Maladie vasculaire périphérique
La présentation clinique de la maladie vasculaire périphérique englobe la claudication intermittente, les douleurs au repos et la perte de tissus (ulcères) avec ou sans gangrène. L’étendue de l’ischémie et des symptômes dépend de la localisation de la lésion vasculaire, ainsi que de l’efficacité de la circulation collatérale. La claudication intermittente se manifeste par des crampes, des douleurs ou de la fatigue dans les muscles de la jambe, se voit à la marche et est soulagée par le repos. La localisation anatomique de la lésion artérielle occlusive se situe généralement un niveau au-dessus du groupe musculaire cliniquement affecté. Typiquement, la maladie aorto-iliaque provoque des douleurs dans la fesse et la cuisse, et la maladie fémorale provoque une gêne dans le mollet. La maladie tibiale/péronière ne provoque généralement pas de claudication, bien que certains patients se plaignent de douleurs ou d’engourdissement du pied lors de la marche. D’autre part, les crampes musculaires nocturnes sont fréquentes chez les patients diabétiques et ne doivent pas être confondues avec la claudication intermittente, qui résulte d’un effort et est soulagée par le repos. Bien que la claudication entraîne une incapacité due à la douleur à la marche, elle évolue rarement vers une ischémie menaçant le membre et répond souvent à des mesures conservatrices telles que l’entraînement à l’exercice supervisé16 et l’arrêt du tabac. Le cilostazol, un inhibiteur de la phosphodiestérase, s’est avéré efficace pour améliorer les capacités de marche chez les patients souffrant de claudication.17
Les patients souffrant d’une maladie vasculaire plus sévère peuvent présenter une douleur ischémique au repos, qui survient généralement dans la partie distale du pied et en particulier les orteils. La douleur au repos est exacerbée par le décubitus et est soulagée par la dépendance. Les patients se plaignent généralement de la douleur lorsqu’ils sont couchés ou se reposent, et ils sont soulagés lorsqu’ils se lèvent et marchent. La neuropathie diabétique peut parfois masquer les symptômes de claudication ou de douleur de repos, ce qui rend le diagnostic difficile, car ces patients ont une sensation émoussée dans leurs extrémités inférieures. Une maladie plus grave entraînera une perte de tissus, notamment un ulcère du pied ou une gangrène sèche ; environ 60 % des patients ayant une perte de tissus présentent ensuite une infection du pied.
Le diagnostic d’une maladie vasculaire périphérique repose d’abord sur l’obtention d’une histoire des symptômes présentés et sur un examen physique complet, en mettant l’accent sur l’examen des pouls. Le diagnostic de la maladie vasculaire peut être aidé par des tests non invasifs, l’imagerie telle que l’angiographie par résonance magnétique (ARM) ou la tomodensitométrie (TDM), et l’artériographie de contraste invasive. Tout patient sans pouls au niveau du pied doit être considéré comme souffrant d’une maladie artérielle occlusive. Le laboratoire vasculaire non invasif peut être un complément utile pour les patients qui présentent des symptômes d’ischémie mais pas de signes évidents d’insuffisance artérielle.18 Cependant, l’indice brachial à la cheville peut être trompeur chez les patients diabétiques en raison de la calcification de la média artérielle (sclérose de Monckeberg), qui rend les vaisseaux difficiles à comprimer avec un brassard de pression artérielle. Les enregistrements du volume du pouls sont utiles chez les patients diabétiques car ce test non invasif n’est pas affecté par la calcification des vaisseaux ; d’autres modalités possibles mais moins fréquemment utilisées sont les pressions des orteils et les mesures transcutanées d’oxygène.
Au contraire, les tests non invasifs ajoutent peu à l’évaluation des patients qui présentent des symptômes et des signes évidents d’ischémie du pied couplés à des pouls non palpables. À ce stade, il faut consulter un chirurgien vasculaire et pratiquer une artériographie de contraste. La technique préférée est l’artériographie par soustraction numérique intra-artérielle car elle est extrêmement précise pour les petits vaisseaux de la cheville et du pied, même en cas d’occlusion des artères tibiales ou péronières. Les patients présentant une insuffisance rénale légère à modérée (taux de filtration glomérulaire <60 ml/min/1.73 m2) reçoivent une hydratation avant et après la procédure avec un liquide intraveineux à base de bicarbonate de sodium ; ceux présentant une insuffisance rénale modérée à sévère (GFR <35 mL/min/1,73 m2) suivent le même protocole d’hydratation, en plus de prendre un régime d’acétylcystéine par voie orale. Le contraste iodixanol iso-osmolaire (Visipaque) est utilisé pour tous les patients dont le DFG est <60 ml/min/1,73 m2 en raison de sa moindre probabilité de provoquer une néphropathie induite par le contraste chez ces patients.19 Bien que l’ARM ait été utilisée plus fréquemment au cours de la dernière décennie pour planifier les reconstructions artérielles chez les patients dont la fonction rénale est plus marginale,20 des rapports récents sur la fibrose systémique néphrogénique21 ont ramené la pratique clinique vers l’artériographie conventionnelle. De plus, nous avons constaté que l’angiographie conventionnelle par soustraction numérique (ASN) continue de fournir les images de meilleure qualité, et que le risque de néphropathie induite par le contraste peut être minimisé en respectant un protocole strict, tel qu’énuméré plus haut dans le chapitre.