Q : Les IVIG peuvent-elles être utilisées pour le traitement des poussées aiguës de SEP ?

A : Il n’existe pas d’essais randomisés contrôlés en aveugle évaluant l’utilisation des IVIG par rapport au placebo ou aux stéroïdes pour le traitement des poussées aiguës de SEP. Dans une étude ouverte comparant les IgIV à la méthylprednisolone intraveineuse (PMIV) pour le traitement des poussées aiguës, les deux agents ont réduit l’EDSS après la poussée et lors du suivi d’un an, sans différence statistiquement significative entre les deux traitements. Quelques études ont examiné le bénéfice supplémentaire de l’ajout de l’IVIG à l’IVMP pour les poussées aiguës, mais la combinaison n’était pas supérieure à l’IVMP seule.

En général, nous considérons l’IVIG comme une troisième ligne pour le traitement des poussées aiguës de SEP après l’IVMP et l’échange de plasma (PLEX). Nous n’envisagerons un traitement par IVIG dans le cadre d’une rechute aiguë que si le patient était intolérant ou ne répondait pas à la fois à l’IVMP et au PLEX.

Q : Les IgIV peuvent-elles être utilisées pour la prévention des poussées de SEP ?

A : Selon les directives de l’AAN publiées en 2002 et les directives de la Fédération européenne des sociétés de neurologie, les IgIV peuvent être utilisées comme alternative aux autres thérapies modificatrices de la maladie (DMT) uniquement si toutes les autres thérapies ne sont pas tolérées ou contre-indiquées par le patient. La réduction du taux de rechute et de la progression de l’IRM chez les patients traités par IgIV repose sur des preuves de faible niveau (classe C). Une revue Cochrane publiée en 2010 a trouvé des preuves en faveur de l’utilisation des immunoglobulines IV comme thérapie préventive des rechutes dans la SEP rémittente. Dans le groupe de patients atteints de la forme rémittente de la SEP, on a observé une réduction du taux de rechute (WMD -0,72 ; IC 95 % -0,78 à -0,66), une augmentation du délai avant la première rechute et une proportion plus élevée de cas restant sans rechute (OR 0,63) pendant le traitement par immunoglobulines intraveineuses. Il n’existe pas de données solides sur la progression de la maladie dans ce groupe. Dans le groupe des patients secondairement progressifs, le traitement n’a pas eu d’impact sur la progression soutenue de l’EDSS (OR 0,96 ; IC de 95 % : 0,68-1,37). Moins de patients en phase primaire progressive traités par immunoglobuline ont progressé que ceux du groupe placebo (p=0,016). Il existe des preuves contradictoires de la réduction du nombre de nouvelles lésions à l’IRM pondérée en T2 et des lésions rehaussées par le gadolinium à l’IRM pondérée en T1 et de la charge lésionnelle totale à l’IRM dans la SEP rémittente, mais aucune preuve dans la maladie progressive secondaire. Les IgIV peuvent présenter un avantage particulier chez les femmes enceintes ou allaitantes chez qui les autres DMT sont contre-indiqués.

Q : Quels sont la posologie et le mode d’administration habituels des IgIV ?

A : La dose habituelle d’IgIV pour le traitement des poussées aiguës est de 0,4 g/kg/jour pendant cinq jours, administrée en perfusion IV continue. Cela peut être administré à l’hôpital ou au centre de perfusion ambulatoire.

La dose habituelle pour la prévention des rechutes (traitement d’entretien) telle qu’utilisée par la plupart des études est de 0,2 à 0,4 g/ kg toutes les quatre semaines. Elle peut être administrée dans le centre de perfusion ambulatoire ou à domicile en utilisant les services de santé à domicile.

Q : Quels sont les effets secondaires, les risques et les contre-indications du traitement par IgIV ?

A : En général, la perfusion d’IgIV peut provoquer des maux de tête de type migraineux, des nausées et des vertiges. Des réactions à la perfusion, y compris des réactions allergiques graves, ont été rapportées, en particulier chez les patients présentant un déficit en IgA. Elle peut également favoriser la thrombose et entraîner des événements thromboemboliques veineux ou artériels. Les autres effets indésirables comprennent l’insuffisance rénale aiguë, la méningite aseptique, l’hémolyse, les lésions pulmonaires aiguës liées à la transfusion et la transmission d’infections transmises par le sang. Dans certains cas, les IgIV peuvent provoquer une méningite aseptique qui se manifestera par des céphalées sévères associées à une raideur de la nuque, une photophobie, l’absence de fièvre ou une fièvre légère et une accentuation de la douleur lors des mouvements de la tête. Les patients qui développent une méningite aseptique avec les IgIV peuvent présenter une augmentation du nombre de cellules et des protéines dans leur LCR, mais leur culture est généralement négative pour les micro-organismes infectieux. Les IgIV sont contre-indiquées chez les patients présentant une hypersensibilité connue aux IgIV.

Q : Le traitement par IgIV nécessite-t-il des tests préalables et/ou une prémédication ?

A : Oui, avant le traitement par IgIV, le taux d’IgA est vérifié pour s’assurer que le patient n’est pas déficient en IgA. Avant le traitement, les patients sont généralement prémédiqués avec de l’acétaminophène 650 à 1000 mg, de la diphénhydramine 50 mg.

Q : Y a-t-il d’autres indications pour les IgIV chez les patients atteints de SEP ?

A : Il existe quelques rapports anecdotiques de poussées aiguës de NMO traitées avec succès par les IgIV, après échec de l’administration de corticostéroïdes par voie intraveineuse. Les patients chez qui les corticostéroïdes ou les échanges plasmatiques sont contre-indiqués ou peu pratiques peuvent également être candidats aux IgIV.

Pour la prévention des rechutes de NMO, quelques petites séries de cas suggèrent des expériences favorables avec les IgIV pour la prévention des rechutes de NMO. Dans une étude portant sur 8 patients NMO traités par IVIG, le taux moyen de rechute a diminué de 1,0 dans l’année précédant l’IVIG à 0,006 pendant le suivi. En général, nous n’envisageons les IgIV pour la prévention des rechutes que si les autres agents de première ligne ne sont pas tolérés ou ne sont pas disponibles. Comme pour la SEP, l’IVIG peut être une option pour les femmes enceintes ou allaitantes.

Il y a eu quelques rapports sur l’utilisation des IgIV pour les patients atteints de LEMP qui développent un syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS) après l’arrêt du natalizumab. Nous utilisons généralement les stéroïdes en première intention pour le traitement de l’IRIS, mais nous envisagerions les IgIV en cas de contre-indication à l’utilisation des stéroïdes.

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