Bien que les fusions vertébrales multi-niveaux soient une procédure courante et nécessaire pour traiter de nombreux types de pathologie vertébrale, comme la scoliose ou d’autres types de déformation, pour le traitement de la lombalgie due à une pathologie discale dégénérative lombaire, ce type de procédure reste controversé.

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Figure 1 : Radiographie de fusions vertébrales à deux et trois niveaux, en vue latérale.
Représentation modélisée d’après les données radiographiques.

• Fusion à deux niveaux. Dans certains cas, une fusion vertébrale à deux niveaux peut constituer un traitement efficace des lombalgies débilitantes dues à deux disques lombaires dégénérés.
• Fusion à trois niveaux. La fusion lombaire de trois niveaux ou plus du bas du dos comme traitement primaire de la lombalgie est rarement recommandée, et de nombreux chirurgiens la déconseillent dans tous les cas de discopathie dégénérative à plusieurs niveaux.

Cet article examine les risques et les avantages potentiels de la fusion multiniveaux pour les patients souffrant de lombalgie due à des problèmes discaux dégénératifs.

Présentation de la fusion

La colonne vertébrale lombaire (bas du dos) comporte six niveaux rachidiens mobiles, également appelés segments de mouvement, qui entourent et se trouvent entre les cinq vertèbres lombaires. Un niveau vertébral porte le nom du disque à ce niveau, nommé par la vertèbre au-dessus et au-dessous du disque. Par exemple, l’espace discal ou le segment de mouvement entre les vertèbres L4 et L5 est appelé disque L4-5 ou niveau L4-5.

Le segment vertébral le plus bas, entre la vertèbre L5 et l’os sacrum du bassin, est connu sous le nom de niveau L5-S1. À chaque niveau de la colonne vertébrale, le mouvement est contrôlé par le disque, situé entre les corps vertébraux, et les articulations facettaires gauche et droite appariées, à l’arrière de la colonne vertébrale, qui permettent le mouvement de flexion et d’extension dans la colonne lombaire et bloquent le mouvement de rotation.

La fusion d’un seul segment de mouvement de la colonne vertébrale (par exemple L5-S1) est appelée fusion à un seul niveau. La fusion vertébrale multi-niveaux fait référence à la fusion de plus d’un niveau de disque vertébral (par exemple, les fusions L3-L4 et L4-L5). Lorsqu’une fusion multiniveau est effectuée, elle concerne presque toujours des niveaux vertébraux contigus. Les niveaux les plus courants inclus dans une fusion vertébrale multiniveau sont L4-5 et L5-S1.

Indications des fusions multi-niveaux

La fusion vertébrale multi-niveaux pour le traitement des lombalgies est un sujet controversé. En général, la fusion du rachis lombaire a un taux de réussite relativement faible pour le traitement de la dégénérescence discale à plusieurs niveaux observée à l’IRM. Une fusion à deux niveaux peut être envisagée pour les patients présentant des douleurs sévères et invalidantes à deux niveaux de la colonne vertébrale (par exemple L4-L5 et L5-S1) après avoir essayé de nombreuses approches non chirurgicales et de gestion de la douleur. Cependant, les fusions à trois niveaux pour le traitement des lombalgies dues à des disques lombaires dégénérés sont rarement conseillées pour trois raisons principales :

• Des résultats incertains. Avec une fusion à trois niveaux ou plus de la colonne vertébrale, il existe un risque important que la chirurgie n’améliore pas la douleur du patient.
• Trop de rigidité. Les fusions à trois niveaux limitent tellement les mouvements et la souplesse du dos du patient que cela risque en soi de provoquer des douleurs.
• Dégénérescence des niveaux adjacents. Une fusion étendue de la colonne lombaire transfère le stress au niveau suivant de la colonne vertébrale et expose ce niveau à un risque de dégénérescence. Par exemple, une fusion de L3 à S1 mettrait le niveau L2-L3 de la colonne vertébrale en danger de dégénérescence et causerait des douleurs futures.

En raison de ce qui précède, certains médecins pensent que la discopathie dégénérative lombaire à trois niveaux ou plus de la colonne vertébrale signifie que la chirurgie de fusion n’est pas une option. Au lieu de cela, il est souvent conseillé aux patients souffrant de douleurs sévères et de dégénérescence à trois niveaux ou plus de la colonne vertébrale d’entrer dans un programme complet de gestion de la douleur.

En plus du traitement des douleurs lombaires sévères, il existe de nombreuses raisons différentes pour lesquelles les chirurgiens effectuent des fusions vertébrales multiniveau. L’une des indications courantes est le traitement des déformations de la colonne vertébrale, notamment la scoliose (courbure latérale de la colonne vertébrale), la cyphose (flexion vers l’avant de la colonne vertébrale) et le spondylolisthésis (glissement vers l’avant d’une vertèbre sur une autre). En outre, les fusions vertébrales à plusieurs niveaux sont souvent pratiquées dans le traitement des fractures, des tumeurs et des infections de la colonne vertébrale, qui sont moins fréquentes.