La rédaction médicale

« C’était un moment, cette attente sur le seuil, que j’allais finir par bien connaître. On entrait dans un limbe du temps, un labium de l’espace. Ce nom sur une nouvelle carte était comme le titre d’un roman que l’on venait d’acheter, la jaquette encore vierge, le livre neuf. Ou encore, c’était le titre d’une nouvelle apocalyptique tirée d’une anthologie de récits. Le premier paragraphe venait de vous saisir et vous ne pouviez plus le reposer. »

Abraham Verghese
My Own Country (1994)
(Lecture fortement recommandée)

Tout patient a une histoire intéressante à raconter. Les comptes rendus les plus réussis sont ceux qui racontent l’histoire plutôt que de rapporter une liste de faits.

• Soyez spécifique et descriptif avec votre langage.
• Suivez une chronologie logique
• Évitez d’utiliser des diagnostics non confirmés dans l’IPH
• Reportez les résultats de l’examen physique (et non les diagnostics qui appartiennent à l’évaluation
• Les abréviations sont autorisées tant qu’elles ne sont pas ambiguës et sont d’acceptation standard.

La préoccupation principale (C’est le « titre » de votre récit.)

Il existe différents styles, choisissez celui qui vous convient le mieux (ou celui que votre titulaire préfère.)

• Pour les puristes, il s’agit des propres mots du patient entre guillemets.
• Une modification courante de l’approche « puriste » fournit les données démographiques de base du patient, les propres mots du patient (éventuellement édités un peu) et la durée. (par exemple, 46 ans avec « une douleur lancinante dans le dos » depuis 2 jours)
• Pour le patient qui ne sait pas pourquoi il est là ou qui ne peut pas communiquer – CC est la raison de l’admission du médecin. (Par exemple : « M. Jones est référé pour une admission par son néphrologue pour le traitement du rejet aigu de la greffe de rein. »)
• Un autre format acceptable : M./Mme (nom du patient) est un(e) (âge)- ans (sexe, profession), qui est admis(e) à l’hôpital pour la ___e fois avec une préoccupation principale de  » (symptôme, pas un signe ou un diagnostic)  » d’une durée de ___.

Ne pas énumérer les HPM d’un patient avant de donner la plainte principale

• Ne permet pas au lecteur de  » choisir un programme  » dans lequel organiser ses pensées.
• Si certaines HPM sont pertinentes pour l’IPH, elles peuvent être introduites dans le récit lorsqu’elles sont pertinentes plutôt que d’emblée.

MAUVAIS EXEMPLE :  » M. Jones est un homme de 53 ans ayant des antécédents de BPCO, d’HTN, de DM, d’arthrite, de tabagisme, de RGO, d’hyperlipidémie et de pneumonie qui est admis avec une plainte principale d' » aggravation de la douleur à la jambe  » depuis 4 jours. »

Commenter la source de l’information et sa fiabilité (dans le CC ou l’IPH ), si elle n’est pas évidente.

Ne pas couvrir un entretien paresseux en qualifiant le patient de « mauvais historien ». L’étiquette « mauvais historien » est un drapeau rouge pour un mauvais intervieweur. Si le patient est vraiment un mauvais historien, vous devez fournir une brève explication de la raison (par exemple, une histoire limitée par la faible capacité d’attention du patient).

L’histoire de la maladie actuelle (C’est l’histoire.)

L’IPH doit être une histoire chronologique de la préoccupation principale.

• Organisé en fonction de la date d’admission (4 jours PTA…) ou de la première apparition des symptômes pertinents (En 1996…).
• Ne commence JAMAIS par une liste de PMH
• Soyez précis lorsque vous décrivez les symptômes,
• Utilisez les propres mots du patient lorsque cela est possible et quantifiez lorsque cela est possible. (‘M. J pouvait marcher un kilomètre il y a un mois sans avoir de SOB, mais au cours du dernier mois, sa DOE a progressivement progressé au point qu’il ne peut pas marcher 50 pieds sans s’arrêter pour reprendre son souffle.’)
• Les informations obtenues à partir d’un examen du dossier, de dossiers extérieurs ou d’un médecin référent doivent correspondre à l’IPH.
• Il est acceptable de faire référence à des diagnostics confirmés posés par d’autres médecins dans votre IPH.
• Les informations pertinentes pour le CC obtenues à partir d’un examen du dossier, de dossiers extérieurs ou d’un médecin référent ont leur place dans l’IPH.
• Il est acceptable de faire référence à des diagnostics posés par d’autres médecins dans votre IPH. Cependant, réservez votre impression diagnostique à la partie  » évaluation  » de l’écrit. (Ce n’est pas parce qu’un  » médecin  » a posé un diagnostic qu’il faut en déduire qu’il est correct. Gardez l’esprit ouvert.)

BON EXEMPLE : ‘M. J pouvait marcher un kilomètre il y a un mois sans devenir dyspnéique, mais au cours du dernier mois, sa DOE a progressivement progressé au point qu’il ne peut pas marcher 50 pieds sans s’arrêter pour reprendre son souffle.’

Pertinents positifs et négatifs (c’est-à-dire. symptômes pertinents pour votre diagnostic différentiel)

• Peut être inclus dans un paragraphe distinct après la description et l’élaboration des symptômes.
• La plupart des positifs pertinents s’intègrent facilement dans un récit bien organisé et n’ont pas besoin d’être énumérés séparément.
• Les négatifs pertinents sont des facteurs qui, s’ils étaient présents, auraient suggéré un diagnostic différent.
• Les symptômes inclus dans l’IPH n’ont pas besoin d’être énumérés à nouveau dans le ROS

L’IPH ne comprend pas de section intitulée  » parcours à l’urgence « 

• Si le patient signale que quelque chose essayé à l’urgence a affecté ses symptômes, alors c’est un historique inclus dans l’IPH.
• Si une découverte inattendue aux urgences est la raison de l’admission, alors vous pouvez le mentionner dans l’IPH.
• Les données de laboratoire, d’imagerie et autres données objectives appartiennent à cette section du compte rendu.

Enfin, vous devez demander comment ce problème actuel affecte la vie du patient et toute préoccupation spécifique que le patient peut avoir (c’est-à-dire qu’un patient souffrant de douleurs thoraciques peut avoir eu récemment un ami qui est mort d’une crise cardiaque) et le noter si c’est pertinent.

Les antécédents médicaux (PMH)*

• Maladies et maladies passées, pas les symptômes.
• Typiquement documenté comme une liste numérotée.
• Inclure les principales maladies (conditions suivies par un médecin), les hx OB/GYN (LMP, grossesses, expériences d’accouchement), les hospitalisations et les opérations.
• Certaines conditions médicales devraient avoir des détails supplémentaires fournis. (Par exemple, pour les patients atteints de CHF, il est très utile de savoir quand cela a eu son dernier ECHO et ce qu’il a montré.)

Médicaments

• Traditionnellement listé après le PMH car le plus facile est de voir comment les diagnostics et les médicaments sont liés (les patients oublient souvent les diagnostics jusqu’à ce que vous demandiez la raison d’un médicament)
• Lister les dosages (si inconnu, notez-le)
• Incluez les médicaments en vente libre et les suppléments
• Les listes de médicaments importées électroniquement doivent TOUJOURS être éditées en supprimant toutes les fournitures et autres non-médicaments

Allergies

• Décrire brièvement la réaction. (La nausée n’est pas une allergie ; il s’agit d’une  » intolérance  » ou d’une  » réaction indésirable  » et elle doit être mentionnée comme telle.)

Histoire de santé préventive*

• En général, elle ne fait pas partie de la note du patient hospitalisé.
• La plupart des questions de santé préventive qui sont pertinentes seraient incluses dans l’IPH (par ex.par exemple, chez un patient présentant une perte de poids, vous voudriez certainement inclure son historique de dépistage du cancer… mais dans l’IPH).
• Les vaccinations sont le seul domaine qui devrait toujours être abordé, en particulier les vaccins contre le pneumocoque et la grippe chez les personnes âgées et immunodéprimées. (Les pneumonies & la grippe sont toujours l’une des 10 principales causes de décès dans notre pays !)

Les antécédents familiaux (FHx)*

• Les parents du premier degré sont le minimum.
• Il faut régulièrement poser des questions sur les conditions communes ayant une composante génétique (par ex.par exemple, la coronaropathie, l’HTN, le cancer du sein, le cancer du côlon, le diabète, le cancer de la prostate, l’hypercholestérolémie, la dépression, l’alcoolisme).

L’histoire sociale (SHx)*

Une histoire sociale réfléchie démontre la curiosité et l’humanisme présents chez les « maîtres cliniciens ».

Les plus pertinents pour les patients hospitalisés :

• État matrimonial/de parenté
• Situation de vie – ont-ils un logement stable, qui vit à la maison (y compris les animaux domestiques), et se sentent-ils en sécurité ?
• Soutien social – qui pourrait les aider avec les AVQ, les AVCI si nécessaire, ont-ils besoin d’aide pour le transport ?
• Niveau d’éducation, langue maternelle anglaise
• Occupation(s)
• Habitudes (tabac, alcool, drogues- inclure les quantités)
• Diète- y compris l’insécurité alimentaire
• Activité- y compris les limitations de mobilité et le risque de chute

Nous encourageons fortement à apprendre les activités quotidiennes, les passe-temps et les intérêts de votre patient. (Si vous le faites régulièrement, cette information vous donnera un jour un aperçu clé du diagnostic d’un patient. De plus, cela montre que vous vous souciez de lui et engendrera la confiance.)

*Documentation efficace dans le DME : éviter le  » gonflement des notes « 

Le DME comporte des sections distinctes pour toutes les données historiques, sauf l’IPH et le ROS. Pour les patients dont ces sections sont déjà remplies de données, il est efficace de mettre à jour (et de corriger) ces données plutôt que de tout répéter dans la note. Dans votre note, vous pouvez inclure uniquement ce qui est pertinent pour l’admission actuelle (ou la visite dans un cadre ambulatoire). (Certains professeurs n’aimeront pas cela, mais l’avantage est que vous ne collez pas beaucoup de détails superflus (créant un « ballonnement de la note ») comme l’amygdalectomie à l’âge de 3 ans et la mère souffrant d’arthrose, et même le maintien préventif de la santé qui est important en général mais rarement pendant une hospitalisation aiguë.)

Par exemple, vous pourriez écrire ce qui suit,

« Nous avons examiné et mis à jour les antécédents complets, familiaux et sociaux dans le DME et les détails peuvent y être consultés.

Les antécédents sont notables pour 1. HTN 2. diabète mal contrôlé 3. maladie rénale chronique avec dernier DFG 44 5/2011.

Histoire familiale- voir DME

Histoire sociale- il vit toujours seul avec peu de soutien et continue de fumer »

Cela demande un niveau de compétence beaucoup plus élevé que de simplement tout déverser dans la note. Êtes-vous prêt à relever le défi ?

La revue des symptômes/systèmes (ROS)

• Organisée par système d’organes, mais c’est vraiment un catalogue de symptômes.
• Vous n’avez pas besoin d’énumérer tous les négatifs (tous les négatifs pertinents seraient déjà dans l’IPH).
• Listez tous les positifs (qui ne sont pas déjà couverts dans l’IPH).
• Les résultats positifs potentiellement graves nécessitent une élaboration. (Par exemple, si un patient qui tousse pendant le SDO mentionne des selles noires et goudronneuses, vous ne devez pas vous contenter d’énumérer  » selles noires et goudronneuses « . Vous devez élaborer sur ce point (effectuer un mini-IPH).
• Ne répétez pas ici les informations que vous avez déjà incluses dans l’IPH ou l’HPH car elles sont redondantes.

L’examen physique (EP)

Signes vitaux À part la température, vous devez confirmer vous-même les signes vitaux. (Ils sont vitaux.) Les orthostatiques ou autres manœuvres spéciales comme le pulsus paradoxus sont inclus dans les vitaux. Ne mentionnez JAMAIS « obtenir des orthostatiques » dans votre plan car vous devez le faire vous-même dans le cadre de l’examen.

Description générale du patient. Essayez de fournir une description qui permettrait à votre titulaire d’aller de pièce en pièce et d’identifier votre patient. Incluez les observations pertinentes liées à la plainte présentée par le patient, le cas échéant. (Par exemple, le patient se présente avec un essoufflement – est-il  » allongé à plat avec une respiration peu laborieuse  » ou  » assis en avant dans le lit en respirant rapidement à travers des lèvres pincées et bleues en utilisant des muscles accessoires « .)

Le reste de l’examen physique suit le schéma de l’inspection, de la palpation, de la percussion et de l’auscultation selon le cas. L’examen physique est traditionnellement présenté dans l’ordre de la tête aux pieds, le neuro venant en dernier. (Se référer à Bates.)

Trois erreurs courantes :

1. Description inadéquate des résultats, ou pire, écrire  » normal  » ( » WNL « = » nous n’avons jamais regardé « ), ou  » bénin  » sans même préciser à quelle partie spécifique de l’examen ils font référence. (Par exemple, « HEENT- normal ». Doit-on supposer que cela inclut un examen funduscopique ?) Occasionnellement, il est acceptable de décrire quelque chose comme normal si cela ne nécessite pas de description plus poussée.
2. Préparer le même examen pour chaque patient. L’examen physique doit être adapté à chaque patient. Si un patient a la jaunisse ou une cirrhose connue, vous devez rechercher spécifiquement les stigmates de la maladie hépatique chronique et noter leur présence ou leur absence. Mais pour un patient souffrant de syncope, vous n’avez pas besoin de faire cela ; vous devez plutôt effectuer un examen cardiaque et neurologique très complet. (Il est très embarrassant d’admettre un patient souffrant d’une douleur à la hanche et d’oublier d’examiner la hanche parce que cela ne fait pas partie de votre  » examen de routine « .)
3. Réaliser un examen incomplet (dépistage neurologique le plus souvent omis) Les patients âgés doivent faire l’objet d’un examen de l’état mental. (Le délire est très fréquent chez les personnes âgées hospitalisées.) Le MMSE (Mini-Mental Status Exam) et/ou la MCA (méthode d’évaluation de la confusion) sont des dépistages validés.

« Différé » signifie que vous prévoyez de l’effectuer plus tard ou que quelqu’un d’autre l’effectuera.

Si un patient refuse une partie de l’examen, il suffit d’écrire  » patient refusé « .

Si un autre médecin a déjà effectué une partie sensible de l’examen, comme un examen rectal ou pelvien, et qu’il n’y a pas de raison médicale de le répéter vous-même, vous devez documenter les résultats de ce médecin en les lui attribuant (ex.par exemple, rectal avec un tonus sphinctérien normal et des selles brunes et hémocultes négatives selon l’examen du Dr Jones aux urgences).

Données de laboratoire

Listez toutes les données pertinentes** qui sont disponibles au moment où vous formulez votre diagnostic différentiel et votre évaluation (attendez les analyses sanguines de base et les radiographies qui reviennent rapidement).

Lisez vous-même le CXR et l’ECG

N’incluez pas les anciennes données de laboratoire dans cette section (par exemple, un ECHO datant de 3 ans. Si elles sont pertinentes pour le cc, mettez-les dans l’IPH et sinon, mettez-les dans le PMH.)

**À l’ère du DME où les données sont accessibles en un clic, vous pouvez présenter un argument convaincant pour ne pas coller dans votre note chaque miette de données de laboratoire, mais plutôt mettre en évidence ce qui est le plus important pour votre évaluation et votre plan. Cela nécessite un niveau plus élevé de raisonnement clinique et de fonds de connaissances, mais faites un essai.

L’évaluation

C’est l’endroit où vous vous engagez à poser un diagnostic, où vous donnez un aperçu de vos raisons et où vous discutez du différentiel pertinent. De nombreux médecins aiment donner un aperçu en quelques phrases afin que quelqu’un puisse voir rapidement leur évaluation, ce que l’on appelle une déclaration sommaire. Ce résumé est généralement composé des données démographiques du patient, suivies de la préoccupation principale, puis d’une sélection de résultats qui soutiennent votre diagnostic principal. Par exemple, « M. Jones est un homme de 45 ans, alcoolique, présentant des douleurs épigastriques et une élévation de la lipase la plus cohérente avec une pancréatite due à l’alcool. »

Vous ferez ensuite suivre cet énoncé sommaire d’un bref paragraphe traitant de tous les résultats qui pourraient vous éloigner de votre diagnostic principal et des autres diagnostics que vous envisagez et pourquoi (le diagnostic différentiel). Plus vous êtes certain de votre diagnostic principal, plus cette discussion sera courte. Inversement, il arrive souvent que vous ne soyez pas certain du diagnostic principal. Vous devez toujours vous engager sur ce que vous pensez être le plus probable et pourquoi, mais vous le ferez suivre d’une discussion plus détaillée de votre diagnostic différentiel. Vous devez discuter de votre différentiel par ordre décroissant de vraisemblance. Il y a toujours une part d’incertitude en médecine.

Une bonne règle de base est que vous devez fournir des commentaires spécifiques sur tout ce qui figure dans votre différentiel et que vous prévoyez d’évaluer ou d’aborder d’une manière ou d’une autre. Il vous suffit d’ajouter un commentaire indiquant que  » W, X, Y et Z sont peu probables mais doivent être envisagés si le bilan initial est négatif « . N’incluez pas dans votre différentiel des éléments dont vous savez que le patient n’en est pas atteint (par exemple, un infarctus splénique chez un patient présentant une douleur au niveau du QLU et des antécédents lointains de splénectomie). Il est très important de faire l’exercice de générer un diagnostic différentiel aussi large que possible pour chaque patient. Cependant, il n’est pas nécessaire de l’inclure dans une liste séparée. Il devrait couler dans le cadre de votre évaluation comme décrit ci-dessus et souvent, seuls 2 ou 3 diagnostics sont sérieusement envisagés et méritent d’être discutés dans la rédaction.

Intégrer des problèmes connexes sous un diagnostic unificateur démontre un niveau de compréhension plus élevé et crée des notes plus succinctes et lisibles. Ainsi, au lieu de discuter séparément de la toux, de l’essoufflement, de la leucocytose et de l’infiltrat sur le CXR, si vous pensez que votre patient a une pneumonie, abordez-les tous ensemble sous ce diagnostic principal.

Pour les patients présentant plusieurs problèmes actifs, vous devez aborder chaque problème. Cependant, beaucoup de ces problèmes peuvent être liés à des diagnostics antérieurs et, par conséquent, ne nécessitent pas un diagnostic différentiel et vos processus de pensée détaillés. Ils doivent être listés comme des diagnostics (et non des symptômes) avec un bref commentaire sur l’acuité. (Par exemple, HTN – bien contrôlée, diabète de type 2 mal contrôlé, hypercholestérolémie – non traitée). « Cartes » n’est ni un diagnostic, ni un problème. N’ORGANISEZ PAS VOS NOTES PAR SYSTÈMES, PEU IMPORTE CE QUE VOUS VOYEZ LES AUTRES FAIRE. En général, l’organisation par systèmes plutôt que par problèmes et diagnostics conduit à une réflexion bâclée car vous perdez de vue le symptôme ou le problème que vous traitez et souvent vous ne hiérarchisez pas correctement les problèmes.

Le plan

Le plan est généralement une liste numérotée de tous les tests et traitements que vous ordonnez. Si vous avez fait un bon travail en transmettant vos pensées dans l’évaluation, le plan n’a pas besoin de discussion supplémentaire car il devrait être évident pourquoi vous avez ordonné ce que vous avez fait. La plupart des patients en médecine interne ont plusieurs problèmes actifs avec leurs propres plans. Vous pouvez numéroter toutes les évaluations et faire suivre chaque diagnostic par son propre plan ou garder tous les plans séparés.

Évaluation/Plan

La plupart des médecins regroupent la discussion de l’évaluation et du plan, en particulier lorsque les patients ont plusieurs problèmes et diagnostics. Il n’y a rien de mal à cette pratique. Cependant, à ce stade de votre formation, la plupart des étudiants en médecine ont tendance à être assez redondants en faisant cela, ce qui entraîne un travail supplémentaire pour vous et des notes inutilement longues. Essayez de garder le(s) plan(s) séparé(s) et numéroté(s) pour l’instant.

La liste des problèmes

C’est une liste de tous les problèmes de santé actifs d’un patient et c’est une section distincte de la plupart des dossiers médicaux électroniques, qui ne fait pas partie de la rédaction.

• Elle doit être complète, hiérarchisée (si possible) et spécifique sans être trop redondante.
• La liste des problèmes n’est pas non plus statique. Si un problème se résout, il doit être supprimé.
• Une fois qu’un diagnostic est posé, le problème doit être mis à jour pour le refléter. Par exemple, à l’admission, un patient peut être hyponatrémique et cela est listé comme un problème. Le lendemain, le bilan peut révéler un SIADH, donc la liste de problèmes sera mise à jour pour dire SIADH. Plus tard, vous pouvez découvrir que le SIADH est causé par un cancer du poumon, alors vous l’ajouterez.