Abstract
Les fractures d’avulsion de la tubercule tibiale sont une blessure peu commune survenant en raison d’une forte contraction du muscle quadriceps fémoral lors de l’extension de la jambe, provoquant finalement une rupture de la physique au niveau de l’insertion du tendon rotulien. Cette blessure a été précédemment rapportée avec diverses blessures concomitantes, telles qu’un syndrome de compartiment dû à une hémorragie dans le compartiment antérieur, une blessure vasculaire, une avulsion du tendon rotulien et une blessure méniscale, mais uniquement avec des types de fractures qui s’étendent de manière intra-articulaire. Nous rapportons le cas d’un adolescent de 14 ans, basketteur en bonne santé, qui a subi cette blessure à la suite d’une collision avec un autre joueur. Il s’est d’abord présenté au service des urgences, puis à notre cabinet, où il a été diagnostiqué une fracture avulsion de la tubérosité tibiale avec rupture du tendon rotulien. Au cours de la prise en charge chirurgicale de ces blessures, il a été noté que le tissu aponévrotique s’est avulsé à travers le site de la blessure, provoquant une hémorragie étendue subaiguë dans les compartiments antérolatéraux. En raison du risque de syndrome des loges, une libération aponévrotique a été effectuée le long des compartiments antérolatéraux. Cinq mois après l’opération, le patient présentait une fonction presque normale, aucun signe de retard des extenseurs et une amplitude de mouvement presque complète. Contrairement aux cas précédemment rapportés, il s’agit du premier rapport d’un patient qui a subi une telle blessure avec de multiples blessures concomitantes aux structures voisines. En raison de la gravité du syndrome de loge et de la variabilité de sa présentation temporelle à partir de la blessure initiale, il est primordial qu’une évaluation minutieuse de l’intégrité vasculaire et qu’un seuil bas pour la fasciotomie soient en place pour prévenir la compromission vasculaire.
1. Introduction
Les fractures par avulsion de la tubérosité tibiale surviennent dans 0,4 à 2,7% des blessures épiphysaires et moins de 1% des blessures physaires . Cette blessure est le plus souvent observée chez les adolescents de sexe masculin au cours d’une activité sportive, mais peut également être associée à des patients atteints d’ostéogenèse imparfaite et de la maladie d’Osgood-Schlatter . La forte contraction du muscle quadriceps femoris lors de l’extension de la jambe entraîne une rupture de la physis au niveau de l’insertion du tendon rotulien .
Les fractures d’avulsion de la tubérosité tibiale sont gérées de manière opératoire dans la plupart des cas, et les résultats à long terme sont favorables avec la reprise du sport au niveau précédent . La nature hautement énergétique de la blessure athlétique est associée à un syndrome de loge dû à un saignement dans le compartiment antérieur, à une lésion vasculaire, à une avulsion du tendon rotulien et à une lésion méniscale, qui ne se manifeste que pour les types de fracture qui s’étendent de manière intra-articulaire. Bien qu’il existe diverses blessures concomitantes, les patients subissant plus d’une blessure concomitante avec une fracture par avulsion de la tubérosité tibiale n’ont pas été rapportés dans la littérature.
Dans ce rapport, nous présentons un homme de 14 ans qui a ressenti une douleur aiguë dans son genou en sautant et en entrant en collision avec un autre joueur pendant un match de basket-ball. On lui a diagnostiqué une fracture avulsion de la tubérosité tibiale déplacée avec extension proximale dans l’articulation du genou (Ogden type IIIB), ainsi qu’une avulsion du tendon rotulien. Les blessures ont été traitées par une fixation interne à réduction ouverte (ORIF) de la tubérosité tibiale et une réparation du tendon rotulien distal. En per-opératoire, il a été noté que des saignements importants se sont accumulés de manière subaiguë dans les compartiments antérieur et latéral. Il y avait suffisamment d’inquiétude quant à l’imminence d’un syndrome des loges, ce qui a conduit à une libération des loges aponévrotiques.
2. Rapport de cas
Ce patient est un homme de 14 ans, qui a ressenti une sensation de claquement et une douleur importante au genou droit en sautant et en entrant en collision avec un autre joueur pendant un match de basket-ball la veille. Après la blessure, il a été évalué dans un service d’urgence extérieur, où les radiographies antérieures, postérieures et latérales obtenues aux urgences ont démontré une fracture du tibia constituée de deux composants primaires (Figure 1). Il a été placé dans un plâtre et a demandé un deuxième avis concernant les résultats et la gestion.
Lors de sa présentation à la clinique le jour suivant, il a signalé une légère douleur (3/10) et a noté l’absence de fonction normale de sa jambe. Un examen physique a été effectué mais a été limité en raison de la douleur. Après examen de l’imagerie radiographique, une IRM a été réalisée, qui a démontré une fracture avulsion de la tubérosité tibiale de type IIIB et une déchirure complète du tendon rotulien à partir de son site d’attache distal, ainsi qu’un hématome au niveau du site de la fracture (Figure 2). Après avoir discuté des résultats avec la famille, le patient a été programmé pour subir une fixation interne à réduction ouverte d’une fracture de type IIIB et une réparation du tendon rotulien trois jours après la blessure initiale.
Une incision antérieure de 8 centimètres a été pratiquée à l’aspect supérieur de la tubérosité tibiale et prolongée distalement. Au niveau du site d’insertion du tendon rotulien sur le tibia, on a noté que le tendon était complètement avulsé de la corticale osseuse distalement, tandis que proximalement, le tendon est resté attaché à la tubérosité déplacée. Le tendon est resté attaché au pôle inférieur de la rotule. Le fragment de plateau tibial antérieur a été réduit anatomiquement à l’aide de deux vis non canulées entièrement filetées (Arthrex, Naples, FL), tandis que le fragment de tubérosité tibiale a été réduit via une fixation bicorticale avec une vis corticale de 50 mm entièrement filetée de 3,5 mm (Arthrex, Naples, FL).
Le tendon rotulien distal était complètement avulsé sur les deux tiers de sa longueur. Pour restaurer l’empreinte native du tendon rotulien, une ancre en tire-bouchon en PEEK (polyétheréthercétone) de 4,5 mm (Arthrex, Naples, FL) a été placée légèrement latéralement par rapport au site d’insertion anatomique pour éviter un élévateur de contraintes sur la corticale tibiale antérieure. La réparation anatomique du tendon rotulien a été complétée par deux sutures de matelas et attachée.
En plus de l’avulsion du tendon rotulien et du périoste, il a été noté que le tissu aponévrotique avec le ventre du muscle tibialis anterior s’est avulsé à travers le site de la blessure, provoquant un saignement extensif subaigu dans les compartiments antérolatéraux (Figure 3). Ce scénario a fait craindre un syndrome de compartiment imminent, et une libération du compartiment antérolatéral a été planifiée.
Trois incisions de 3 centimètres ont été pratiquées le long de la face antérolatérale de la jambe. La première était située 3 centimètres distalement par rapport au col du péroné, la deuxième était située 10 centimètres au-dessus de la pointe distale du péroné, et la troisième était située au point médian entre les deux. Sous visualisation endoscopique, le septum intramusculaire a été identifié et des ciseaux de Metzenbaum ont été utilisés pour couper le compartiment aponévrotique en commençant par le compartiment antérieur et en s’étendant proximalement puis distalement jusqu’au midtibia (Figure 4). L’incision aponévrotique a été prolongée postérieurement dans le compartiment péronier et a ensuite été étendue proximalement et distalement jusqu’au midtibia. Ces étapes ont été répétées pour le point médian et les sites d’incision distaux. Distalement, le trajet du nerf périnéal superficiel a été identifié et le nerf lui-même a été protégé pendant la libération distale du compartiment antérieur. On a pensé que le syndrome de compartiment imminent était dû aux dommages causés aux tissus osseux et musculaires environnants. Un drain Hemovac moyen a été placé le long du compartiment latéral, sortant dans la jambe proximale postéro-latérale. Le patient a été placé dans une attelle de genou articulée qui a été verrouillée en extension. Il a été renvoyé à la maison plus tard dans la journée.
(a)
(b)
(a)
(b)
Au jour postopératoire numéro deux, le drain Hemovac du patient a été retiré par un membre de la famille. Le patient a été revu une semaine après l’opération et a noté une douleur modérée (6/10) et une fonction normale à 0%. À l’examen physique, les sites d’incision étaient propres, secs et intacts et une petite ampoule de fracture a été notée sur la face postérieure du genou – qui a été nettoyée et redressée. L’imagerie radiographique a révélé des vis bien positionnées, aucun signe de nouvelles fractures ou de corps étrangers, et des signes précoces de formation de cal. Deux semaines et demie après l’opération, le patient s’est présenté à la clinique pour une évaluation. Il a déclaré qu’il n’avait aucune douleur (0/10) et qu’il avait 5 % de sa fonction normale à ce moment-là. À l’examen physique, il n’a noté aucune sensibilité à la palpation de l’articulation du genou, et il avait 40 degrés de flexion du genou. Des radiographies antéro-postérieures et latérales ont été prises et ont montré des signes de formation de callosités dans l’os (figure 5). À ce moment-là, il a été recommandé au patient de commencer des exercices d’amplitude active douce avec extension et légère flexion. Il a également été encouragé à devenir entièrement en charge avec l’attelle jusqu’à son retrait deux mois après l’opération.
Cinq mois après l’opération, le patient n’a signalé aucune douleur (0/10) et possédait 95 % de sa fonction normale à ce moment-là. A l’examen physique, il n’était pas sensible à la palpation le long de la ligne articulaire. Il n’y avait pas de laxité à l’effort en varus ou en valgus. Il a démontré une force de 5/5 pour le quadriceps sans preuve d’un retard d’extension. Il avait une amplitude de mouvement active de 0 à 130 degrés de flexion, et il n’y avait pas de retard à l’élévation de la jambe droite. Des radiographies antéro-postérieures et latérales répétées ont démontré une fracture de la tubérosité tibiale bien réduite ainsi qu’un matériel bien positionné et non déplacé (Figure 6).
3. Discussion
Les fractures d’avulsion de la tubérosité tibiale sont une blessure rare et peuvent être associées à des lésions concomitantes des tissus mous, des lésions périostales et un syndrome de compartiment conduisant à une perturbation du mécanisme d’extension, une laxité articulaire ou une compromission vasculaire . Dans une série de 336 fractures par avulsion du tibia chez des adolescents, on a relevé 8 (2 %) avulsions du tendon rotulien ou du quadriceps, 6 (2 %) déchirures méniscales, 3 (1 %) laxité ligamentaire accrue et 12 (4 %) syndromes de loge . Dans ce rapport de cas, nous discutons d’un patient qui a souffert d’une fracture d’avulsion de la tubérosité tibiale avec de multiples blessures concomitantes graves, une présentation qui, à notre connaissance, n’a pas été précédemment rapportée dans la littérature.
Un déficit du mécanisme d’extension peut survenir de manière concomitante chez les patients présentant une fracture d’avulsion de la tubérosité tibiale due à une rupture du tendon rotulien . L’incidence rapportée de la rupture du tendon rotulien varie de 2 % à 15,7 % . Une amplitude de mouvement limitée en raison de la douleur ou de l’épanchement de la tubérosité avulsée peut être à l’origine de la variation de l’incidence rapportée. La présence d’un défaut palpable entre le pôle inférieur de la rotule et la tubérosité tibiale doit renforcer la suspicion clinique d’une rupture du tendon rotulien associée. Si l’examen physique ne peut être effectué en raison d’une immobilisation plâtrée ou de la douleur, la présence d’une rotule alta sur l’imagerie radiographique ainsi que de fragments calcifiés sous la rotule peut indiquer la présence d’une rupture du tendon rotulien . La tubérosité tibiale représente l’aspect le plus inférieur du mécanisme d’extension, et les adolescents présentent un risque accru de blessure en raison de la faiblesse relative de la physis par rapport à l’insertion du tendon. La tubérosité tibiale s’ossifie selon un mécanisme systématique, de l’aspect supérieur de l’épiphyse au bord inférieur. L’objectif principal du traitement de cette blessure est de restaurer le mécanisme d’extension et, si l’espace articulaire est impliqué (comme on le voit dans les types III et IV), de restaurer l’intégrité de la surface articulaire .
Les fractures de la tubérosité tibiale isolées et non comminutives (types IA, IB et IIA) peuvent être traitées par réduction fermée pendant 4 à 6 semaines, tandis que les fractures de la tubérosité tibiale qui sont comminutives ou qui s’étendent de manière intra-articulaire doivent être réparées par une fixation interne à réduction ouverte . Les patients présentant un modèle de fracture de cette dernière forme doivent être évalués pour détecter une rupture concomitante du ligament rotulien, une lésion méniscale ou un syndrome de loge. Dans ce cas, les ancres de suture ont été placées le long de l’insertion anatomique du tendon rotulien sur la corticale tibiale antérieure. Cependant, Howarth et al. décrivent une technique de reconstruction du tendon rotulien chez un patient adolescent présentant une fracture de la tubérosité tibiale, dans laquelle des ancrages de suture bioabsorbables ont été placés au-dessus de la plaque de croissance, de part et d’autre du site de la fracture. Bien que cette technique permette une fixation supplémentaire sur l’aspect proximal de la fracture et facilite la réparation du ménisque, elle comporte un risque de rupture de la plaque de croissance ou de pénétration de la surface articulaire. Par conséquent, cette technique peut devoir être réalisée sous guidage fluoroscopique afin de minimiser ces risques.
Le syndrome de compartiment est une blessure potentiellement dévastatrice qui peut survenir lors d’une fracture avulsion de la tubérosité tibiale en raison d’une lésion des tissus mous ou du composant fracturé endommageant l’artère récurrente tibiale antérieure . Le syndrome de loge est associé aux fractures qui s’étendent en direction proximale (type II), aux fractures qui englobent l’ensemble de la physis tibiale proximale (type IV) et aux fractures déplacées . Dans ce cas, notre patient présentait une fracture déplacée de la tubérosité tibiale qui s’étendait de façon proximale dans l’espace articulaire (type IIIB). De plus, lors de sa présentation aux urgences et de sa première visite à la clinique, le patient présentait un examen neurovasculaire stable, ce qui a permis de ne pas craindre un syndrome des loges. Lors de l’examen peropératoire du site de la blessure, on a noté la présence d’un dommage vasculaire qui aurait pu entraîner un syndrome de loge postopératoire s’il n’avait pas été traité. Bien qu’il n’y ait pas de preuves pour soutenir une association entre le syndrome de loge et le type de fracture d’avulsion de la tubérosité tibiale et en raison de la variabilité de la présentation temporelle du syndrome de loge, il est primordial qu’une évaluation minutieuse de l’intégrité vasculaire et un seuil bas pour l’aponévrotomie soient mis en place pour prévenir les compromis vasculaires.
94% des patients (248 au total) reviennent à leur niveau d’avant la blessure à une moyenne de 28,9 semaines, 98% des patients (250 au total) ont retrouvé une amplitude complète du genou à 22,3 semaines, et 99% des cas (334 sur 336) ont rapporté une union de la fracture . Dans ce cas, notre patient a déclaré avoir retrouvé une fonction normale à 95 %, une amplitude de mouvement presque complète et une consolidation de la fracture 20 semaines après l’intervention chirurgicale. Dans l’ensemble, un taux de complication de 28 % a été signalé à la suite de la réparation d’une fracture par avulsion de la tubérosité tibiale, les complications les plus courantes étant une bursite (56 %) et une sensibilité recouvrant la tubérosité tibiale (18 %). Dans ce cas, le patient n’a pas souffert de complications postopératoires.
Les rapports précédents sur les fractures d’avulsion de la tubérosité tibiale ont noté des patients qui présentaient une avulsion tendineuse concomitante, une atteinte méniscale, une lésion ligamentaire et une compromission vasculaire. Cependant, il n’y avait pas de tels rapports de patients souffrant de blessures multiples en plus d’une fracture par avulsion de la tubérosité. Dans ce rapport, un patient qui a souffert d’une fracture d’avulsion de la tubérosité tibiale en sautant et en entrant en collision avec un autre joueur présentait une avulsion concomitante du tendon rotulien et un syndrome de compartiment subaigu qui a nécessité une libération fasciale peropératoire. En raison de la gravité du syndrome de loge, chaque patient qui subit une ORIF doit être évalué à ce moment-là pour le syndrome de loge. En cas de fracture d’avulsion de la tubérosité tibiale, les cliniciens doivent avoir un indice de suspicion élevé pour évaluer les blessures supplémentaires qui peuvent être présentes.
Ce rapport de cas est limité dans la durée du suivi. En tant que patient de 14 ans au moment de la consultation initiale, ce patient n’avait pas la maturité squelettique au moment du suivi. Les fractures par avulsion de la tubérosité tibiale peuvent provoquer une perturbation de la plaque de croissance, ce qui peut entraîner des déformations squelettiques telles qu’un genu recurvatum ou un écart de longueur des membres, qui peuvent se présenter dans 4 % et 5 % des cas, respectivement . Il est impératif de continuer à suivre ces patients jusqu’à ce qu’ils aient atteint la maturité squelettique pour assurer une croissance normale sans aucune déformation osseuse résultante, car des procédures supplémentaires, telles que la modulation de la plaque de croissance, peuvent être nécessaires.
4. Conclusion
Nous présentons un cas unique d’un garçon de 14 ans qui a subi une fracture d’avulsion de la tubérosité tibiale en sautant et en entrant en collision avec un autre joueur pendant un match de basket-ball. En plus de la fracture de la tubérosité, ce patient a souffert d’une avulsion du tendon rotulien et d’un syndrome de compartiment subaigu. La prise en charge chirurgicale comprenait une ORIF de la tubérosité tibiale et une réparation du tendon rotulien, ainsi qu’une libération fasciale qui a été effectuée pour le syndrome de compartiment imminent sous guidage arthroscopique.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.