*Les frais remboursables peuvent varier en fonction de la couverture d’assurance. Des restrictions s’appliquent. Veuillez noter que cette offre n’est pas disponible pour les patients éligibles à Medicare, Medicaid, ou toute autre couverture de payeur public. Voir les conditions générales complètes pour l’éligibilité et les restrictions.
Offre d’économies Termes et conditions
Les patients assurés commercialement avec une couverture peuvent payer aussi peu que 15 $ par dispositif pour leur prescription de QNASL avec une prestation maximale de 98,10 $ par dispositif. Les limites de remboursement maximal s’appliquent et les dépenses personnelles peuvent varier. Les patients assurés commercialement dont l’assurance ne couvre pas QNASL paieront 75 $ par dispositif pour leur ordonnance de QNASL. Teva paiera le solde. Les patients non assurés et les patients qui paient en espèces : Teva paiera jusqu’à 98,10 $ par dispositif. Les limites de remboursement maximales s’appliquent et les dépenses personnelles peuvent varier.
Les patients ne sont pas éligibles si les prescriptions sont payées en partie ou en totalité par tout programme financé par l’État ou le gouvernement fédéral, y compris, mais sans s’y limiter, Medicare, Medicaid, Medigap, VA, DOD, TRICARE, ou par des programmes de prestations de santé privés qui remboursent la totalité du coût des médicaments sur ordonnance. Cette carte n’est pas valable pour les patients qui ont droit à Medicare et qui sont inscrits à un régime de santé d’employeur ou à un programme de prestations de médicaments sur ordonnance pour les retraités (c’est-à-dire les patients qui ont droit à Medicare Part D mais qui reçoivent une prestation de médicaments sur ordonnance par le biais d’un ancien employeur). Les cartes d’escompte et les autres régimes non assurés ne sont pas valables en tant que primaires dans le cadre de cette offre. Si le patient est admissible à des prestations pharmaceutiques dans le cadre d’un tel programme, il ne peut pas utiliser cette offre. En échangeant cette offre, le patient certifie qu’il se conformera à toutes les conditions de son contrat d’assurance maladie exigeant la notification à son payeur de l’existence et/ou de la valeur de cette offre et que le patient est éligible et se conformera aux conditions de cette offre. En échangeant cette offre, le patient et le pharmacien reconnaissent que le patient est éligible, et le patient et le pharmacien comprennent et acceptent de se conformer aux termes et conditions de cette offre. Si le patient est mineur, cette offre doit être utilisée par le parent, le tuteur ou le soignant du patient. Offre non valable pour les patients âgés de moins de 4 ans.
Nulle si copiée, transférée, achetée, modifiée ou échangée et là où la loi l’interdit et la restreint. Il ne s’agit pas d’un programme d’assurance. Valable uniquement aux États-Unis, y compris dans le Commonwealth de Porto Rico. Cette offre ne peut être utilisée avec aucun autre rabais, coupon ou offre. Cette offre expire le 31 décembre 2021. Ce programme est géré par ConnectiveRx au nom de Teva Pharmaceuticals USA, Inc. Teva se réserve le droit de limiter, modifier ou interrompre cette offre à tout moment sans préavis. Si vous avez des questions concernant votre admissibilité ou vos avantages, veuillez appeler le 833-378-7362.
Au patient : Assuré commercialement : Pour pouvoir bénéficier de cette offre, vous devez avoir une ordonnance valide pour QNASL. Suivez les instructions de dosage données par le médecin. Cette offre doit être présentée avec votre ordonnance de QNASL et votre carte d’assurance primaire. Patients non assurés/payant en espèces : Pour pouvoir bénéficier de cette offre, vous devez avoir une ordonnance valide de QNASL. Suivez les instructions de dosage données par le médecin. Cette offre doit être présentée avec votre ordonnance de QNASL. Les patients qui ont des questions sur l’offre de réduction de QNASL doivent appeler le 833-378-7362.
Au pharmacien : En échangeant cette offre, le pharmacien certifie que QNASL est délivré à un patient admissible à cette offre conformément aux présentes conditions générales et que la pharmacie n’a pas soumis et ne soumettra pas de demande de remboursement dans le cadre d’un programme fédéral, étatique ou autre programme gouvernemental pour cette ordonnance. Pour toute question concernant le traitement en ligne de Change Healthcare, veuillez appeler le service d’assistance au 1-800-422-5604. Pour les patients assurés commercialement : Veuillez soumettre cette demande de remboursement au tiers payeur principal d’abord, puis soumettez le solde dû à Change Healthcare en tant que payeur secondaire COB (coordination des prestations) avec la responsabilité du patient et un autre code de couverture valide (par exemple 8). Le remboursement sera effectué par Change Healthcare. Pour les assurés/non couverts : Les patients qui ont une assurance commerciale mais qui reçoivent une réponse « non couvert » parce que QNASL ne figure pas sur la liste des médicaments du patient ou est soumis à une autorisation préalable ou à une thérapie par étapes et que le patient ne répond pas aux critères, poursuivez le processus de traitement de la demande et exécutez la demande en tant que payeur secondaire COB avec le montant de la responsabilité du patient et un autre code de couverture valide (par exemple, 03). Pour les patients qui paient en espèces : Veuillez soumettre cette demande à Change Healthcare. Un autre code de couverture valide (p. ex. 01) est requis. Pour QNASL, la carte du patient aura une valeur de 98,10 $ par dispositif pour son ordonnance. Le remboursement sera reçu de Change Healthcare.