Philadelphia Hospital for the Insane, Philadelphia, PA c. 1900L’histoire des hôpitaux psychiatriques était autrefois étroitement liée à celle de tous les hôpitaux américains. Ceux qui ont soutenu la création des premiers hôpitaux publics et privés du début du XVIIIe siècle ont reconnu que l’une des missions importantes serait de soigner et de traiter les personnes présentant des symptômes graves de maladies mentales. Comme la plupart des hommes et des femmes physiquement malades, ces personnes restaient dans leur famille et étaient soignées à domicile. Leurs communautés faisaient preuve d’une grande tolérance à l’égard de ce qu’elles considéraient comme des pensées et des comportements étranges. Mais certains de ces individus semblaient trop violents ou trop perturbateurs pour rester chez eux ou dans leur communauté. Dans les villes de la côte Est, les aumôneries publiques et les hôpitaux privés réservaient des salles séparées aux malades mentaux. Les hôpitaux privés, en fait, dépendaient de l’argent versé par les familles les plus riches pour soigner leurs maris, leurs épouses, leurs fils et leurs filles malades mentaux, afin de soutenir leur principale mission caritative, qui consistait à soigner les pauvres malades physiques.

Mais les premières décennies du XIXe siècle ont apporté aux États-Unis de nouvelles idées européennes sur les soins et le traitement des malades mentaux. Ces idées, bientôt appelées  » traitement moral « , promettaient une guérison des maladies mentales à ceux qui cherchaient à se faire soigner dans un tout nouveau type d’institution – un  » asile « . Le traitement moral des aliénés était fondé sur l’hypothèse que les personnes souffrant de maladies mentales pouvaient trouver le chemin de la guérison et d’une éventuelle guérison si elles étaient traitées avec gentillesse et d’une manière qui faisait appel aux parties de leur esprit qui restaient rationnelles. Elle rejetait l’utilisation de moyens de contention sévères et de longues périodes d’isolement qui avaient été utilisés pour gérer les comportements les plus destructeurs des malades mentaux. Elle s’appuyait plutôt sur des hôpitaux spécialement construits qui offraient un cadre campagnard calme, isolé et paisible, des possibilités de travail et de loisirs significatifs, un système de privilèges et de récompenses pour les comportements rationnels, et des types de contentions plus douces utilisées pendant des périodes plus courtes.

Plusieurs des hôpitaux privés les plus prestigieux ont essayé de mettre en œuvre certaines parties du traitement moral dans les salles qui accueillaient les malades mentaux. Mais l’asile des Amis, créé par la communauté quaker de Philadelphie en 1814, fut la première institution spécialement construite pour mettre en œuvre le programme complet du traitement moral. L’asile des Amis est resté unique en ce sens qu’il était dirigé par un personnel laïc plutôt que par des hommes et des femmes de médecine. Les institutions privées qui ont rapidement suivi, en revanche, ont choisi des médecins comme administrateurs. Mais ils ont tous choisi des sites calmes et isolés pour ces nouveaux hôpitaux dans lesquels ils transféraient leurs patients aliénés. L’hôpital général du Massachusetts construisit l’hôpital McLean à l’extérieur de Boston en 1811 ; l’hôpital de New York construisit l’asile d’aliénés de Bloomingdale dans les hauteurs de Morningside Heights dans le haut de Manhattan en 1816 ; et l’hôpital de Pennsylvanie créa l’Institut de l’hôpital de Pennsylvanie de l’autre côté de la rivière en 1841. Thomas Kirkbride, l’influent directeur médical de l’Institut de l’hôpital de Pennsylvanie, a élaboré ce qui est rapidement devenu le « plan Kirkbride » sur la façon dont les hôpitaux consacrés au traitement moral devraient être construits et organisés. Ce plan, le prototype de nombreux futurs asiles d’aliénés privés et publics, prévoyait que pas plus de 250 patients vivent dans un bâtiment avec un noyau central et de longues ailes décousues disposées de manière à fournir du soleil et de l’air frais ainsi que de l’intimité et du confort.

Groupe de thérapie occupationnelle, Hôpital pour maladies mentales de Philadelphie, Trente-quatrième et Pine StreetsAvec les idées et les structures établies, les réformateurs de tous les États-Unis ont insisté pour que les traitements disponibles pour ceux qui pouvaient se payer des soins privés soient désormais offerts aux hommes et aux femmes aliénés plus pauvres. Dorothea Dix, une institutrice de Nouvelle-Angleterre, est devenue la voix la plus importante et la présence la plus visible de cette campagne. Dix voyagea dans tout le pays dans les années 1850 et 1860, témoignant dans chaque État de la situation critique de leurs citoyens atteints de maladies mentales et des remèdes que promettait un asile d’État nouvellement créé, construit selon le plan Kirkbride et pratiquant un traitement moral. Dans les années 1870, pratiquement tous les États avaient un ou plusieurs de ces asiles financés par les impôts des États.

Dans les années 1890, cependant, ces institutions étaient toutes assiégées. Les considérations économiques jouèrent un rôle substantiel dans cet assaut. Les gouvernements locaux pouvaient éviter les coûts de prise en charge des résidents âgés dans les aumôneries ou les hôpitaux publics en redéfinissant ce que l’on appelait alors la « sénilité » comme un problème psychiatrique et en envoyant ces hommes et ces femmes dans des asiles financés par l’État. Il n’est pas surprenant que le nombre de patients dans les asiles ait augmenté de façon exponentielle, bien au-delà de la capacité disponible et de la volonté des États de fournir les ressources financières nécessaires pour offrir des soins acceptables. Mais les considérations thérapeutiques ont également joué un rôle. La promesse d’un traitement moral s’est heurtée à la réalité : de nombreux patients, en particulier s’ils souffraient d’une forme de démence, ne pouvaient pas ou ne voulaient pas répondre lorsqu’ils étaient placés dans un environnement d’asile.

Philadelphia Hospital for the Insane, Philadelphia, PA c. 1900Les surintendants médicaux des asiles prenaient ces critiques au sérieux. Leur effort le plus significatif pour améliorer la qualité des soins prodigués à leurs patients a été la création d’écoles de formation d’infirmières au sein de leurs institutions. Les écoles de formation d’infirmières, créées pour la première fois dans les hôpitaux généraux américains dans les années 1860 et 1870, s’étaient déjà avérées essentielles au succès de ces hôpitaux particuliers, et les surintendants des asiles espéraient qu’elles feraient de même pour leurs institutions. Ces administrateurs ont pris une mesure inhabituelle. Plutôt que de suivre un modèle européen accepté selon lequel les infirmières formées dans les établissements psychiatriques passaient un examen d’accréditation distinct et portaient un titre différent, ils ont insisté pour que toutes les infirmières formées dans leurs établissements psychiatriques passent le même examen que celles formées dans les hôpitaux généraux et portent le même titre d' »infirmière autorisée ». Les dirigeants de la toute jeune American Nurses Association se sont battus avec acharnement pour empêcher cela, en faisant valoir que les infirmières formées dans les asiles n’avaient pas l’expérience médicale, chirurgicale et obstétrique nécessaire aux infirmières formées dans les hôpitaux généraux. Mais ils n’ont pas réussi à s’imposer sur le plan politique. Il faudra des décennies avant que les dirigeants infirmiers américains aient le poids social et politique nécessaire pour garantir que tous les diplômés des écoles de formation – quel que soit le lieu de leur formation – aient des expériences cliniques et scolaires comparables.
Byberry State Hospital, Philadelphie, PA c. 1920Il est, à l’heure actuelle, difficile d’évaluer l’impact des écoles de formation des infirmières sur les soins réels apportés aux patients des institutions psychiatriques. Dans certains grands établissements publics, les étudiants ne travaillaient que dans des services particuliers. Il semble toutefois qu’elles aient eu un impact plus important sur les soins prodigués aux patients dans des hôpitaux psychiatriques privés beaucoup plus petits, où elles étaient en contact avec un plus grand nombre de patients. Néanmoins, il se peut que leur contribution la plus durable ait été d’ouvrir la pratique des soins infirmiers professionnels aux hommes. Les écoles de formation dans les asiles, contrairement à celles des hôpitaux généraux, accueillaient activement les hommes. Les étudiants masculins trouvaient des places soit dans des écoles qui acceptaient également les femmes, soit dans des écoles séparées formées uniquement pour eux.

Les écoles de formation pour les infirmiers n’ont cependant pas pu arrêter l’assaut des asiles psychiatriques. La crise économique des années 1930 réduisit drastiquement les crédits de l’État, et la Seconde Guerre mondiale créa de graves pénuries de personnel. Les psychiatres eux-mêmes ont commencé à chercher d’autres opportunités de pratique en s’identifiant plus étroitement à la médecine générale, plus réductionniste. Certains ont créé des programmes séparés – souvent appelés « hôpitaux pour psychopathes » – au sein des hôpitaux généraux pour traiter les patients souffrant de maladies mentales aiguës. D’autres se sont tournés vers le nouveau mouvement d’hygiène mentale du début du XXe siècle et ont créé des cliniques externes et de nouvelles formes de pratique privée axées sur la prévention active des troubles susceptibles d’entraîner une hospitalisation en psychiatrie. Et d’autres encore ont expérimenté de nouvelles formes de thérapies qui posaient la pathologie du cerveau comme cause de la maladie mentale de la même manière que les médecins posaient la pathologie d’autres organes du corps comme cause des symptômes physiques : ils ont essayé les thérapies par insuline et par chocs électriques, la psychochirurgie et différents types de médicaments.

Dans les années 1950, le glas des asiles psychiatriques a sonné. Un nouveau système de maisons de retraite allait répondre aux besoins des personnes âgées vulnérables. Un nouveau médicament, la chlorpromazine, offrait l’espoir de guérir les symptômes psychiatriques les plus persistants et les plus graves. Et un nouveau système de soins de santé mentale, le système communautaire de santé mentale, permettrait aux personnes souffrant de maladies mentales de retourner dans leur famille et leur communauté.

Aujourd’hui, seul un petit nombre des hôpitaux psychiatriques publics et privés historiques existent. Les soins et les traitements psychiatriques sont désormais dispensés par un réseau de services comprenant des services de crise, des unités de soins psychiatriques aigus de courte durée et en hôpital général, et des services ambulatoires allant des environnements de vie assistée de vingt-quatre heures aux cliniques et bureaux de cliniciens offrant une gamme de traitements psychopharmacologiques et psychothérapeutiques. La qualité et la disponibilité de ces services ambulatoires varient considérablement, ce qui amène certains historiens et experts en politique à se demander si les « asiles », au sens propre du terme, pourraient être encore nécessaires pour les personnes les plus vulnérables qui ont besoin d’environnements de vie assistée.

Patricia D’Antonio est Carol E. Ware Professor in Mental Health Nursing, Chair, Department of Family and Community Health, Director, Barbara Bates Center for the Study of the History of Nursing, and Senior Fellow, Leonard Davis Institute of Health Economics.