SAN DIEGO-Lorsqu’il s’agit de reflux laryngopharyngé (LPR), le traitement standard est clair : les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Mais, comme les experts l’ont expliqué ici à la réunion annuelle de l’American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation, un éventail d’options existe, dont beaucoup ne sont pas pharmaceutiques.

Le LPR survient chez environ 30 à 40 % de la population adulte aux États-Unis, avec une incidence plus élevée chez les personnes obèses, âgées, fumeuses, souffrant d’un stress élevé et consommant certains régimes alimentaires, a déclaré Marilene Wang, MD, professeur de chirurgie de la tête et du cou à la faculté de médecine de l’Université de Californie à Los Angeles (UCLA).

Débat sur le traitement

Michele Morrison, DO, FACS, laryngologue et présidente du service d’otolaryngologie-chirurgie de la tête et du cou au Naval Medical Center de Portsmouth, Va…, a déclaré que, bien que le LPR ait été accepté comme une entité distincte du reflux gastro-œsophagien, le diagnostic et la prise en charge de cette affection font encore l’objet d’un débat. Le LPR peut entraîner une variété de symptômes, notamment des lésions chroniques des muqueuses, des laryngites et des granulomes, ainsi que des problèmes pulmonaires tels que la pneumonie, et peut être un déclencheur de cancers de la tête et du cou, notamment le cancer de l’œsophage et les carcinomes épidermoïdes laryngés et pharyngés.

Toux, globus, dysphonie et raclements de gorge sont quelques-unes des façons dont les patients se présentent. Un bilan typique comprend un examen complet de la tête et du cou avec une laryngoscopie flexible, ainsi que des tests pour obtenir un score d’indice de symptômes de reflux (RSI) et un score de constatation de reflux (RFS). Le RSI peut être utile parce que les patients sont suivis et font l’objet d’un nouveau test plus tard pour voir comment ils vont, a déclaré le Dr Morrison. « Parfois, les patients ne sont pas les meilleurs historiens pour vous dire s’ils vont réellement mieux », a-t-elle dit.

Les options de tests objectifs, généralement effectuées pendant le suivi après que les patients ont commencé le traitement, comprennent l’endoscopie supérieure, la manométrie œsophagienne à haute résolution (HREM) et la pH-impédance intraluminale multicanaux.

Le Dr Morrison a déclaré qu’elle commencera généralement les patients avec 20 mg d’un IPP deux fois par jour, avec un bloqueur H2 la nuit. À la fin du traitement, les IPP doivent être réduits progressivement, a-t-elle dit, en raison du risque d’un effet de rebond. Les discussions sur les changements de mode de vie, notamment le fait de ne pas prendre le plus gros repas de la journée le soir et de ne pas manger dans les trois heures précédant le coucher, sont indispensables, a-t-elle ajouté. « Je ne saurais trop insister sur le fait qu’il vaut la peine de consacrer quelques minutes supplémentaires à discuter avec le patient de son régime alimentaire et de son mode de vie », a-t-elle ajouté. Si les patients ne répondent pas, l’enquête doit se poursuivre. « N’utilisez pas le LPR comme un diagnostic de ‘repli' », a-t-elle ajouté.

La thérapie vocale

La thérapie vocale a également un rôle à jouer pour corriger l’effet du LPR sur la voix, a déclaré Nausheen Jamal, MD, professeur adjoint d’otolaryngologie-chirurgie de la tête et du cou à la Lewis Katz School of Medicine de l’Université Temple à Philadelphie. Le LPR peut entraîner, entre autres, une augmentation de la tension musculaire, une attaque difficile de la glotte, une restriction de l’étendue de la voix, ainsi qu’un chatoiement et une gigue anormaux. La suppression de l’acidité peut aider à résoudre ces problèmes, mais elle ne fonctionne pas pour tout le monde, a déclaré le Dr Jamal (Laryngoscope. 2005;115:1230-1238).

Une étude menée en 2012 sur 100 patients diagnostiqués avec un LPR, dont la moitié a été traitée avec un IPP seul et le reste avec un IPP et une thérapie vocale, a révélé que beaucoup plus de patients dans le groupe thérapie vocale avec IPP ont montré des améliorations significatives dans le RSI, le RFS et l’indice de handicap vocal, ainsi que sur l’échelle de grade, de rugosité, de souffle, d’asthénie et de tension (Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;146:92-97). De nombreux paramètres se sont améliorés dans les deux groupes, mais une amélioration plus importante a été constatée dans plusieurs domaines chez ceux qui avaient suivi une thérapie vocale.  » Les patients qui ont suivi une thérapie vocale en plus du traitement par IPP se sont améliorés plus rapidement « , a déclaré le Dr Jamal.

Options de médecine non pharmaceutique et alternative

Il existe de nombreuses options non pharmaceutiques qui pourraient permettre aux patients atteints de LPR d’éviter l’utilisation des IPP, a déclaré Agnes Czibulka, MD, instructeur clinique en otolaryngologie à l’Université Yale à New Haven, Conn. Les complications potentielles à long terme associées aux IPP comprennent une multiplication par deux du taux de Clostridium difficile, un risque accru de pneumonie communautaire, une néphrite interstitielle aiguë induite par le médicament, des événements cardiovasculaires possibles, une prolifération bactérienne de l’estomac et de l’intestin grêle, un risque accru de fracture de la hanche et le développement d’allergies alimentaires, a expliqué le Dr. Czibulka.

Une option alternative est les probiotiques, qui, selon elle, peuvent aider à optimiser la flore intestinale afin qu’elle puisse mieux décomposer les glucides complexes, se défendre contre les « envahisseurs étrangers » et aider à « entraîner » le système immunitaire. Le dosage peut aller jusqu’à 10 milliards d’unités formant des colonies (UFC) par jour pour les nourrissons et de 10 à 20 milliards d’UFC pour les adultes. Les probiotiques ont un bon dossier de sécurité, mais doivent être utilisés avec une prudence accrue chez les personnes dont le système immunitaire est compromis.

Les plantes qui peuvent aider à atténuer l’inflammation comprennent l’aloès, la guimauve, l’orme glissant (approuvé par la FDA comme une plante démulcente sûre), les plantains, le tussilage et la mousse d’Irlande. Le Dr Czibulka a attiré l’attention sur la réglisse déglycyrrhizinée, qui est recommandée pour une utilisation à long terme et évite les effets secondaires potentiels d’hypertension, d’hypernatrémie et d’hypokaliémie observés avec la réglisse standard. Un comprimé à mâcher de 700 mg à 1200 mg avant les repas et au coucher est l’utilisation suggérée, avec une dose quotidienne maximale de 5 grammes, a déclaré le Dr Czibulka.

Je ne peux pas assez insister sur le fait que cela vaut la peine de prendre ces quelques minutes supplémentaires pour vraiment parler au patient de son régime alimentaire et de son mode de vie. -Michele Morrison, DO

Iberogast, en vente libre aux États-Unis, s’est avéré, dans des études in vitro, réduire la sécrétion acide et augmenter la production de mucus. Des études cliniques ont montré qu’il augmente la motilité gastrique. Le Dr Czibulka a ajouté qu’il a été constaté que la mélatonine protège la muqueuse gastrique des radicaux libres dans les ulcères induits par le stress en augmentant le flux sanguin et les molécules anti-inflammatoires dans la muqueuse œsophagienne.

Soulignant le rôle des approches non pharmaceutiques, le Dr. Czibulka a invoqué Thomas Edison, qui a déclaré que les futurs médecins « ne donneront pas de médicaments, mais instruiront leur patient sur les soins du cadre humain, sur le régime alimentaire et sur la cause et la prévention des maladies ».

Malcolm Taw, MD, FACP, professeur clinique associé et directeur du Centre UCLA pour la médecine Est-Ouest à Westlake Village, en Californie, a déclaré qu’il peut être utile de penser au traitement du LPR en termes de concepts de médecine chinoise d’aliments « chauds » et « froids ». Les aliments et les boissons « chauds » comprennent l’alcool, les aliments épicés, les aliments frits, l’ail, le café, la viande rouge, le chocolat, le fromage et les sucres raffinés. Les aliments « froids », ou refroidissants, qui peuvent atténuer ou prévenir les symptômes du reflux comprennent les melons, les légumes à feuilles vertes comme le chou frisé et la bette à carde, les bananes, le varech et le céleri. « La façon dont nous traitons le reflux en médecine chinoise consiste à refroidir le patient », a déclaré le Dr Taw. « La version de la médecine chinoise des aliments chauds par rapport aux aliments froids est très cohérente ou similaire au régime pauvre en acide. »

Dans une petite étude, 20 patients souffrant de LPR récalcitrant ont été soumis à un régime pauvre en acide pendant deux semaines, au cours desquelles chaque aliment ayant un pH inférieur à 5 a été éliminé. Les symptômes de reflux ont été mesurés avant et après. Les chercheurs ont constaté que 95 % des patients présentaient une amélioration, trois d’entre eux n’ayant plus aucun symptôme à la fin.

Le Dr Taw a également souligné l’importance de réchauffer le tube digestif avant de manger, en consommant quelque chose comme un thé ou une soupe, et de manger dans un environnement détendu. « Si vous vous précipitez dans votre repas ou si vous faites des affaires pendant vos repas, votre corps est dans un mode de combat ou de fuite de bas niveau, donc il a une partie de cette adrénaline dans le système, et votre corps n’est pas détendu pour avoir une digestion et une assimilation optimales de vos nutriments. »

Les preuves montrent que l’acupuncture peut également aider, a-t-il dit. Dans une étude portant sur 30 patients souffrant de brûlures d’estomac réfractaires, randomisés soit à un dosage standard d’IPP plus acupuncture, soit à un double dosage d’IPP, ceux du groupe acupuncture ont connu une diminution significative des brûlures d’estomac diurnes, des brûlures d’estomac nocturnes et des régurgitations acides, alors que ceux du groupe double dosage ne l’ont pas fait (Aliment Pharmacol Ther. 2007;26:1333-1344).

Thomas Collins est un rédacteur médical indépendant basé en Floride.