Les nouveaux critères divisent la maladie en trois stades.
Les médecins adoptent une approche à deux volets pour diagnostiquer la maladie d’Alzheimer. D’abord, ils posent des questions aux patients et leur font éventuellement remplir l’un des questionnaires standardisés utilisés pour évaluer la mémoire et d’autres parties de la pensée. Le but est d’évaluer les problèmes cognitifs des personnes pour voir si ce qu’elles vivent est compatible avec la maladie d’Alzheimer. Une perte de mémoire associée à un comportement social anormal, par exemple, pourrait indiquer une autre maladie du cerveau. Et des problèmes légers de mémoire à court terme pourraient être attribués au vieillissement normal.
Deuxièmement, les médecins prescrivent divers tests pour écarter d’autres affections pouvant affecter le fonctionnement mental. Les scanners cérébraux CT ou IRM ou les analyses sanguines qui pourraient être effectués font partie de ce processus d’élimination.
Il n’existe pas de test direct pour la maladie d’Alzheimer, ou pour le risque de la développer, de la même manière que, par exemple, un test de glycémie peut être utilisé pour évaluer si une personne est atteinte de diabète ou de prédiabète (une vulnérabilité à l’apparition du diabète).
Nouveaux critères de diagnostic
Les lignes directrices pour le diagnostic de la maladie d’Alzheimer qui ont été publiées en avril 2011 pourraient éventuellement changer cette approche du diagnostic de la maladie d’Alzheimer. Les directives ont été rédigées par trois groupes d’universitaires et de représentants de l’industrie sélectionnés par le National Institute on Aging, qui fait partie des National Institutes of Health, et l’Alzheimer’s Association, un groupe de défense basé à Chicago. Ils créent un nouveau schéma pour la maladie, en la divisant en trois phases : un stade « préclinique », lorsqu’il n’y a pas de symptômes mais que des changements se sont produits dans le cerveau qui pourraient entraîner des symptômes plus tard ; un stade de « déficience cognitive légère », lorsque des déficits de la pensée commencent à apparaître (en particulier des difficultés à apprendre et à retenir de nouvelles informations) mais que les personnes sont encore capables de mener une vie relativement normale ; et, enfin, la démence causée par la maladie d’Alzheimer.
La phase préclinique a été développée à des fins de recherche et n’est pas destinée à promouvoir le dépistage de la maladie d’Alzheimer chez les personnes ne présentant pas de symptômes. La déficience cognitive légère a fait l’objet de nombreuses études et constitue un diagnostic que les cliniciens posent actuellement.
Les directives mettent également un nouvel accent sur les tests qui mesurent les changements dans le cerveau qui sont, à tout le moins, associés à la maladie d’Alzheimer et peuvent jouer un rôle dans sa cause. Ces tests – regroupés sous l’appellation « biomarqueurs » – comprennent la tomographie par émission de positons (TEP) du cerveau ainsi que des tests du liquide céphalo-rachidien, qui entoure le cerveau et la colonne vertébrale et peut contenir des indices sur ce qui se passe dans le cerveau.
Personne ne dit que ces tests peuvent être utilisés seuls pour diagnostiquer la maladie d’Alzheimer. Mais il y a la suggestion dans les lignes directrices que les scanners TEP et d’autres tests pourraient être utilisés pour améliorer les prédictions sur la question de savoir si une personne ayant une déficience cognitive légère va développer une démence à part entière. Ils pourraient également être utilisés pour rendre plus fiable le diagnostic de démence due à la maladie d’Alzheimer.
Le statu quo
Pour l’instant, cependant, les critères de diagnostic ne sont pas susceptibles d’entraîner des changements majeurs dans la façon dont la plupart des cas de maladie d’Alzheimer sont diagnostiqués. Ils pourraient influencer dans une certaine mesure la façon dont les médecins envisagent la maladie d’Alzheimer, mais les changements majeurs dans les procédures de diagnostic, quelle que soit la maladie, ne se produisent souvent qu’après que les compagnies d’assurance, Medicare et d’autres payeurs ont accepté de couvrir le coût des nouveaux scanners et tests de laboratoire. De plus, il n’est pas certain à ce stade qu’un diagnostic plus élaboré – et plus coûteux – ait un effet significatif sur le traitement de la maladie d’Alzheimer. Les médicaments disponibles pour traiter la maladie d’Alzheimer sont modestement efficaces, au mieux, et n’arrêtent pas le processus pathologique sous-jacent dans le cerveau.
Les lignes directrices indiquent assez clairement que les scanners TEP et les tests du liquide céphalorachidien, qui constitueraient un véritable départ pour le diagnostic de la maladie d’Alzheimer, ne sont pas prêts à être intégrés dans la pratique médicale quotidienne. Les tests n’ont pas été normalisés. Des questions fondamentales, comme les seuils entre normal et anormal, n’ont pas été réglées.
La plupart des experts pensent que l’accumulation d’une protéine appelée bêta-amyloïde dans le cerveau est, au moins, un marqueur d’Alzheimer et peut-être une cause (voir illustration). De grandes entreprises comme General Electric et Eli Lilly ont investi des millions dans la mise au point de scanners TEP qui détectent la bêta-amyloïde dans le cerveau. D’autres tests ont été mis au point pour mesurer la protéine dans le liquide céphalo-rachidien. Pourtant, les recherches ont montré qu’environ 30 % des personnes « amyloïdes positives » ne présentent pas de troubles cognitifs, de sorte que le lien entre la bêta-amyloïde et la maladie d’Alzheimer est loin d’être automatique. D’autres facteurs doivent sans doute être présents pour que la maladie se développe.
Maladie d’Alzheimer : L’hypothèse bêta-amyloïde
A. La protéine bêta-amyloïde s’accumule et perturbe la communication entre les cellules, provoque une inflammation et, à terme, peut tuer les cellules du cerveau.
Changements à venir
Ce n’est pas parce que le diagnostic ne va pas changer du jour au lendemain que ces directives n’auront pas un certain effet. Il y a fort à parier que les examens TEP et les analyses du liquide céphalorachidien deviendront plus courants dans les cas où le diagnostic n’est pas clair. Certains cliniciens envisagent un système à deux niveaux pour le diagnostic de la maladie d’Alzheimer : un niveau pour la pratique générale qui n’inclurait pas de TEP et d’autres tests coûteux et un autre pour les centres spécialisés qui traitent les cas difficiles ou inhabituels qui le feraient.
Le Dr Reisa A. Sperling, directrice du Centre de recherche et de traitement de la maladie d’Alzheimer au Brigham and Women’s Hospital de Boston, affilié à Harvard, a présidé le groupe qui a élaboré la partie préclinique des lignes directrices. Dans une interview, le Dr Sperling a déclaré qu’elle pensait que les critères précliniques étaient « une première étape clé vers de véritables essais de prévention de la maladie d’Alzheimer ». Les autorités gouvernementales ne permettraient pas aux chercheurs de lancer de tels essais sans certains critères permettant d’identifier les personnes susceptibles de développer la maladie d’Alzheimer, ainsi que des biomarqueurs pouvant être utilisés pour suivre les effets des médicaments expérimentaux, a-t-elle ajouté. Malgré tout, le Dr Sperling a estimé que le traitement de la maladie d’Alzheimer préclinique ne commencerait pas avant au moins le début des années 2020.
Le Dr Sperling, qui est consultant auprès de plusieurs entreprises développant des tests d’imagerie et des traitements médicamenteux pour l’Alzheimer précoce, a déclaré qu’un effet plus immédiat des directives pourrait être une augmentation du diagnostic et du traitement des troubles cognitifs légers : « La maladie d’Alzheimer est un continuum, comme presque toutes les autres maladies chroniques. La déficience cognitive légère devrait être considérée comme une maladie d’Alzheimer précoce et symptomatique. Nous devrions essayer de traiter les personnes qui en sont atteintes du mieux que nous pouvons, et nous espérons qu’en les traitant tôt, nous affecterons l’évolution.
« Actuellement, nous proposerions des médicaments contre les symptômes, mais à un moment donné, je crois – j’espère – que nous serons en mesure de proposer des médicaments modificateurs de la maladie et notre meilleure chance sera de traiter la maladie plus tôt. »
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