Abstract

Objectif. Évaluer les facteurs de risque cliniques influençant la survie globale des patients atteints d’adénocarcinome duodénal après une résection potentiellement curative. Méthodes. Une série de 201 patients atteints d’un adénocarcinome duodénal primaire ayant subi une intervention chirurgicale entre 1999 et 2014 au Chinese Medical Academic Cancer Hospital a été étudiée par une analyse rétrospective des dossiers et un suivi téléphonique ultérieur. Résultats. Une chirurgie de résection a été réalisée chez 138 des 201 patients pour tenter un traitement curatif, tandis que 63 patients ont été traités par chirurgie palliative. La survie médiane des patients ayant subi une opération de résection était de 57 mois, tandis que celle des patients ayant bénéficié d’une chirurgie palliative était plus courte, 7 mois (). Pour les patients ayant subi une résection radicale, les taux de survie globale à 1, 3 et 5 ans étaient respectivement de 87,3, 59,1 et 44,1 %. L’analyse de régression multivariée de Cox a révélé que les métastases ganglionnaires (HR 31,76, 2,14 à 470,8 ; ) et l’invasion vasculaire (HR 3,75, 1,24 à 11,38 ; ) étaient des facteurs pronostiques indépendants associés négativement à la survie des patients ayant subi une résection curative. Il n’y avait pas de différence de survie entre les groupes traités par pancréaticoduodénectomie () et par résection limitée () pour l’adénocarcinome duodénal de stade précoce (). Conclusions. L’adénocarcinome duodénal est une maladie rare. La résection curative est le meilleur traitement pour les patients appropriés. Les métastases des ganglions lymphatiques et l’invasion vasculaire sont des facteurs de pronostic négatifs.

1. Introduction

Bien que l’incidence du cancer duodénal ait augmenté, l’adénocarcinome duodénal (AD) reste une tumeur maligne rare. Son incidence est estimée à moins de 0,5 pour 100 000 individus . La résection chirurgicale est le seul traitement potentiellement curatif. Cependant, étant donné la faible prévalence de cette maladie dans la population générale et le nombre limité d’études cliniques, il n’existe pas de consensus quant à la stratégie thérapeutique la plus efficace. Des informations contradictoires existent sur l’étendue nécessaire de la résection de l’adénocarcinome duodénal. Certains ont suggéré une pancréaticoduodénectomie pour tous les patients atteints d’adénocarcinome duodénal, indépendamment du stade TNM (tumeur-nœud-métastase) et de la localisation, afin de garantir une marge sans tumeur (R0) et une lymphadénectomie régionale adéquate. D’autres ont préconisé l’utilisation de la résection segmentaire pour les patients appropriés. Au cours de la dernière décennie, différentes études ont évalué les corrélations entre les variables cliniques, pathologiques et thérapeutiques afin d’identifier les facteurs pronostiques spécifiques associés à la survie. L’identification des facteurs pronostiques est d’une grande importance pour la compréhension globale des caractéristiques de cette maladie et a un sens important pour la prévention et le traitement de la maladie. Ainsi, les objectifs de cette étude étaient d’évaluer rétrospectivement les caractéristiques clinicopathologiques des patients atteints d’adénocarcinome duodénal traités sur une période de 16 ans au Centre national du cancer de Chine et d’identifier les facteurs pronostiques significatifs chez les patients qui avaient été traités avec une résection radicale potentiellement curative.

2. Patients et méthodes

Les dossiers médicaux de tous les patients diagnostiqués avec un adénocarcinome duodénal de janvier 1999 à janvier 2015 à l’hôpital du cancer, Académie chinoise des sciences médicales, Peking Union Medical College, ont été étudiés par une revue rétrospective des dossiers qui a été approuvée par notre conseil d’examen institutionnel. Les diagnostics de cancer ont été confirmés par la pathologie microscopique des spécimens de biopsie ou des masses réséquées. Les patients atteints de cancers autres que l’adénocarcinome duodénal primaire ont été exclus.

Les données cliniques recueillies comprenaient l’âge du patient, le sexe, la localisation de la tumeur, le type d’opération, la taille de la tumeur, le grade, le stade TNM, le niveau de CEA, les métastases ganglionnaires, l’invasion périneurale, l’invasion vasculaire, la récidive locale et les métastases, et le traitement adjuvant. La stadification TNM était conforme aux normes de l’American Joint Committee on Cancer (AJCC, 7e édition). Les informations de suivi ont été obtenues par des entretiens téléphoniques et un suivi ambulatoire et ont été calculées par intervalle interquartile. La principale variable d’évaluation était la survie globale définie comme la période allant de la date de la chirurgie à la date du décès.

3. Analyse statistique

Les données ont été analysées à l’aide du logiciel SPSS, version 14.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA). L’analyse de survie a été réalisée selon la méthode de Kaplan-Meier. Les facteurs pronostiques possibles influençant la survie des cas réséqués ont d’abord été évalués par une analyse univariée (test du log-rank). Seuls les paramètres qui se sont révélés significatifs lors de l’analyse univariée ont fait l’objet d’une analyse multivariée (test des risques proportionnels de Cox, méthode forward-conditional). La signification statistique était définie comme une valeur < 0,05.

4. Résultats

4.1. Caractéristiques des patients

Un total de 201 patients atteints d’adénocarcinome duodénal et ayant subi un traitement chirurgical ont été étudiés rétrospectivement. Le taux de mortalité à l’hôpital était de 4,3 % (6 sur 138) parmi ceux qui ont subi une chirurgie de résection, alors qu’il était de 1,6 % (1 sur 63) pour les patients qui ont subi une chirurgie palliative moins agressive. Sept patients ont été perdus de vue (4 du groupe de traitement agressif et 3 du groupe de traitement palliatif). Ainsi, 187 des 201 patients ont pu être inclus dans les analyses de survie à long terme. Sur ces 187, une opération potentiellement curative a été pratiquée sur 128 (68%), et 59 (32%) ont reçu des soins palliatifs (gastrojéjunostomie ou double pontage). L’âge médian était de 58 ans (fourchette : 23 à 79 ans). Vingt-trois patients ont dû subir un drainage biliaire préopératoire en raison d’un ictère sévère. Après le traitement chirurgical, une chimioradiothérapie adjuvante a été administrée à 62 (33%) des 187 patients.

4.2. Caractéristiques des tumeurs

La taille médiane des tumeurs était de 4 cm (fourchette : 1 à 20 cm). Les tumeurs de la plupart des patients étaient situées dans la partie D2 séparée de l’ampoule (84 %) et présentaient une différenciation modérée (54 %). Pour le groupe de chirurgie de résection, une résection R0 (avec des marges chirurgicales exemptes de néoplasie) a été obtenue dans tous les cas. À l’examen pathologique, 9 patients (7,0 %) avaient des tumeurs T1, 25 (19,5 %) T2, 36 (28,1 %) T3 et 58 (45,3 %) T4. Les patients qui se sont qualifiés pour une chirurgie de résection présentaient le plus souvent une maladie de stade III (stade I, 25 % ; stade II, 26 % ; stade III, 45 % ; stade IV, 0), tandis que la plupart des patients traités par soins palliatifs présentaient une maladie de stade IV (stade I, 0 ; stade II, 2 % ; stade III, 10 % ; stade IV, 88 %). La stadification TNM et les données pathologiques sont résumées dans le tableau 1. Le nombre médian de ganglions lymphatiques réséqués était de 13 et variait de 1 à 54 pour 121 patients ayant subi une chirurgie de résection (7 patients ayant subi des résections limitées n’ont pas eu de spécimens de ganglions lymphatiques soumis à l’examen pathologique).

4.3. Analyse de survie

Le suivi médian était de 20 (2 à 84) mois. La survie globale des patients ayant subi une résection R0 était meilleure que celle des patients traités uniquement par chirurgie palliative pour une maladie avancée au moment du diagnostic (durée médiane de survie : 57 mois contre 7 mois, ; voir figure 1). Pour les patients ayant subi une résection, les taux de survie globale à 1, 3 et 5 ans étaient respectivement de 87,3, 59,1 et 44,1 %. En analyse univariée, le stade T avancé de la tumeur, la faible différenciation tumorale, la présence de métastases ganglionnaires, l’invasion périneurale, l’invasion vasculaire, l’augmentation du taux de CEA, le stade TNM plus élevé et les métastases tumorales étaient tous associés à un mauvais pronostic (tableau 2). Mais l’âge, le sexe, l’IMC (indice de masse corporelle), la taille de la tumeur, la localisation de la tumeur, la transfusion peropératoire et la chimioradiothérapie adjuvante n’étaient pas associés à la survie. Les résultats de l’analyse de régression multivariée de Cox ont montré que les métastases ganglionnaires (HR 31,76, 2,14 à 470,8 ; ) et l’invasion vasculaire (HR 3,75, 1,24 à 11,38 ; ) étaient des facteurs indépendants associés à une mauvaise survie globale chez les patients ayant subi une résection chirurgicale (tableau 2, figure 2).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 2

(a) Courbes de survie de Kaplan-Meyer comparant les patients du groupe de résection curative selon le statut ganglionnaire ; (b) Courbes de survie de Kaplan-Meyer comparant les patients au sein du groupe de résection curative par invasion vasculaire.

Intéressant, les résections limitées ou segmentaires avaient tendance à être réalisées chez les patients au stade précoce de la maladie, et la procédure de Whipple avait tendance à être réalisée dans les cas plus avancés, mais l’analyse de survie visant à évaluer l’effet des deux types de chirurgie chez les patients au stade précoce n’a trouvé aucune différence entre les deux techniques () (figure 3).

Figure 3

Courbes de survie de Kaplan-Meier pour les patients de stade I subissant une procédure de Whipple et une résection segmentaire. .

5. Discussion

L’adénocarcinome duodénal est un cancer rare, dont l’incidence est inférieure à 0,5 pour 100 000 individus . La résection chirurgicale est le seul traitement potentiellement curatif de cette tumeur maligne. La littérature publiée indique que chez les patients atteints de ces tumeurs qui subissent une résection radicale, le taux de survie à 5 ans varie de 25 à 54 % . Dans notre étude, les patients qui ont été traités par chirurgie radicale avaient un taux de survie à 5 ans de 44,1 %, ce qui est similaire aux études précédentes. En raison de la faible incidence et prévalence de cette tumeur maligne, peu d’études ont été publiées et les facteurs qui influencent la survie restent obscurs. Par conséquent, des questions telles que le statut ganglionnaire, le type de résection chirurgicale et le rôle des traitements adjuvants dans le pronostic de ces patients restent controversées. Dans la présente étude, la présence de métastases ganglionnaires positives était le facteur pronostique le plus important d’un mauvais résultat chez les patients atteints d’adénocarcinome duodénal. Ces résultats sont en accord avec l’étude de Poultsides, qui a évalué 122 patients atteints d’adénocarcinome duodénal traités par la procédure de Whipple ; ils ont conclu que la métastase des ganglions lymphatiques était le seul facteur pronostique indépendant associé à la survie dans l’analyse de régression multivariée de Cox. La survie à 5 ans des patients sans ganglions était de 68 %, mais seulement de 17 % pour ceux qui avaient quatre ganglions positifs ou plus. Une autre étude a montré un taux de survie à 3 ans de 87,5 % pour les patients présentant des ganglions négatifs et de 21 % pour les cas présentant des ganglions positifs . En revanche, Malleo et al. ont signalé que le statut ganglionnaire n’était pas en corrélation avec la survie globale . D’autres études ont rapporté que le rapport entre les ganglions lymphatiques positifs et le nombre total de spécimens de ganglions lymphatiques réséqués est également un facteur pronostique significatif. Les données actuelles confirment la suggestion selon laquelle un rapport élevé de ganglions lymphatiques positifs est associé à un mauvais pronostic (). Cependant, la preuve définitive d’une association mécaniste entre le statut ganglionnaire et la survie nécessitera une enquête multicentrique à plus grande échelle.

Les débats sur l’approche chirurgicale la plus appropriée pour les cancers duodénaux durent depuis des années. Certaines autorités ont fait valoir que seule la procédure de Whipple garantit des marges chirurgicales sans cancer et une résection ganglionnaire régionale appropriée. Par contre, dans certains cas, en particulier l’adénocarcinome duodénal distal ou proximal, la résection segmentaire pourrait être une alternative appropriée. Bakaeen et al. ont étudié 50 patients traités par résection radicale et 15 patients ayant subi une résection limitée et ont constaté une morbidité postopératoire similaire et des résultats globalement similaires. Mais la durée d’hospitalisation était significativement plus courte dans le groupe ayant subi une résection limitée. De même, Tocchi et al. ont constaté que les patients traités par résection segmentaire présentaient une morbidité et une mortalité postopératoires moindres, une durée d’hospitalisation plus courte et une survie globale équivalente. D’après ces études, lorsque les marges négatives étaient atteignables, la résection segmentaire pouvait être un meilleur choix pour les patients atteints d’adénocarcinome duodénal. Dans la présente étude, une analyse de survie a été menée pour évaluer l’effet du choix de l’opération sur le pronostic de l’adénocarcinome duodénal précoce. Le résultat a montré qu’il n’y a pas de différence de survie entre la résection segmentaire et la procédure de Whipple pour les patients sans maladie avancée (). Cependant, d’autres essais contrôlés randomisés de haute qualité, multicentriques et à grand échantillon sont nécessaires pour valider pleinement cette conclusion.

Les rôles de la chimiothérapie et/ou de la radiothérapie adjuvante pour l’adénocarcinome duodénal après l’opération ne sont pas clairs . Des études antérieures ont indiqué que la chimioradiation adjuvante permettait un meilleur contrôle local après la chirurgie, mais ne présentait pas de bénéfice en termes de survie globale . Un essai prospectif de phase II du M.D. Anderson Cancer Center a donné des résultats encourageants, avec un taux de réponse de près de 50 % lorsque l’association oxaliplatine-capécitabine était utilisée. Dans notre étude rétrospective, la chimiothérapie adjuvante n’a pas été associée à une amélioration de la survie globale (). Malheureusement, nos données ne comprenaient pas tous les détails du traitement adjuvant. Le rôle de la chimiothérapie systémique adjuvante mérite certainement d’être étudié plus en détail.

6. Conclusion

La résection radicale et la procédure de Whipple (pancréaticoduodénectomie) si elle est indiquée offrent les meilleures chances de réussite du traitement des patients atteints d’adénocarcinome duodénal. Évidemment, la chirurgie palliative est réservée aux cas où la maladie est diagnostiquée à un stade avancé et où une chirurgie radicale ne conférerait aucun avantage en termes de survie. Les métastases des ganglions lymphatiques et l’invasion vasculaire au moment de la chirurgie sont fortement associées à un pronostic négatif. Par conséquent, une dissection adéquate des ganglions lymphatiques est importante pour la prédiction de la survie et la gestion. Dans le même temps, nos résultats soutiennent la notion que la résection segmentaire de l’intestin grêle est une procédure chirurgicale alternative acceptable et moins traumatisante, qui peut être appropriée pour un sous-ensemble de patients présentant un adénocarcinome duodénal moins avancé, lorsque des marges chirurgicales négatives peuvent être obtenues.

Intérêts concurrents

Les auteurs déclarent ne pas avoir d’intérêts concurrents.

Contributions des auteurs

C. F. Wang a conçu l’étude ; Y. T. Chen, J. W. Zhang et Q. L. Jiang ont réalisé l’opération ; Q. L. Jiang et X. H. Huang ont effectué l’analyse statistique ; Q. L. Jiang a rédigé l’article.

Remerciements

Les auteurs remercient toutes les personnes qui ont contribué à ce travail.