant, l’anesthésie n’est pas sans poser de problèmes. Il est difficile de déterminer exactement l’incidence des décès directement attribuables à l’anesthésie générale, car la cause du décès est souvent multifactorielle et la méthodologie des études varie, ce qui rend les comparaisons difficiles.

Les estimations du nombre de décès dont l’anesthésie générale est la cause directe ont été citées dans une fourchette allant de 1:10 000 opérations à 1:1 700 (étude réalisée en 1982 par l’Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland). Néanmoins, en 1987, une enquête confidentielle sur les décès périopératoires a révélé que très peu de décès étaient en fait la conséquence directe de l’anesthésie générale – incidence de 1 sur 185 086 (première enquête confidentielle sur les décès périopératoires (CEPOD)).

Les chiffres de la morbidité liée à l’anesthésie sont plus difficiles à déterminer. Bien que l’anesthésie générale ne soit pas sans risque, il ne faut pas oublier qu’elle permet de réaliser des interventions nécessaires de manière humaine – sans quoi le patient pourrait mourir.

Dans cette optique, si un patient présente un risque élevé pour une anesthésie générale (par exemple, des comorbidités préexistantes), il doit tout de même être orienté vers une intervention chirurgicale comme tout autre patient. La décision d’opérer et la forme d’anesthésie à utiliser devraient alors être des décisions prises par le chirurgien et l’anesthésiste.

Complications spécifiques de l’anesthésie générale

Anaphylaxie

• L’anaphylaxie peut survenir à tout agent anesthésique et dans tous les types d’anesthésie. La gravité de la réaction peut varier mais les caractéristiques peuvent inclure une éruption cutanée, une urticaire, un bronchospasme, une hypotension, un angio-œdème et des vomissements. Elle doit être soigneusement recherchée lors de l’évaluation préopératoire et les dossiers d’anesthésie générale antérieurs peuvent aider.
• Les patients chez qui on suspecte une réaction allergique doivent être orientés vers des examens complémentaires pour essayer de déterminer la cause exacte. Si nécessaire, cela peut impliquer des tests de provocation ou des tests de piqûre cutanée et les patients doivent être orientés vers des immunologistes locaux. L’anaphylaxie doit être rapidement reconnue et prise en charge et il faut conseiller aux patients de porter un bracelet d’identification d’urgence médicale ou similaire une fois qu’ils se sont rétablis.

Pneumonie d’aspiration

• Un niveau de conscience réduit peut entraîner une non-protection des voies respiratoires. Si le patient vomit, il peut aspirer le contenu des vomissures dans ses poumons. Cela peut mettre en place une inflammation pulmonaire avec une infection. Le risque de pneumonie d’aspiration et de pneumonie d’aspiration est réduit par un jeûne de plusieurs heures avant l’intervention et par la pression du cartilage cricoïde pendant l’induction de l’anesthésie. Cependant, les preuves de l’utilisation de la pression cricoïde ne sont pas clairement documentées et des recherches supplémentaires sont nécessaires.
• Les autres méthodes de réduction de la pneumonie d’aspiration associée à l’anesthésie sont l’utilisation de métoclopramide pour améliorer la vidange gastrique et la ranitidine ou les inhibiteurs de la pompe à protons pour augmenter le pH du contenu gastrique.
• La pneumonie d’aspiration peut également survenir lors d’une rachianesthésie si le niveau du bloc rachidien est trop élevé, entraînant une paralysie ou une atteinte des cordes vocales et une déficience respiratoire.

Les lésions nerveuses périphériques

• Cela peut se produire avec tous les types d’anesthésie et résulte d’une compression nerveuse. La cause la plus fréquente est un positionnement exagéré pendant des périodes prolongées. L’anesthésiste et les chirurgiens doivent être conscients de cette complication potentielle et les patients doivent être déplacés régulièrement si possible. La gravité est variable et la récupération peut être prolongée. Les nerfs les plus fréquemment touchés sont le nerf cubital et le nerf péronier commun. Plus rarement, le plexus brachial peut être affecté.
• La lésion des nerfs peut être évitée en prévenant les postures extrêmes pendant de longues périodes durant la chirurgie. Si des lésions nerveuses se produisent, alors les patients doivent être suivis et des examens complémentaires tels que l’électromyographie peuvent être nécessaires.

Les dommages aux dents

Il est maintenant courant de vérifier les dents lors de l’évaluation préopératoire de l’anesthésiste. Les dommages aux dents sont en fait la cause la plus fréquente des réclamations faites contre les anesthésistes. La dent la plus fréquemment touchée est l’incisive supérieure gauche.

Embolie

L’embolie est rare au cours d’une anesthésie mais elle est potentiellement mortelle. L’embolie aérienne survient plus fréquemment lors d’interventions neurochirurgicales ou d’opérations pelviennes. La prophylaxie de la thromboembolie est courante et commence en préopératoire avec des dissuasifs thromboemboliques (TEDS) et de l’héparine de bas poids moléculaire (HBPM).

Complications importantes de l’anesthésie régionale

L’anesthésie régionale centrale a été utilisée pour la première fois à la fin du 18e siècle. Elle permettait de bloquer les nerfs afférents et efférents en injectant des agents anesthésiques soit dans l’espace épidural autour de la moelle épinière (anesthésie épidurale), soit directement dans le liquide céphalo-rachidien entourant la moelle épinière (c’est-à-dire dans l’espace sous-arachnoïdien appelé rachianesthésie). Tous les nerfs sont bloqués, y compris les nerfs moteurs, les nerfs sensoriels et les nerfs du système autonome. L’anesthésie épidurale prend un peu plus de temps que l’anesthésie rachidienne pour faire effet et offre des propriétés principalement analgésiques. Dans les deux cas, la paralysie musculaire et la ventilation ne sont généralement pas nécessaires, mais il existe un risque qu’un bloc élevé altère la respiration, ce qui signifie qu’une ventilation sera nécessaire. Les revues systématiques Cochrane (comme la référence citée) ont montré que l’anesthésie régionale est associée à une réduction de la mortalité et à une réduction des complications graves par rapport à l’anesthésie générale.

Quelques complications spécifiques de l’anesthésie régionale

Céphalée post-ponction durale

• La céphalée post-ponction durale est très fréquente après une rachianesthésie et particulièrement chez les jeunes adultes et en obstétrique. Cette céphalée résulte d’une fuite de LCR au niveau du site de ponction. Elle est augmentée par l’utilisation d’aiguilles de gros calibre et réduite par des aiguilles atraumatiques. Les symptômes présents peuvent inclure des céphalées, une photophobie, des vomissements et des vertiges.
• La céphalée post-ponction durale est généralement traitée par analgésie, repos au lit et hydratation adéquate. Occasionnellement, on utilise un patch de sang épidural où 15 ml du sang du patient sont injectés au site de la déchirure méningée. La caféine est également utilisée ; elle agit comme un stimulant du SNC et s’est avérée bénéfique. D’autres médicaments présentant un bénéfice sont la gabapentine, la théophylline et l’hydrocortisone.

Bloc spinal total

Le bloc spinal total peut se produire avec l’injection de grandes quantités d’agents anesthésiques dans la moelle épinière. Il est détecté par un niveau sensoriel élevé et une paralysie musculaire rapide. Le bloc remonte le long de la moelle épinière, de sorte qu’une gêne respiratoire peut survenir, de même qu’une perte de conscience. Dans ces situations, le patient doit être évalué rapidement et peut avoir besoin d’être intubé et ventilé jusqu’à ce que le bloc spinal disparaisse.

Hypotension

• L’hypotension pendant la rachianesthésie pour une césarienne élective survient chez pas moins de 70 à 80 % des femmes recevant une prophylaxie pharmacologique. Elles développent une hypotension transitoire en raison du blocage des nerfs sympathiques. Ce phénomène répond généralement à un remplacement rapide des liquides, en commençant par des cristalloïdes puis des colloïdes. Occasionnellement, l’hypotension peut être sévère et nécessiter des vasopresseurs en même temps que des fluides.
• Il faut faire attention aux patients ayant des antécédents cardiaques, car ils peuvent développer une ischémie myocardique avec des chutes mineures de la pression artérielle. Il est suggéré que la variabilité de la fréquence cardiaque avant la rachianesthésie représente un dysfonctionnement autonome et peut aider à déterminer les patients qui sont plus susceptibles de développer une hypotension.
• Des cas de bradycardie avec asystole conduisant à un arrêt cardiaque sont également survenus et il semble que l’étiologie sous-jacente soit compliquée et pas seulement liée à un dysfonctionnement autonome.

Déficits neurologiques

• Le syndrome de la cauda équina peut survenir et peut être transitoire ou permanent. C’est une raison fréquente pour laquelle les patients refusent la rachianesthésie. Il peut également y avoir une lésion traumatique de la moelle épinière.
• L’arachnoïdite adhésive est une séquelle à plus long terme de la rachianesthésie, survenant des semaines, voire des mois plus tard. Elle se caractérise par une prolifération des méninges et une vasoconstriction des vaisseaux sanguins de la moelle épinière. Il en résulte des déficits sensoriels et moteurs progressifs par ischémie et infarctus de la moelle épinière.

Complications importantes de l’anesthésie locale

Toutes les formes d’anesthésie sont invasives pour le patient et le consentement doit donc être obtenu comme pour les autres procédures. Idéalement, les patients devraient recevoir un dépliant sur l’anesthésie, puis être conseillés sur les avantages escomptés et les risques de l’anesthésie. Dans un contexte de médecine générale, il sera de la responsabilité du clinicien qui administre l’anesthésie locale de s’assurer qu’un bon consentement, non coercitif, est obtenu.