Aujourd’hui, nous sommes rejoints sur le site par le meilleur podologue Nick Knight. Il a aimablement accepté d’écrire un blog invité pour nous sur la blessure de la plaque plantaire qui peut être un défi à traiter. Nick a été le premier podologue à être présenté dans notre série RunningPhysio Recommends et il a écrit quelques articles intéressants pour nous dans le passé ! Consultez le site Web de Nick et assurez-vous de le suivre sur Twitter via @NKSportsPod.

Vers Nick…

Les blessures de la plaque plantaire sont facilement manquées et probablement sous-diagnostiquées ici au Royaume-Uni. Je pense que cela s’explique en partie par le fait que beaucoup de gens ne savent pas ce qu’est la plaque plantaire. On en revient au vieux dicton : si vous ne le cherchez pas, vous ne le trouverez jamais ! Très souvent, elle est regroupée avec le terme métatarsalgie, mais il ne s’agit pas d’un diagnostic, mais plutôt d’une description de la douleur de l’avant-pied. Qu’est-ce que la plaque plantaire ? La plaque plantaire est une structure fibrocartilagineuse profonde qui naît de la tête métatarsienne et s’attache à la phalange proximale à travers la capsule articulaire de l’avant-pied. Son rôle est d’aider à stabiliser les articulations métatarsophalangiennes (MTPJ), ainsi que quelques autres structures. La plaque plantaire sert également de site d’attache pour l’aponévrose plantaire. Ainsi, si vous chargez le pied, l’arche médiane s’allonge, l’aponévrose plantaire se tend, ce qui engage la plaque plantaire à flexion plantaire de la phalange proximale jusqu’à ce que l’orteil touche le sol. Il s’agit d’une simplification d’un processus complexe et est communément appelé le mécanisme du guindeau inversé1,2.

Fig 1 : Permission donnée par K Kirby3

Stainsby4 a décrit un moyen simple mais efficace dans le test du mécanisme du guindeau inverse appelé le  » footstool edge test  » (Fig 2) qui consiste à se tenir sur le bord d’un tabouret au niveau de la MTPJ et à laisser les doigts pendre au-dessus du bord. Dans le cas d’un guindeau inversé positif, les phalanges proximales entrent en flexion plantaire. Si les phalanges proximales sont dans la même position sur le  » test du bord du tabouret  » qu’en posture détendue, cela montre un mécanisme de guindeau inversé non fonctionnel, ce qui pourrait indiquer une rupture de la plaque plantaire9.

Figure 2 : A – mécanisme de guindeau inversé fonctionnant normalement B – mécanisme de guindeau inversé ne fonctionnant pas

Alors, qu’est-ce qui cause une lésion de la plaque plantaire et quelle est leur fréquence ?

La lésion de la plaque plantaire peut être l’une des causes les plus fréquentes de la douleur de la deuxième articulation MTPJ5. On pense que l’augmentation du nombre de déchirures et de ruptures de la plaque plantaire diagnostiquées est due aux progrès de l’imagerie6,7. Il existe de nombreux facteurs contributifs. Le premier est toute activité qui expose l’articulation MTPJ à une dorsiflexion répétitive et excessive (entraînant une augmentation de la FRG métatarsienne), pensez donc au saut et à la course et, en clinique, j’ai tendance à voir plus de ces blessures de la plaque plantaire chez les coureurs de l’avant-pied.

Il y a quelques causes biomécaniques qui vont augmenter la charge à travers la plaque plantaire, notamment l’hallux valgus (oignons), car la fonction à travers le 1er MTPJ est réduite, alors nous obtenons ce qu’on appelle une propulsion à bas régime et augmentons la charge à travers les MTPJ moins importants, typiquement le 2ème, le 1er, puis le 3ème et ainsi de suite. Le fait d’avoir également une longueur métatarsienne irrégulière, par exemple, si vous avez un 3e métatarsien long, peut exposer la plaque plantaire à une charge accrue, tout comme des facteurs externes tels que les talons hauts.

En gros, tout ce qui va entraîner une dorsiflexion excessive ou des forces de réaction au sol au niveau des MTPJ peut augmenter la charge de la plaque plantaire.

Comment se présente une blessure de la plaque plantaire ?…

• Le patient se plaindra d’une douleur sur les aspects dorsaux et plantaires de l’articulation MTPJ, généralement décrite comme une douleur ou une ecchymose.
• Une odeama légère peut être présente en même temps qu’un épisode de traumatisme, cependant, le traumatisme n’est pas essentiel car les blessures de la plaque plantaire sont typiquement une blessure chronique de surutilisation
• Les activités de port de poids augmentent la douleur – en particulier la danse, la course avant-pied, la marche pieds nus, etc
• Le repos / non port de poids réduit la douleur.
• Les talons hauts ou les chaussures souples augmentent la douleur
• Réduction de la force de plantarflexion – Le test de  » Digital Purchase « 
  • Un moyen rapide de le faire, mettez un morceau de papier sous l’apex de l’orteil affecté et demandez au patient d’essayer de vous empêcher de tirer le papier, dans une blessure de la plaque plantaire, vous remarquerez que le papier est tiré beaucoup plus facilement.

Douleur, œdème et Lachmans digital positif (tirage antérieur) / contrainte verticale.

• Un orteil flottant, en cas d’orteil en marteau à un stade avancé, ou un signe de Churchill peut être présent (figures 3 et 4)

Figure 3 : Panneau Churchill

Figure 4 : Signe de Churchill

Test de Lachmans digital / Test de stress vertical (Fig 5)

Même style de test pour évaluer les déchirures du LCA, permet d’évaluer l’intégrité de la plaque plantaire, c’est un test rapide, facile et simple à réaliser. Stabilisez la tête du métatarse avec une main, en utilisant l’autre main stabilisez la base de la phalange proximale, appliquez une force verticale, nous recherchons la douleur et toute translocation, il est important de se rappeler que cela est différent de la dorsiflexion du doigt.

Une étude a montré une sensibilité de 80.6% (test de stress vertical positif avec déchirure identifiée en peropératoire) et une spécificité de 99,8% (test de stress vertical négatif avec plaque plantaire intacte en peropératoire)8

Figure 5 : Un test de stress vertical de stade 0.

Il existe 2 systèmes de notation l’un par Thompson et Hamilton9 et l’autre par Yu et Judge10

Thompson et Hamilton9

• Stade 0, il n’y a pas de translocation dorsale présente de la phalange proximale.
• Stade 1 la base de la phalange, ne se disloquera pas, cependant, peut se subluxer
• Stade 2 la base de la phalange peut être disloquée.
• Stage 3 la base de la phalange est dans une position disloquée fixe

Yu et Judge10

• Stage 1 léger odème sur l’ATM plantaire avec un odème dorsal souvent présent également. Une sensibilité est présente à la palpation, cependant pas de malalignement anatomique.
• Stage 2 un odème modéré est présent avec une déviation notable.
• Stage 3 un odème présent autour de toute la MTPJ avec une déviation et une possible dislocation/subluxation, l’odème va se réduire cependant les déformations vont rester.

Je pense que la meilleure façon de décrire les 2 différentes méthodes de test, serait que le test de Thompson et Hamilton décrit le mieux l’intégrité de la plaque plantaire à un moment donné, tandis que le test de Yu et Judge décrit différents stades en fonction des résultats cliniques au moment de l’examen.

Le rôle de l’imagerie

Il y a encore un débat pour savoir si une IRM ou une échographie est la meilleure pour détecter les blessures de la plaque plantaire. Comme nous le savons, l’échographie est moins chère, cependant, elle est dépendante de l’utilisateur, alors que l’IRM est plus chère mais nous pouvons également obtenir une image globale des structures dans cette zone également. Une revue systématique récente a montré une sensibilité de 95% pour l’IRM et 93% pour l’échographie, tandis que la spécificité était de 54% pour l’IRM et 33% pour l’échographie11

La radiographie en appui (vue latérale ou oblique) montrera une subluxation dorsale de la phalange proximale sur la tête métatarsienne, une vue antéro-postérieure montrera également une déformation transversale. Une radiographie permettra également d’exclure d’autres pathologies osseuses.12

Il est intéressant de noter qu’une étude a examiné 160 plaques plantaires asymptomatiques et 160 plaques plantaires symptomatiques, ils ont trouvé que 35% du groupe asymptomatique avait une lésion de la plaque plantaire.13 Cela soulève alors la question de savoir si nous devons traiter les déchirures asymptomatiques ? Nous pouvons aborder de 2 façons, l’une qu’il est actuellement asymptomatique laisser tranquille et traiter le patient pas le scanner, ou deuxièmement, nous offrons des mesures conservatrices pour commencer, car nous savons que si la plaque plantaire se rompt ou devient dysfonctionnelle, des orteils flottants, et des déformations en marteau peuvent commencer à apparaître, ce qui peut devenir plus difficile à gérer plus tard.

Traitement

Le but des traitements, comme la plupart des pathologies musculo-squelettiques, est de gérer la charge. Essentiellement, nous voulons essayer de réduire les forces de réaction au sol sous la tête métatarsienne affectée et réduire le moment de plantarflexion du métatarsien et la dorsiflexion de la phalange.

Le traitement peut inclure

• Pas de marche pieds nus/modification de l’activité
• Conseils en matière de chaussures/chaussure Air cast – nous voulons examiner l’utilisation d’une chaussure à semelle rigide, ou la réduction de la hauteur du talon d’une chaussure, donc les chaussures comme les talons hauts et les chaussures flexibles de type minimaliste ont tendance à aggraver une blessure de la plaque plantaire, il en va de même pour les chaussures ouvertes et les tongs, car vous devez griffer vos orteils pour les maintenir, ce qui augmente à nouveau la force de réaction au sol sous le métatarse.
• Etirements / Renforcement – en pensant à la mécanique du pied, s’il y a un resserrement dans les muscles du mollet, à son tour, pourrait entraîner une charge précoce et accrue par l’avant-pied, et si vous êtes incapable d’obtenir une dorsiflexion adéquate en raison d’un resserrement du mollet, alors le pied peut se prononcer pour compenser cela, ce qui à son tour pourrait augmenter la charge par les MTPJ inférieurs. Il est également important de travailler sur le renforcement des muscles à l’intérieur du pied.
• Le strapping peut être très utile pour réduire la douleur, en utilisant une bande rigide d’oxyde de zinc et en tirant l’orteil dans une position de flexion plantaire pour aider à décharger une plaque plantaire (Fig 6).

Figure 6 : Strapping pour blessure de la plaque plantaire

Les orthèses, peuvent être un moyen utile pour aider à décharger la plaque plantaire affectée, en utilisant un dôme métatarsien juste proximal de la tête métatarsienne affectée, puis une extension sulci avec une découpe autour de la région MTPJ (Fig 7). La combinaison des orthèses, du taping et des conseils de chaussage peut être un moyen assez efficace de décharger la plaque plantaire affectée, tandis que le patient réduit ses activités sportives.

Figure 7 : Permission donnée par K Kirby3

Injection de stéroïdes – Un traitement échelonné d’injections de stéroïdes atteignant un maximum d’une fois tous les 1 à 3 mois et un maximum de 3 sur une période de 12 mois s’est avéré efficace et sûr, cependant il a été démontré que des injections intra-articulaires répétées entraînaient une luxation de l’ATM.12,14,15 il a également été suggéré que les injections dans un ligament ont entraîné la destruction des fibrocytes et la réduction de la résistance à la traction jusqu’à 1 an16, ce qui à son tour peut entraîner des dommages supplémentaires une rupture possible.

Une étude de cas récente montrant un patient avec une déchirure de la plaque plantaire a été pris en charge en utilisant des mesures conservatrices, consistant en un taping, une modification de l’activité et l’utilisation d’une botte Darco sur une période de 6 mois, et progressant vers une chaussure raide et des orthèses (cependant les orthèses n’ont pas été décrites) et a arrêté le taping. Au bout d’un an, le patient n’avait pas de douleur, pas de déformation des orteils et, à l’IRM, la plaque plantaire a guéri.

Alors, quel est mon plan de traitement ?

• Pas de marche pieds nus pendant 6 semaines (minimum)
• Porter des chaussures à semelle rigide
• Strapping du changement de doigt toutes les 72 heures
• Modification des activités
• Orthèses telles que décrites ci-dessus, plus toute autre modification nécessaire
• Etirements et travail de force – Distal et proximal

Revoir régulièrement et, si les mesures conservatrices échouent, alors il faut référer à mes collègues chirurgiens. Espérons que la prochaine fois que vous verrez un orteil en marteau, vous réaliserez que c’est un processus assez complexe ! La récente étude de cas publiée, fournit une belle base de plus de recherche à mener, en regardant si nous pouvons empêcher les plaques plantaires de se rompre et permettre de guérir, à son tour réduire la probabilité de déformations des petits orteils.

1. Hicks JH. Le pied comme support. Acta Anat. 1955 ; 25 : 34-35
2. Hicks JH. La mécanique du pied. II. L’aponévrose plantaire et la voûte plantaire. J Anat. 1954 ; 88 : 25-30
3. Kirby KA : Foot and Lower Extremity Biomechanics III : Precision Intricast Newsletters, 2002-2008. Precision Intricast, Inc, Payson, AZ, 2009, pp. 107-108
4. G. D. Stainsby Anatomie pathologique et effet dynamique de la plaque plantaire déplacée et importance de l’intégrité de la barre de liaison plaque plantaire-ligament métatarsien transverse profond. Ann R Coll Surg Engl. 1997 ; 79(1) : 58-68.
5. Yao L, Do HM, Cracchiolo A et Farahani K. Plaque plantaire du pied : constatations sur l’arthrographie conventionnelle et l’imagerie par résonance magnétique. AJR Am J Roentgenol. 1994;163(3):641-644.
6. Ashman CJ, Klecker RJ et Yu JS. Douleur de l’avant-pied impliquant la région métatarsienne : diagnostic différentiel avec l’imagerie par RM. Radiographics. 2001 ; 21 (6):1425-1440
7. Coughlin MJ. Second metatarsophalangeal joint instability in the athlete. Foot Ankle. 1993 ;14(6):309-19
8. Klein E E, Weil L, Weil L S, Coughlin M J et Knight J. Examen clinique de l’anomalie de la plaque plantaire : A Diagnostic Perspective Foot Ankle Int 1071100712471825, première publication le 14 janvier 2013 doi:10.1177/1071100712471825
9. Tompson FM et Hamilton WG. Problèmes de la deuxième articulation métatarsophalangienne. Orthopédie. 1987;10(1):83-9.
10. Yu, GV et Judge, MA. Syndrome de prédislocation de la petite articulation métatarsophalangienne, une entité clinique distincte. Dans Reconstructive Surgery of the Foot and Leg – Update ’95. ed by CA Camasta, NS Vikcers ans SR Carter, p109 Podiatry Publishing Company : Tucker, GA, Chapitre 20, 1995
11. Duan X et al, Role of magnetic resonance imaging versus ultrasound for detection of plantar plate tear. J Orthop Surg Res. 2017 Jan 21;12(1):14. doi : 10.1186/s13018-016-0507-6.
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