Introduction
Tous les obstétriciens et endocrinologues de la reproduction connaissent le placenta comme l’organe le plus important pour une croissance fœtale normale jusqu’à la maturité. Cet organe endocrinologique peut être affecté par de nombreux états pathologiques comme les autres organes maternels. Ainsi, l’insuffisance placentaire peut se produire comme l’insuffisance cardiaque, l’insuffisance rénale, l’insuffisance respiratoire, etc., qui peuvent toutes se produire de l’enfance à la vieillesse, mais que l’on rencontre surtout chez les personnes âgées. La même situation avec l’insuffisance placentaire, qui se produit généralement à terme, si plus tôt, que cela peut entraîner la perte de la grossesse.
Définition : L’IP peut être définie comme l’incapacité du placenta à fournir l’environnement adéquat pour la croissance du fœtus à tout âge gestationnel, ce qui peut entraîner une perte de grossesse.
Incidence : L’incidence exacte de l’insuffisance placentaire n’est pas encore connue avec précision, d’après notre observation, elle représente environ 20-30% des causes de perte de grossesse.
Classification : L’insuffisance placentaire peut être classée en 2 types :
A. L’insuffisance placentaire physiologique (IPP) : qui se caractérise par les éléments suivants :

• se produit à terme
• accompagnée de la maturité fœtale
• des modifications permanentes ne peuvent être traitées ou stimulées et concernent tous les cotylédons.
• L’issue est un bébé vivant normal ; aucune thérapie n’est nécessaire.

B. Insuffisance placentaire pathologique (IPP) : ce type est caractérisé par les éléments suivants :

• survient avant le terme
• accompagné d’un risque de perte de grossesse
• transitoire ou partiel affectant certains cotylédons seulement
• corrigé soit spontanément, soit peut être stimulé extérieurement, et les changements sont temporels.
• L’issue est la perte de grossesse, il y a nécessité d’une thérapie.

Cliniquement, nous sommes concernés par cette insuffisance placentaire pathologique car elle peut être diagnostiquée et traitée avant l’événement de la perte de grossesse.

Selon le degré de gravité, l’insuffisance placentaire peut être classée comme suit :

• Grade-I : forme légère de PPF elle est transitoire autolimitée et ne nécessite généralement aucune thérapie, observation, taux sanguin maternel d’antagonistes de l’ocytocine.
• Grade-II : forme modérée de FPP se produit plus fréquemment et affecte plus d’un cotylédon, nécessite une thérapie
• Grade-III : type sévère de FPP généralement de grandes zones des cotylédons placentaires est affectée. Une thérapie d’urgence est nécessaire.

Étiologie de la défaillance placentaire :
Elle comprend les principaux facteurs prédisposants suivants :

• décroissance de la synthèse des hormones placentaires (CRH, ACTH, œstrogène ou progestérone).
• décroissance de la synthèse des enzymes placentaires (Cystine amino peptidases, Aromatase, etc)
• diminution de la libération des hormones placentaires
• diminution de la libération des enzymes placentaires
• mécanismes de transport anormaux des hormones ou des enzymes placentaires
• causes inconnues
• maternelle (anémie, hypertension, UTI, ITR, dysfonctionnement hypothalamique ou hypophysaire postérieur, etc).

Présentation clinique

• des douleurs abdominales basses et/ou des douleurs lombaires, de nature irrégulière, survenant à tout âge gestationnel, plusieurs fois par jour
• Les taches ou les saignements vaginaux peuvent être récurrents leur gravité dépend du grading de la PPF
• Contractions utérines peu fréquentes
• Dans les cas les plus avancés, des saignements vaginaux profonds ou le passage de pièces de conception en début de grossesse ou comme un accouchement prématuré entraîneront une perte de grossesse
• Histoire de saignements ou de douleurs antérieurs au cours de la même grossesse, et histoire de perte de grossesse antérieure inexpliquée.

Diagnostic : 1-clinique, 2-laboratoire, 3- CTG et 4-USG
L’indicateur le plus utile de l’insuffisance placentaire à mon avis est la situation clinique et les taux sanguins maternels de cystine -aminopeptidases /oxytocinases placentaires. Ces enzymes augmentent généralement progressivement jusqu’au terme (défaillance placentaire), moment où elles diminuent et donc l’ocytocine occupe bien les récepteurs libres et le travail se produit bien.
Pathophysiologie : Le placenta (blastocyste) reste l’organe endocrinologique le plus important pendant la grossesse. Il est bien connu que le placenta synthétise et libère plusieurs hormones, protéines, enzymes et bien d’autres substances (1), toutes responsables de la progression normale de la croissance du fœtus jusqu’à sa maturité et de l’accouchement à terme (échec physiologique).
Ces substances comprennent de grandes quantités d’hormones stéroïdes sexuelles (œstrogène et progestérone), la sensibilité accrue de l’hypothalamus et de l’hypophyse postérieure aux hormones stéroïdes sexuelles, entraîne une synthèse et une libération accrues d’ocytocine dans la circulation maternelle. La fonction de cette hormone est connue pour stimuler les contractions utérines à terme et l’éjaculation du lait après l’accouchement. La nouvelle fonction très importante de l’ocytocine par son interaction avec les récepteurs placentaires de l’ocytocine pendant la grossesse est la stimulation des tissus placentaires pour synthétiser et libérer la CRH.
Qu’est-ce que les antagonistes de l’ocytocine (OAs/CAPs) ?
Cette CRH placentaire agit sur les tissus placentaires pour synthétiser et produire de l’ACTH (26), qui stimule en effet les tissus placentaires et périphériques pour synthétiser et libérer des cystine amino-peptidases (CAP1 & CAP2) et de nombreuses autres substances.
Ces deux enzymes (ocytocinases), ont été trouvées pour augmenter progressivement avec la progression de la grossesse jusqu’au terme (2,14,15,16,30,34), à ce moment-là le placenta échoue (défaillance physiologique) à produire ces substances et la livraison d’un bébé normal est l’issue finale. Deux espèces moléculaires d’ocytocinases ont été trouvées dans le placenta humain (CAP I/ CAPII). (8)
À mon avis, le mode d’action de ces enzymes est une inhibition compétitive de l’ocytocine, par interaction avec les récepteurs de l’ocytocine dans l’utérus et le sein pendant toute la grossesse (3).
La première maintient la relaxation utérine jusqu’à la maturité fœtale tandis que l’autre empêche bien l’éjaculation de lait jusqu’à l’accouchement, donc l’ocytocine agit bien la plupart du temps sur le placenta pour produire de la CRH, car pas d’OR libre. Ceci explique la fonction majeure de la CRH placentaire, dont on a constaté qu’elle augmentait de la conception jusqu’au terme.
Par rapport à l’observation ci-dessus, il faut donner un nouveau terme à ces peptidases par rapport à leur mode d’action, c’est un antagoniste naturel de l’ocytocine. Je choisis ce mot car les antagonistes sont connus comme des médicaments. En revanche, si l’on considère le placenta comme une industrie étrangère temporelle dans le corps maternel, on peut les nommer simplement antagonistes de l’ocytocine car, elles passent dans la circulation maternelle vers l’utérus et le sein à la recherche de récepteurs de l’ocytocine. Auparavant, ils ont été décrits comme des analogues de l’ocytocine par le professeur Klimek R. (ce qui signifie exercer une action similaire à celle de l’ocytocine), mais en fait ils inhibent son action et ne produisent eux-mêmes aucun effet spécifique. Ceci rend difficile l’acceptation de son opinion par d’autres obstétriciens dans le monde. Les informations suivantes expliquent la fonction exacte de ces enzymes, et leur relation avec d’autres substances placentaires dans (Figure1). Pour une meilleure explication de ces résultats, j’ai nommé ces antagonistes selon le site d’action comme suit :

1.Le premier est l’antagoniste utérin de l’oxytocine (OUA-CAP1)
Cet antagoniste est produit principalement par le placenta et dans une moindre mesure par les tissus périphériques. Il interagit avec les récepteurs utérins de l’ocytocine (OUR) et donc il empêche la contraction utérine jusqu’à la défaillance placentaire, ceci explique les faits suivants :

A. Échec de l’induction du travail avec l’ocytocine synthétique, ce qui signifie que le placenta fonctionne encore et donc, qu’aucun récepteur d’ocytocine libre n’a été trouvé (occupé par OUA). Chez ces patientes, il existe un risque accru d’accouchement prématuré opératoire.
B. L’échec de la tocolyse chez les patientes présentant une menace d’avortement ou un travail prématuré, car ceux-ci sont dus à une défaillance placentaire (défaillance pathologique), qui peut être prévenue et traitée.
C. L’observation de crises intermittentes de contraction utérine, qui se résolvent spontanément sans traitement, qui est due à un défaut transitoire focal de libération des OA, et bien d’autres observations.

2. Le second est l’antagoniste mammaire de l’ocytocine (OBA-CAP2)
Cet antagoniste est surtout produit à partir des tissus périphériques et un peu par le placenta. Il empêche l’éjaculation du lait jusqu’à quelques heures après la délivrance du placenta, par son interaction avec les récepteurs mammaires de l’ocytocine (OBR). Ceci explique également l’éjaculation de lait chez les patientes, qui ont accouché au deuxième ou troisième trimestre avant la maturité du fœtus en raison d’une défaillance placentaire pathologique.
D’après la discussion précédente, un mécanisme de rétroaction placentaire peut être illustré ci-dessous, pour expliquer une telle conclusion qui, est positive dans les gestations à fonction placentaire normale jusqu’à la maturité fœtale biologique (Figure1). Les clés de ce PFBM sont les suivantes:

Toutes ces substances ont été trouvées pour augmenter progressivement de la conception jusqu’à la maturité, par plusieurs travailleurs mais la fonction exacte n’a pas été expliquée. Plus d’explication peut être obtenue à partir de (Figure 2) le modèle de l’usine placentaire.
De l’observation ci-dessus, vient la réponse à la question pourquoi au lieu de niveaux élevés d’ocytocine sanguine, aucune contraction utérine ou éjaculation de lait bien se produire jusqu’à la maturité ?
L’explication précédente est la diminution du nombre de récepteurs à l’ocytocine avant le terme, en effet des récepteurs à l’ocytocine présents dans l’utérus gravide et non gravide (32).
À mon avis les récepteurs de l’ocytocine (OR) sont occupés par les antagonistes de l’ocytocine (OA) jusqu’à la défaillance placentaire à terme. Car en cas de défaillance placentaire, les taux sanguins maternels d’OAs ont été diminués, et l’ocytocine circulante interagit avec le RO libre et le travail va commencer.
Complications de l’insuffisance placentaire
Il s’agit notamment des éléments suivants :

• Menace d’avortement
• Avortements complets, incomplets ou manqués
• Travail et accouchement prématurés
• RCIU
• Abruptio placentae
• Morts fœtales inexpliquées au 3ème trimestre, cela indique une défaillance placentaire prématurée.

Le résultat final de telles complications est la perte de grossesse si l’intervention correcte n’est pas conseillée.
Considérations thérapeutiques1.Prévention
Ce type d’insuffisance placentaire peut être prévenu par des mesures en série des antagonistes de l’ocytocine /oxytocinases dans le sang maternel comme méthode de dépistage chez ces patientes présentant un risque de perte de grossesse, car les niveaux diminuent avant l’état clinique de l’insuffisance placentaire (3,12,14). Ainsi, si des niveaux anormaux sont observés, alors un traitement peut être administré pour restimuler la fonction placentaire et réparer les mécanismes de rétroaction placentaire.
2.MédicamentsA. Antagonistes de l’ocytocine (cystine aminopeptidases) : Si l’on considère que le principal facteur prédisposant à la défaillance placentaire (contractions utérines) est la diminution de la synthèse et/ou de la production des OAs qui peuvent être mesurées facilement dans la circulation maternelle, le meilleur traitement serait bien les véritables antagonistes synthétiques de l’ocytocine {encore à synthétiser}.
B.Dépôt d’ACTH : A l’heure actuelle, nous référons la cause des taux anormalement bas d’OAs à des anomalies de la production d’ACTH placentaire ou de son transport dans les tissus placentaires (3,4,5,13,17).

Cette observation a été constatée lorsque la corticotrophine synthétique est administrée à ces cas de défaillance placentaire ou comme test clinique de la fonction placentaire (17,18). C’est l’élévation des enzymes du sang maternel par la suite. Dans la plupart des cas, un seul traitement a suffi pour poursuivre la grossesse jusqu’à son terme. Ce traitement par corticotrophine semble stimuler la production placentaire endogène d’ACTH et la synthèse et la libération directes d’OAs. Ce qui est indiqué par la progression de la grossesse jusqu’au terme, en raison de la réparation du MPFBM. Le traitement consiste en 0,5mg d’ACTH administré par voie IM 3 jours sur 2, suivi d’un antibiotique pendant 5 jours (Klimek). Il peut être répété si des indications cliniques ou de laboratoire apparaissent à nouveau plus tard dans la grossesse. Aucune complication n’a été observée chez toutes les patientes ayant reçu cette thérapie.
C. Progestatifs : Surtout en début de grossesse par rapport à la diminution des taux observée chez de nombreuses patientes. La dose recommandée est de 250mg IM une fois par semaine pendant 4 semaines, peut être répétée.
D. L’ocytocine : A petite dose peut s’avérer efficace dans certains cas de dysfonctionnement hypothalamique hypopituitaire, qui entraînent des mécanismes de rétroaction placentaire négatifs. En pratique, cela explique les morts fœtales silencieuses inexpliquées sans cause apparente.
E-estrogènes : peuvent également jouer un certain rôle.
Conclusion
Ce tour d’horizon clinique sur l’insuffisance placentaire pathologique et ses complications physiopathologiques nous explique la relation de cette pathologie avec la perte de grossesse, la fonction majeure de la CRH et de l’ACTH placentaires dans la prévention des contractions utérines jusqu’à la maturité fœtale et ainsi prévenir l’événement de la perte de grossesse, et le rôle exact des ocytocinases/antagonistes de l’ocytocine dans le maintien du déroulement de la grossesse jusqu’à la maturité biologique. Une plus grande concentration sur l’endocrinologie placentaire nous ouvrira de nouvelles méthodes de diagnostic et de thérapie pour réduire l’incidence de la perte de grossesse, qui représente toujours un grand désastre pour de nombreux couples et de nombreux médecins.
Enfin, je voudrais recommander la mesure en série des antagonistes de l’ocytocine (OUA) à toutes les femmes enceintes à risque de perte de grossesse dans d’autres régions du monde, car cela conduit à la découverte du défaut avant la survenue des événements, et inviter les chercheurs et les entreprises pharmaceutiques à commencer à produire les véritables antagonistes de l’ocytocine et à trouver des réactifs rapides pour détecter ces enzymes.

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Note de la rédaction : Les informations contenues dans cet article sont controversées. Les antagonistes de l’ocytocine ne sont plus disponibles aux États-Unis, même pour la recherche.

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