Édition : 10 octobre 2009

Par Anne Blaes, MD

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Le patient était un homme de 36 ans avec des antécédents médicaux limitésqui s’est présenté avec des plaintes de douleur abdominale. La douleur avait une sensation de courbature – classée deux sur dix en intensité – irradiant vers le bas vers son ventre. Le patient a déclaré avoir pris du citrate de magnésium deux nuits avant sa présentation initiale sans que sa douleur ne soit vraiment soulagée. Il n’a pas eu de nausée ou de vomissement. Il n’avait ni fièvre ni frissons. Il a dit qu’il avait perdu environ 25 lb au cours des trois mois précédents, mais qu’il avait suivi un régime et essayé de perdre du poids. Il n’avait pas d’éruptions cutanées. Il n’a pas eu de changement dans ses symptômes urinaires, son besoin urgent d’uriner ou sa miction, et n’a pas non plus eu de changement dans ses habitudes intestinales. Le reste de son examen des systèmes était négatif.

Anne H. Blaes

Le patient s’est présenté aux urgences où un scanner de sonabdomen a été réalisé révélant une adénopathie rétropéritonéale. Le plus grand ganglion lymphatique du côté gauche mesurait 2,9 cm × 4,7 cm et le plus grand du côté droit mesurait 7,4 cm × 4,4 cm × 6,8 cm. Par la suite, une biopsie a été réalisée révélant un séminome pur.

Des études complémentaires ont révélé les éléments suivants : Le scanner de la poitrine était négatif pour tout signe de maladie métastatique. Un CT TEP a révélé une prise dans les lits de ganglions lymphatiques rétropéritonéaux précédemment identifiés avec des SUV de 16 et 11, mais aucune zone TEP positive supplémentaire dans le corps. Le patient a un scanner de la tête normal. Une échographie testiculaire subséquente a révélé une lésion de masse de 0,5 cm × 0,5 cm × 0,4 cm bien circonscrite dans le testicule droit.

Antécédents médicaux : Opération antérieure du genou pour une déchirure du ménisque.

Médicaments : Aucun.

Allergies : Pas d’allergies médicamenteuses connues.

Histoire familiale : La mère, la grand-mère maternelle et le grand-père paternel avaient tous un diabète de type 2. Le grand-père maternel et la grand-mère maternelle avaient des antécédents d’accident vasculaire cérébral. Pas d’antécédents demalignité.

Histoire sociale : Il était dans une relation homosexuelle monogame depuis une dizaine d’années. Il n’avait pas de consommation de tabac ou de drogues illicites. Il consommait rarement de l’alcool.

Examen physique : signes vitaux : La température est de 97,8 °,le pouls 78, les respirations 18, la pression artérielle 122 mm Hg/74 mm Hg, les saturations en O2 sont de 98% à l’air ambiant. HEENT : L’examen de la tête est normocéphale, atraumatique, les mouvements extraoculaires sont intacts. PERRLA : pas d’érythème pharyngé ni d’orexudat. Cou : Souple, pas d’hématomes carotidiens. Pas de lymphadénopathie notée.Respiratoire : Le thorax est clair à l’auscultation bilatérale, pas de sifflements, de râles ou de rhonchus. Cardiaque : S1, S2, fréquence et rythme réguliers. Pas de S3, S4 appréciés. Nomurmures, galops ou frottements notés. GI : Le patient présente une légère sensibilité à la déppalpation du quadrant inférieur droit. Les bruits intestinaux sont positifs et actifs dans les quatre quadrants, pas de sensibilité de rebond. Pas de rigidité ni de sensibilité sévère. GU : Il n’a pas eu d’élargissement testiculaire. Le patient n’avait pas d’œdème scrotal. Il n’y avait pas de masses palpables appréciées.

Laboratoire : Globules blancs 7,2, hémoglobine 14,3, plaquettes sont 275 000.La fonction rénale était normale. L’alpha-foetoprotéine était

Quel est le meilleur moyen de prendre en charge ce patient ?

A. Résection chirurgicale de la masse testiculaire avec dissection des ganglions lymphatiques rétropéritonéaux.

B. Orchiectomie suivie d’une radiothérapie.

C. Orchiectomie suivie d’une chimiothérapie par cisplatine et étoposide.

D. Orchidectomie suivie d’une chimiothérapie à haute dose et d’une greffe de cellules souches.

Discussion du cas

Ce patient est un homme de 36 ans présentant un séminome de stade II impliquant le testicule droit et les ganglions lymphatiques rétropéritonéaux. Bien que la définition de la maladie volumineuse puisse varier, il semble que ce patient présente un séminome volumineux de stade II.Le cancer du testicule est la tumeur maligne la plus fréquente chez les hommes âgés de 15 à 35 ans. Il s’agit d’une maladie hautement traitable, même en présence d’une maladie métastatique. Quatre-vingt pour cent des patients atteints de cancer testiculaire séminomateux sont diagnostiqués avec une maladie de stade I, tandis que 15 % présentent une maladie métastatique touchant les ganglions lymphatiques infradiaphragmatiques (stade II) ; les 5 % restants présentent une maladie disséminée touchant soit le cerveau, le foie, les poumons ou les orbones.

Dans ce cas particulier, le traitement de choix serait une orchidectomie suivie d’une chimiothérapie à l’étoposide et au cisplatine. Dans le cas d’une maladie de stade II, le traitement du cancer du testicule implique une orchidectomie suivie d’une thérapie supplémentaire. Dans le cas d’une maladie non bulleuse – dans laquelle le ganglion lymphatique ayant le plus grand diamètre est inférieur à 5 cm à 7 cm – de nombreux patients ont été traités par radiothérapie seule après une orchidectomie. Pour les patients traités par une radiothérapie à faible dose de 35 Gy impliquant les ganglions lymphatiques paraaortiques et pelviens unilatéraux, suivie d’un boost dans les ganglions lymphatiques impliqués, des taux de survie sans maladie à cinq ans de 85% à 94% peuvent être atteints. En conséquence, il semblerait que la radiothérapie après une orchidectomie pourrait être un choix alternatif si les ganglions lymphatiques rétropéritonéaux étaient de plus petite taille.

Cependant, pour les patients présentant une atteinte ganglionnaire volumineuse comme notre patient, il est plus optimal d’envisager une chimiothérapie systémique. La chimiothérapie mono-agent a été essayée dans ce cadre avec des résultats médiocres. Le GermanTesticular Cancer Group a traité 108 patients avec trois ou quatre cycles de carboplatine comme alternative à la radiothérapie. Dans ce cas, les patients ont d’abord répondu, mais 19 % ont rechuté. Par conséquent, le carboplatine en monothérapie n’est pas recommandé. Pour les patients présentant des ganglions lymphatiques volumineux mesurant au moins 5 cm à 7 cm de diamètre à la présentation, le traitement par radiothérapie seule donne des taux de survie sans maladie à cinq ans de 65 %. Les taux de rechute atteignent 50 %. Bien que les taux de sauvetage ultérieurs soient considérés comme élevés, conduisant à des taux de survie globale allant jusqu’à 91% à cinq ans, la radiothérapie adjuvante seule chez les patients présentant une maladie volumineuse n’est pas considérée comme optimale.

La chimiothérapie combinée à base de cisplatine semble être le traitement le plus efficace dans ce contexte. Dans une étude portant sur 130 patients présentant une maladie de stade II, III ou IV, les patients ont été répartis au hasard entre quatre cycles de cisplatine et d’étoposide et le carboplatine. Avec un suivi médian de 4,5 ans, la survie sans progression était de 81 % contre 71 % avec le carboplatine, et la survie globale à trois ans était de 89 % contre 84 % avec le carboplatine. D’autres études ont rapporté des résultats similaires. Dans certains cas, la bléomycine a été étudiée en association avec l’étoposide et le cisplatine ; cependant, étant donné la toxicité de la bléomycine, son utilisation est souvent réservée aux patients présentant des tumeurs non séminomateuses et des caractéristiques à haut risque.

La chimiothérapie à forte dose avec sauvetage par cellules souches est généralement réservée aux tumeurs testiculaires métastatiques qui ont rechuté ou n’ont pas répondu à la chimiothérapie initiale à base de platine, avec des taux de survie sans maladie d’environ 70 %. La dissection des ganglions lymphatiques rétropéritonéaux est généralement réservée aux patients atteints de tumeurs germinales non séminomateuses.

Dans notre cas particulier, le patient a été traité par quatre cycles d’étoposide et de cisplatine. Il a toléré le traitement sans toxicité significative. Il a passé une TEP après le traitement qui a révélé une masse résiduelle de 2 cm sans absorption SUV. Sur la base des résultats de l’étude SEMPET qui a donné une valeur prédictive positive de 100 % et une valeur prédictive négative de 96 %, le patient a été mis en observation. Les masses résiduelles post-chimiothérapie représentent généralement une fibrose, et compte tenu de la TEP négative, le patient a été surveillé sans traitement supplémentaire.

Anne H. Blaes, MD, est professeur adjoint à l’Université duMinnesota et membre du comité de rédaction de HemOnc Today.

Pour en savoir plus :

• De Santis M.J Clin Oncol. 2004;22:1034-1039.
• Einhorn LHN Engl J Med. 2007 ; 357 : 340-348.