Contexte

La goutte est un trouble fréquent, qui touche environ 1% de la population. Elle est causée par un excès d’acide urique, qui existe sous forme d’urate ionisé dans le sang. L’urate plasmatique saturé (taux sanguin supérieur à 0,42 mmol/L) peut lentement former des cristaux d’urate monosodique (MSU) qui se déposent dans les articulations, les reins et les tissus mous, ce qui finit par provoquer respectivement de l’arthrite, des lésions rénales et des grosseurs sous la peau.

Chez les individus en bonne santé, l’acide urique / l’urate se forme après la consommation de certains aliments riches en protéines. Habituellement, la majeure partie de l’acide urique est ensuite excrétée par les reins dans l’urine. Un excès d’urate dans le sang peut résulter de :

• Un régime alimentaire riche en protéines d’origine animale, notamment la viande et les fruits de mer.
• Une consommation modérée à élevée d’alcool, notamment de bière.
• Une consommation élevée de fructose, un sucre présent dans les boissons gazeuses sucrées et les jus de fruits (pommes et oranges).
• Un excès de poids – la goutte est associée au syndrome métabolique.
• Certains médicaments, notamment les diurétiques, l’aspirine à faible dose et la ciclosporine.
• Les maladies rénales peuvent réduire l’excrétion urinaire de l’acide urique.
• Une surproduction d’acide urique peut se produire dans les troubles qui entraînent un renouvellement cellulaire élevé, comme certains troubles myéloprolifératifs (nombre excessif de cellules produites par la moelle osseuse) et certains types d’anémie (anémie hémolytique et anémie pernicieuse).

Les autres facteurs de risque de la goutte comprennent :

• Avoir des antécédents familiaux de goutte.
• L’âge – en général, les taux d’acide urique sont élevés pendant 20 ans avant que la goutte ne se développe. Chez les hommes, le taux d’acide urique augmente à la puberté, de sorte que la goutte est souvent diagnostiquée entre la 4e et la 6e décennie de leur vie. Les œstrogènes protègent les jeunes femmes de la goutte ; les taux d’acide urique augmentent à la ménopause et la goutte est souvent diagnostiquée dans leur 6e à 8e décennie de vie.

Caractéristiques cliniques de la goutte

Dans la plupart des cas, la première crise de goutte se présente avec une douleur et un gonflement extrêmes dans une seule articulation, souvent le gros orteil (podagre). La douleur commence brusquement et l’articulation est rouge, chaude et extrêmement sensible. Parfois, la première crise de goutte touche plusieurs articulations simultanément. Les patients peuvent avoir de la fièvre, en particulier si de nombreuses articulations sont touchées. Les crises de goutte non traitées durent généralement de 7 à 10 jours, après quoi le patient peut ne présenter aucun symptôme jusqu’à la prochaine crise.

Goutte aiguë

Au début, les crises de goutte peuvent être espacées de plusieurs mois ou années. Une crise de goutte peut être provoquée par :

• Une augmentation soudaine du taux d’urate sanguin, par exemple après un épisode de beuverie, la consommation d’une grande quantité d’aliments riches en protéines, une déshydratation, un traumatisme ou le début d’un médicament qui augmente l’acide urique.
• Une diminution soudaine du taux d’urate sanguin, par exemple. après avoir commencé un médicament qui abaisse l’acide urique.

Si la goutte n’est pas traitée, les complications suivantes peuvent survenir :

• Les crises deviennent plus fréquentes, durent plus longtemps et touchent davantage d’articulations.
• Des collections de cristaux de MSU, appelées tophi, se développent dans les tissus mous et apparaissent comme des bosses fermes sous la peau. Les tophi se développent généralement environ 10 ans après la première crise de goutte chez les patients non traités et se trouvent généralement autour des coudes, des mains et des pieds. Les tophi contiennent une substance pâteuse blanche et, en grossissant, ils se dirigent vers la surface de la peau pour se drainer. De petits sinus (tunnels) peuvent se développer et sécréter une substance blanche et pâteuse. Alternativement, une grande ampoule peut se former, qui se rompt en laissant un ulcère s’écoulant en continu.
• Les tophi se développent dans et autour des articulations, entraînant une destruction articulaire et des douleurs et raideurs articulaires chroniques (à long terme, continues).
• La panniculite (inflammation de la graisse sous la peau) est une complication rare de la goutte. Elle se présente sous la forme de lésions nodulaires (bosselées) des jambes qui s’ulcèrent et drainent un liquide contenant des cristaux de MSU.
• Les cristaux de MSU peuvent se déposer dans les reins en produisant une inflammation et des cicatrices (appelée néphropathie chronique à urate). Les calculs rénaux sont également fréquents chez les patients atteints de goutte.

Tophi goutteux

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Comment le diagnostic de la goutte est-il posé ?

• La goutte est diagnostiquée lors de la crise initiale en utilisant une aiguille et une seringue pour extraire un petit échantillon de liquide autour de l’espace articulaire affecté. Les cristaux de MSU peuvent être identifiés au microscope. Ce test est également important pour exclure d’autres causes d’inflammation de l’articulation, comme une infection.
• Si un échantillon de biopsie est prélevé, il doit être placé dans de l’alcool, car le formol dissout les cristaux d’urate.
• Les radiographies de l’articulation peuvent montrer des résultats compatibles avec la goutte, mais ces résultats ne sont pas diagnostiques en soi. De plus, au début de la maladie, les radiographies peuvent être normales ou ne montrer qu’un gonflement des tissus mous.
• Le taux d’urate peut être élevé dans le sang, mais cette constatation n’est pas diagnostique en soi. Dans certains cas, le taux peut même être inférieur à la saturation en urate.

Quel est le traitement de la goutte ?

Le traitement de la goutte se divise en 3 phases : traitement de la crise aiguë, traitement hypocalorique et prévention des poussées aiguës.

Traitement d’une crise aiguë de goutte

Les options de traitement pour soulager la douleur d’une crise aiguë de goutte comprennent :

• Les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) – Ce sont généralement les médicaments de choix pour la plupart des patients qui n’ont pas de problèmes de santé sous-jacents. L’aspirine est à éviter car elle peut modifier le taux d’urate et aggraver la crise.
• Corticoïdes – Si une seule articulation est concernée, les corticoïdes peuvent être injectés directement dans l’espace articulaire. Sinon, la prednisone par voie orale 20-40mg par jour est prescrite pendant 10-14 jours.
• Colchicine – Jusqu’à récemment, la colchicine était le traitement de choix pour la goutte aiguë. Cependant, en raison de récents problèmes de sécurité, la colchicine n’est désormais recommandée que si les AINS ou les corticostéroïdes sont inappropriés. Le traitement par colchicine à haute dose n’est plus recommandé en raison de sa toxicité.

Les médicaments ci-dessus ne préviennent pas les lésions articulaires, les tophi ou les maladies rénales.

Médicaments pour réduire l’acide urique

La prise en charge à long terme de la goutte se concentre sur la réduction des taux d’urate, en visant des taux inférieurs à 0,36 mmol/L, ou mieux encore, inférieurs à 0,30 mmol/L. Ces médicaments peuvent prévenir les crises d’arthrite goutteuse et empêcher les cristaux de MSU de se déposer dans les tissus. Les médicaments qui abaissent le taux d’urate ne doivent pas être commencés pendant une crise aiguë de goutte ; ils doivent plutôt être commencés quelques semaines après la résolution de la crise.

Allopurinol

L’allopurinol est un traitement efficace pour abaisser le taux d’acide urique, mais il présente un certain nombre d’effets secondaires et d’interactions avec d’autres médicaments.

Les effets secondaires dermatologiques de l’allopurinol vont d’une éruption morbilliforme légère (éruption ressemblant à la rougeole, qui disparaît à l’arrêt du traitement) au syndrome de Stevens-Johnson / nécrolyse épidermique toxique et au syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse. Le syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse est rare mais potentiellement très grave. Il survient généralement dans les 6 premières semaines de traitement, mais certains cas ont été rapportés jusqu’à 12 semaines après le début de l’allopurinol.

La dose d’allopurinol doit commencer par être faible, à savoir 100 mg par jour. La dose doit être augmentée toutes les 3-4 semaines, tout en surveillant le taux d’urate sanguin – en visant une baisse de moins de 0,04 mmol/L chaque mois et un niveau final inférieur à 0,36 mmol/L. Certains patients peuvent avoir besoin de doses de 600 à 900 mg par jour pour y parvenir. La dose doit être plus faible chez ceux qui souffrent d’une maladie rénale.

Febuxostat

Le febuxostat (nom commercial Adenuric®) est un nouveau médicament contre la goutte qui peut être utilisé pour réduire les taux d’urate chez les patients ayant une mauvaise fonction rénale ou intolérants à l’allopurinol. Les essais cliniques de phase III ont montré que le febuxostat est plus efficace que l’allopurinol à la dose de 300 mg. Il est financé en Nouvelle-Zélande pour les patients résistants au traitement ou ceux qui ne conviennent pas à l’allopurinol, avec des critères d’autorité spéciale.

Probénécide

Le probénécide est un médicament alternatif abaissant l’acide urique avec moins d’effets secondaires significatifs que l’allopurinol.

Il est important de boire beaucoup de liquides pendant le traitement par probénécide, pour évacuer l’acide urique et empêcher la formation de cristaux dans les reins ou les voies urinaires.

La dose initiale de probénécide est généralement de 250 mg deux fois par jour, mais il peut être nécessaire de l’augmenter jusqu’à 1 g deux fois par jour.

Benzbromarone

La benzbromarone est un nouveau médicament contre la goutte qui peut être utilisé pour réduire les taux d’urate lorsque l’allopurinol et/ou le probénécide sont contre-indiqués, non tolérés ou inefficaces. La fonction hépatique doit être surveillée sous benzbromarone, car il est rapporté qu’il entraîne une toxicité hépatique.

Prévention des poussées aiguës

Les poussées aiguës de goutte peuvent être précipitées par la réduction soudaine de l’urate sanguin qui se produit lors de l’instauration des médicaments abaissant l’acide urique. C’est pourquoi il est important de prendre une faible dose (préventive) d’un AINS ou de colchicine pour réduire la probabilité d’apparition d’une poussée. Chez les patients qui ne peuvent prendre aucun de ces médicaments, un corticostéroïde oral peut être envisagé. Les patients qui n’ont que des crises de goutte occasionnelles peuvent n’avoir besoin de prendre ces médicaments que pendant 2 à 3 semaines. Alors que les patients présentant des tophi multiples peuvent avoir besoin de poursuivre le traitement pendant des mois.

Mesures générales dans la goutte

Bien que les modifications du mode de vie entraînent rarement une réduction adéquate de l’urate plasmatique sans médicament, les mesures suivantes sont recommandées.

• Perte de poids chez les patients obèses
• Réduction de la consommation d’alcool
• Évitement des boissons gazeuses sucrées au fructose
• Restriction de la consommation de foie, de rognons, de poisson, d’extraits de levure, de viande rouge
• Envisager une médication alternative si l’on prend un diurétique pour l’hypertension

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